Íleo paralítico agudo
El íleo es una condición patológica que se caracteriza por una disfunción en la motilidad intestinal, específicamente la pérdida de la peristalsis en el intestino, en ausencia de cualquier obstrucción mecánica. Esta disfunción se debe a un fallo neurogénico, lo que significa que la actividad de los nervios que coordinan los movimientos del intestino se ve alterada. Esta alteración en la motilidad intestinal no se debe a una obstrucción física de las vías digestivas, como ocurre en otras condiciones, sino que es el resultado de un mal funcionamiento en los mecanismos neuromusculares que permiten el paso de los alimentos y otros contenidos a través del tracto gastrointestinal.
El íleo es una condición frecuentemente observada en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que han experimentado diversos eventos clínicos, quirúrgicos o médicos que alteran la función normal del intestino. Existen tres factores principales que contribuyen a la aparición del íleo, y estos se pueden clasificar en procesos intraabdominales, enfermedades graves y el uso de ciertos medicamentos.
- Procesos intraabdominales: Uno de los factores más comunes que desencadenan el íleo es la presencia de una afección intraabdominal que afecta la función del sistema digestivo. Esto incluye procedimientos quirúrgicos recientes en el tracto gastrointestinal o en la cavidad abdominal, como la cirugía intestinal, la cirugía de la vesícula biliar, o procedimientos de reparación de hernias. También puede surgir en casos de irritación peritoneal debida a procesos como la peritonitis, pancreatitis, ruptura de un víscero o hemorragia interna. Estas condiciones alteran la integridad del peritoneo o causan una inflamación extensa que interfiere con la capacidad de los nervios del tracto gastrointestinal para coordinar los movimientos peristálticos.
- Enfermedades graves: El íleo también es una complicación común en pacientes que padecen enfermedades graves, especialmente aquellas que afectan el sistema respiratorio o los sistemas metabólicos. Infecciones graves como la neumonía o la sepsis pueden alterar la función neuromuscular del tracto gastrointestinal, al igual que fallos respiratorios que requieren intubación y ventilación mecánica. Además, trastornos metabólicos graves, como la uremia, la cetoacidosis diabética y las alteraciones electrolíticas (como hipokalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia), pueden interferir con la conducción nerviosa y la función muscular del intestino, desencadenando así un íleo.
- Uso de medicamentos: Ciertos fármacos tienen un efecto directo sobre la motilidad intestinal, y su uso puede inducir un íleo en los pacientes. Los opiáceos, ampliamente utilizados para el manejo del dolor, son conocidos por su efecto depresor sobre la motilidad intestinal, ya que actúan sobre los receptores opioides en el sistema nervioso y reducen la actividad peristáltica. Otros medicamentos que también pueden afectar la motilidad incluyen los anticolinérgicos, los antipsicóticos como las fenotiazinas, y algunos anestésicos y sedantes.
Tras una intervención quirúrgica, el intestino suele experimentar una alteración temporal en su motilidad. Sin embargo, la motilidad del intestino delgado suele recuperarse más rápidamente, a menudo en cuestión de horas. En cambio, la motilidad gástrica y colónica puede tardar más en normalizarse, con el estómago recuperándose en un periodo de 24 a 48 horas y el colon en 48 a 72 horas. Esta recuperación gradual refleja la complejidad de la regulación de la motilidad intestinal, la cual depende de la interacción entre factores neurológicos, musculares y metabólicos.
El íleo postoperatorio es un tipo específico de íleo que se desarrolla después de una cirugía abdominal. En estos casos, se ha demostrado que la cirugía mínimamente invasiva, como la cirugía laparoscópica, reduce la incidencia y la gravedad del íleo postquirúrgico. Otros enfoques terapéuticos incluyen el uso de analgesia controlada por el paciente o epidural, que permite un manejo del dolor más eficiente sin recurrir a opioides intravenosos, los cuales pueden empeorar la motilidad intestinal. Además, la movilización temprana del paciente, el masticar chicles y la iniciación precoz de una dieta líquida clara son intervenciones que favorecen la normalización de la motilidad intestinal y ayudan a prevenir o reducir la severidad del íleo postoperatorio.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que se encuentran conscientes y son capaces de comunicarse suelen reportar una sensación de malestar abdominal difuso, que es de carácter leve y continuo. Este malestar generalmente se acompaña de náuseas y vómitos, que son manifestaciones comunes en una variedad de trastornos que afectan la motilidad intestinal, como el íleo. El dolor abdominal es descrito como un malestar generalizado que no se localiza en un área específica, lo que sugiere que no hay una obstrucción o irritación focalizada, sino un trastorno difuso que involucra la función del tracto gastrointestinal de manera más generalizada.
En términos de signos físicos, se observa una distensión abdominal generalizada, que es el resultado de la acumulación de gases y contenidos en el intestino debido a la falta de peristalsis adecuada, es decir, la incapacidad del intestino para realizar los movimientos coordinados necesarios para el paso del contenido digestivo. Esta distensión puede variar en grado, pero es una característica distintiva en los pacientes con afecciones que afectan la motilidad intestinal, como el íleo. A pesar de la distensión abdominal, la sensibilidad o dolor a la palpación en el abdomen es mínima, lo que indica que no hay una irritación peritoneal significativa, una característica que ayudaría a diferenciar el íleo de condiciones como la peritonitis o la apendicitis, donde la inflamación de la cavidad peritoneal causa un dolor abdominal mucho más pronunciado y localizado.
En condiciones de íleo o trastornos similares, no se observan signos clásicos de irritación peritoneal, como la defensa muscular involuntaria o el dolor agudo a la palpación profunda del abdomen, salvo que la irritación del peritoneo sea secundaria a la enfermedad primaria subyacente, como podría ocurrir en casos donde el íleo es consecuencia de una peritonitis o de un proceso infeccioso grave en la cavidad abdominal. De no ser este el caso, la falta de signos de irritación peritoneal es un hallazgo clínico importante que permite diferenciar el íleo de otras patologías abdominales más graves, donde la inflamación peritoneal sería una preocupación mayor.
Un hallazgo característico en los pacientes con íleo o con trastornos que afectan la motilidad intestinal es la disminución o ausencia de los ruidos intestinales. Los ruidos intestinales son sonidos producidos por el movimiento de los gases y los líquidos a través del tracto gastrointestinal, y su ausencia o disminución en la auscultación es un indicativo de que la motilidad intestinal está gravemente reducida o incluso detenida. La disminución de los ruidos intestinales refleja la falta de actividad peristáltica, que es el mecanismo normal mediante el cual los intestinos empujan el contenido hacia adelante. Esta ausencia de ruidos intestinales es un signo clínico de que el sistema digestivo no está funcionando adecuadamente, lo que contribuye al malestar general del paciente.
Exámenes complementarios
Las anomalías de laboratorio observadas en los pacientes con alteraciones de la motilidad intestinal, como el íleo, generalmente son atribuibles a la condición subyacente que está afectando la función gastrointestinal. Es fundamental realizar un análisis de los electrolitos séricos, que incluye la medición de niveles de sodio, potasio, magnesio, fósforo y calcio. Estas pruebas permiten identificar posibles alteraciones en los electrolitos que podrían contribuir al trastorno de la motilidad intestinal o que podrían ser consecuencia del mismo. En muchas condiciones médicas graves, como las enfermedades metabólicas, la sepsis o los trastornos renales, se observan desequilibrios en los electrolitos que afectan tanto la función muscular como la neurológica, elementos esenciales para la coordinación de los movimientos peristálticos intestinales. Por ejemplo, niveles bajos de potasio (hipokalemia) o magnesio (hipomagnesemia) pueden interferir con la transmisión de señales nerviosas que regulan la contracción muscular del intestino, mientras que alteraciones en el calcio pueden afectar directamente la función muscular.
Es fundamental que los electrolitos sean evaluados de manera sistemática, ya que estos desequilibrios pueden no solo reflejar la gravedad del trastorno gastrointestinal, sino también influir directamente en la aparición o la exacerbación de la disfunción motora del tracto gastrointestinal. En pacientes con íleo o trastornos similares, una alteración en los niveles de estos electrolitos puede ser tanto una causa como una consecuencia del mal funcionamiento intestinal. Por ejemplo, un aumento en los niveles de calcio (hipercalcemia) puede reducir la excitabilidad del músculo liso intestinal, contribuyendo a la falta de motilidad, mientras que la hipokalemia o la hipomagnesemia pueden causar debilidad muscular generalizada, afectando también la motilidad intestinal.
En cuanto al diagnóstico por imágenes, la radiografía simple de abdomen se utiliza frecuentemente como una primera aproximación para evaluar la presencia de distensión abdominal y otros signos característicos de la alteración motora del intestino. En una radiografía simple del abdomen, se pueden observar la distensión de los lazos intestinales tanto del intestino delgado como del grueso, los cuales se llenan de gas debido a la falta de movimiento peristáltico normal que permite el paso de los contenidos intestinales. Este fenómeno provoca la acumulación de aire en los lazos intestinales, lo que se traduce en la aparición de la distensión observada en las imágenes. Además, es posible que se observen niveles de aire-líquido en ciertas áreas del intestino, lo que indica la presencia de un trastorno en el flujo normal de los contenidos intestinales, aunque sin una obstrucción mecánica clara.
Sin embargo, en algunos casos, puede resultar difícil diferenciar entre el íleo y una obstrucción parcial del intestino delgado, ya que ambas condiciones pueden mostrar signos similares en las imágenes radiográficas, como la distensión de los lazos intestinales y la presencia de niveles de aire-líquido. En este contexto, una tomografía computarizada (tomografía axial computarizada o TAC) del abdomen puede ser particularmente útil. La tomografía computarizada ofrece una visión más detallada de las estructuras abdominales y puede ayudar a identificar signos de obstrucción mecánica, como la presencia de una masa, adherencias, hernias o cualquier otra causa anatómica que esté bloqueando el paso del contenido intestinal. La tomografía computarizada es especialmente valiosa en pacientes postoperatorios, donde la distensión abdominal podría ser confundida con signos de obstrucción parcial debido a adherencias o cambios postquirúrgicos en los intestinos. En tales casos, la tomografía computarizada permite confirmar o descartar la presencia de una obstrucción intestinal mecánica, lo que es crucial para determinar el tratamiento adecuado.
Diagnóstico diferencial
El dolor relacionado con una obstrucción mecánica del intestino delgado suele caracterizarse por una naturaleza intermitente y cólica, es decir, se presenta en forma de espasmos o contracciones dolorosas que ocurren a intervalos. Este dolor cólico es consecuencia de la lucha del intestino por mover su contenido a través de una zona bloqueada, lo que genera un aumento en las contracciones musculares como intento de superar la obstrucción. Estas contracciones intensas y repetidas, que no logran avanzar el contenido intestinal debido a la obstrucción, producen una sensación de dolor que suele aliviarse momentáneamente entre los episodios de contracción. A medida que la obstrucción persiste, el dolor se vuelve más intenso y frecuente, a menudo asociado con una sensación de distensión abdominal debido a la acumulación de gases y líquidos en las zonas proximales al sitio de la obstrucción.
Uno de los síntomas más característicos en las primeras etapas de una obstrucción intestinal mecánica es el vómito profuso. Este fenómeno se debe a la acumulación de contenido intestinal que no puede avanzar a través del tracto digestivo. En respuesta a la obstrucción, el intestino trata de evacuar este contenido a través de un reflejo que provoca el vómito. En las obstrucciones altas, especialmente aquellas que afectan al intestino delgado, el vómito es típicamente más precoz y profuso, dado que el contenido gástrico y el contenido intestinal proximal a la obstrucción no pueden avanzar. A medida que la obstrucción se localiza más abajo, el vómito puede volverse más fecaloideo, es decir, adquiere una consistencia más parecida a los excrementos, lo cual es un indicativo de que el contenido vomitado proviene del intestino más distal.
Es importante destacar que, aunque el dolor y los vómitos son características distintivas de la obstrucción mecánica del intestino delgado, otras condiciones clínicas también pueden presentar manifestaciones similares de malestar abdominal, distensión y alteraciones en la motilidad intestinal, lo que puede generar confusión en el diagnóstico diferencial. Entre estas condiciones se encuentran la gastroenteritis aguda, la apendicitis aguda y la pancreatitis aguda, todas las cuales pueden inducir una alteración en la función normal del intestino y dar lugar a síntomas que se superponen con los del íleo o la obstrucción intestinal.
La gastroenteritis aguda es una inflamación del tracto gastrointestinal que comúnmente se debe a infecciones virales, bacterianas o parasitarias. Esta condición causa una irritación generalizada del intestino, que puede interrumpir su capacidad para realizar movimientos peristálticos adecuados. Aunque la gastroenteritis no implica una obstrucción mecánica real, puede generar síntomas como dolor abdominal, distensión y vómitos debido a la inflamación y el mal funcionamiento temporal de la motilidad intestinal. A diferencia de la obstrucción mecánica, el dolor en la gastroenteritis tiende a ser más difuso y está asociado con diarrea, aunque en ocasiones puede ocurrir constipación si la inflamación es extensa.
La apendicitis aguda, que es la inflamación del apéndice cecal, puede presentar síntomas que imitan los de una obstrucción intestinal, especialmente cuando la inflamación se extiende o cuando la perforación del apéndice genera una irritación difusa en la cavidad abdominal. En fases tempranas de la apendicitis, el dolor puede ser abdominal de naturaleza cólica y puede ir acompañado de distensión, aunque este dolor tiende a localizarse en la región inferior derecha del abdomen a medida que la enfermedad progresa. En casos avanzados, la apendicitis puede causar una peritonitis generalizada, que interfiere con la motilidad intestinal, provocando un íleo secundario a la irritación peritoneal.
Por otro lado, la pancreatitis aguda, que es la inflamación súbita del páncreas, también puede alterar la motilidad intestinal. La inflamación del páncreas y la liberación de enzimas digestivas pueden inducir una irritación local y sistémica que afecta la motilidad intestinal, dando lugar a síntomas como dolor abdominal, distensión y vómitos. Aunque la pancreatitis no implica una obstrucción mecánica, puede causar un íleo paralítico, es decir, una pérdida temporal de la motilidad intestinal debido a la inflamación y la alteración de los mecanismos nerviosos que controlan la contracción intestinal.
Es relevante mencionar que tanto la gastroenteritis aguda como la apendicitis aguda y la pancreatitis aguda pueden presentar características que se superponen con el íleo, como la distensión abdominal, las alteraciones en la motilidad y los vómitos. Sin embargo, estas condiciones se diferencian de la obstrucción mecánica del intestino delgado en su etiología subyacente y en algunos detalles clínicos específicos. El diagnóstico diferencial entre estas condiciones requiere una evaluación clínica exhaustiva, que incluya una historia médica detallada, una evaluación física precisa y, en muchos casos, la realización de pruebas de imagen que ayuden a identificar la causa exacta de los síntomas. Las radiografías, las tomografías computarizadas y las ecografías son herramientas esenciales en este proceso diagnóstico, ya que permiten visualizar la presencia de obstrucción mecánica, inflamación o signos de perforación, y ayudar a distinguir entre estas distintas entidades.
Tratamiento
El tratamiento del íleo adinámico debe centrarse principalmente en abordar la enfermedad médica o quirúrgica subyacente que ha precipitado la alteración en la motilidad intestinal. El íleo adinámico es una condición en la que el intestino pierde su capacidad de contraerse de manera coordinada debido a una disfunción en el sistema neuromuscular que controla la motilidad intestinal. A menudo, esta condición no se debe a una obstrucción mecánica, sino a una pérdida de la peristalsis debido a factores neurogénicos o metabólicos. Por lo tanto, para que el tratamiento sea efectivo, es crucial identificar y manejar la causa subyacente que desencadenó el íleo.
En muchos casos de íleo, la respuesta inicial al tratamiento consiste en restringir la ingesta oral, permitiendo que el intestino se recupere de la disfunción motora. La restricción de alimentos y líquidos permite la descompresión del tracto gastrointestinal, lo cual es importante para reducir la distensión abdominal y aliviar los síntomas. Esta estrategia es particularmente eficaz en casos leves o moderados de íleo, donde no hay una obstrucción anatómica o una complicación grave subyacente. A medida que la función intestinal comienza a restablecerse, generalmente se introduce de manera gradual la ingesta de líquidos claros, seguida de una progresiva liberalización de la dieta, comenzando con alimentos fáciles de digerir. Este enfoque paso a paso permite a los intestinos adaptarse y recuperar su motilidad sin causar un exceso de estrés o sobrecarga en el sistema gastrointestinal.
En casos más graves o cuando el íleo persiste durante un periodo prolongado, el tratamiento puede requerir intervenciones adicionales para manejar la distensión y restaurar el equilibrio de líquidos y electrolitos en el organismo. La succión nasogástrica es una técnica utilizada en estos casos para eliminar el contenido gástrico y aliviar la presión sobre el tracto gastrointestinal. Este procedimiento ayuda a descomprimir el estómago y el intestino delgado, reduciendo así la distensión abdominal y los síntomas asociados. Además, se requiere la administración parenteral de líquidos y electrolitos para corregir los desequilibrios que pueden haberse desarrollado debido a la pérdida de fluidos por los vómitos o la incapacidad del intestino para absorber adecuadamente los nutrientes y el agua. El manejo adecuado de los electrolitos, como el sodio, el potasio y el magnesio, es esencial para restaurar la función muscular y neurológica normal, permitiendo la recuperación de la motilidad intestinal.
En lo que respecta a los pacientes que desarrollan íleo como consecuencia del uso de opiáceos, el tratamiento también puede incluir el uso de fármacos que contrarresten los efectos inhibidores de la motilidad intestinal inducidos por estos medicamentos. Uno de los fármacos más utilizados para este fin es el alvimopan, un antagonista de los receptores mu-opioides periféricos. Los opiáceos, al actuar sobre los receptores mu-opioides en el sistema nervioso central, inhiben la motilidad intestinal, lo que puede llevar al desarrollo de un íleo. Sin embargo, el alvimopan tiene una acción específica sobre los receptores mu-opioides periféricos, es decir, actúa directamente en el tracto gastrointestinal sin tener un efecto significativo en el sistema nervioso central. Esto es crucial, ya que permite revertir la inhibición de la motilidad intestinal causada por los opiáceos sin los efectos secundarios típicos asociados con la administración de opiáceos, como la sedación o la depresión respiratoria.
El alvimopan se caracteriza por tener una absorción mínima en el sistema general, lo que significa que su acción está limitada a la región intestinal. Esto lo convierte en un tratamiento eficaz para restaurar la motilidad intestinal en pacientes que reciben opiáceos sin los riesgos adicionales asociados con otros medicamentos que afectan el sistema nervioso central. Al bloquear los receptores mu-opioides en el intestino, el alvimopan facilita la recuperación de la función intestinal, reduciendo la distensión y mejorando la capacidad del intestino para realizar movimientos peristálticos normales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Wells CI et al. Post-operative ileus: definitions, mechanisms and controversies. ANZ J Surg. 2022;92:62. [PMID: 34676664]
