Gastroparesia y Obstrucción Intestinal Crónica Pseudo-Obstructiva
La gastroparesia y la obstrucción intestinal crónica pseudo-obstructiva son trastornos crónicos que se caracterizan por la presencia de síntomas y signos intermitentes, fluctuantes y de intensidad variable que simulan una obstrucción gástrica o intestinal, pero en ausencia de lesiones mecánicas que expliquen los hallazgos. Ambas condiciones afectan el proceso normal de vaciado gástrico o el tránsito intestinal, aunque no se detectan obstrucciones físicas o anatómicas que puedan justificar estos síntomas. Estas afecciones se deben a una amplia y heterogénea variedad de causas subyacentes, que abarcan trastornos endocrinos, condiciones posquirúrgicas, enfermedades neurológicas, síndromes reumatológicos, infecciones, amiloidosis, síndromes paraneoplásicos, medicamentos y trastornos de la conducta alimentaria, entre otros.
Desde el punto de vista endocrino, diversas afecciones como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y la deficiencia de cortisol son factores causantes frecuentes. En la diabetes mellitus, los altos niveles de glucosa crónicos pueden dañar los nervios que controlan la motilidad gastrointestinal, lo que da lugar a una alteración en el vaciado gástrico y el tránsito intestinal. Por su parte, el hipotiroidismo, caracterizado por niveles insuficientes de hormonas tiroideas, puede disminuir la motilidad gastrointestinal, mientras que la deficiencia de cortisol también puede afectar la función motora del tracto digestivo.
Las condiciones postquirúrgicas constituyen otro grupo significativo de causas. Procedimientos quirúrgicos como la vagotomía (sección de los nervios vagos), la resección parcial del estómago, la fundoplicatura (procedimiento realizado para tratar el reflujo gastroesofágico), el bypass gástrico o la cirugía de Whipple (una intervención para tratar ciertos cánceres pancreáticos) pueden alterar la función normal del sistema gastrointestinal y dar lugar a síntomas de pseudo-obstrucción. Estos procedimientos modifican la anatomía y la motilidad del tracto digestivo, lo que puede llevar a una disfunción en la capacidad del sistema para mover los alimentos de manera adecuada.
Por otro lado, una serie de trastornos neurológicos también pueden desencadenar estas afecciones. Enfermedades como el Parkinson, la distrofia muscular y la distrofia miotónica, la disfunción autonómica, la esclerosis múltiple, el síndrome post-polio y la porfiria pueden afectar los nervios que controlan la motilidad gastrointestinal. Estos trastornos alteran la capacidad del sistema nervioso para regular las contracciones musculares necesarias para el movimiento de los alimentos a lo largo del tracto digestivo, provocando síntomas similares a una obstrucción intestinal o gástrica.
Además, algunos síndromes reumatológicos, como la esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia), pueden comprometer la función del tracto gastrointestinal al afectar el tejido conectivo y los vasos sanguíneos que irrigan los órganos digestivos. La fibrosis resultante puede interferir con la motilidad y provocar síntomas de pseudo-obstrucción.
Las infecciones, como aquellas que siguen a una infección viral o la enfermedad de Chagas, también pueden ser responsables de la disfunción del sistema gastrointestinal. En estos casos, el daño a los nervios o a la musculatura del tracto digestivo debido a la infección o a sus secuelas puede provocar alteraciones en el tránsito intestinal.
Otras causas incluyen la amiloidosis, que es un trastorno en el que proteínas anormales se depositan en los tejidos y pueden dañar los nervios y órganos gastrointestinales, y los síndromes paraneoplásicos, que son reacciones del cuerpo ante ciertos tipos de cáncer que afectan indirectamente la motilidad intestinal. Además, algunos medicamentos, como los opioides o ciertos agentes quimioterápicos, pueden interferir con la función gastrointestinal y causar síntomas similares a una obstrucción.
Los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia, también pueden contribuir a la aparición de síntomas de pseudo-obstrucción intestinal. La desnutrición y la alteración de los mecanismos normales de regulación del apetito y la motilidad gastrointestinal pueden desencadenar disfunción en el tracto digestivo, lo que puede dar lugar a episodios de distensión abdominal y dificultad para el vaciado gástrico.
Manifestaciones clínicas
La implicación gástrica en el contexto de los trastornos de la motilidad intestinal, como la gastroparesia, conduce a una serie de síntomas crónicos o intermitentes que afectan el funcionamiento normal del estómago. La gastroparesia es un trastorno caracterizado por un vaciado gástrico retardado, lo que significa que el contenido del estómago no se mueve hacia el intestino delgado con la velocidad habitual. Esto da lugar a síntomas típicos, como la saciedad temprana, que es la sensación de estar lleno después de consumir solo una pequeña cantidad de alimento, lo que limita la ingesta de alimentos y puede llevar a un deterioro nutricional progresivo. Además, los pacientes suelen experimentar náuseas y vómitos, generalmente entre una y tres horas después de las comidas, lo que refleja el retraso en el vaciado gástrico. El dolor epigástrico, una molestia localizada en la parte superior del abdomen, también puede estar presente, aunque no siempre es prominente. La relación entre estos síntomas y la gravedad del vaciado gástrico es, sin embargo, débil; es decir, la intensidad de los síntomas no siempre se correlaciona de manera directa con la magnitud de la retención gástrica o el retraso en el vaciamiento del estómago. En algunos casos, los pacientes pueden presentar una función gástrica casi normal, pero seguir experimentando síntomas significativos, lo que sugiere que otros factores, como la sensibilidad gástrica aumentada, pueden estar involucrados.
En cuanto a la afectación del intestino delgado, cuando la disfunción motora afecta predominantemente a esta área del tracto gastrointestinal, los pacientes pueden desarrollar síntomas adicionales, como distensión abdominal, vómitos, diarrea y malnutrición en diversos grados. La distensión abdominal ocurre cuando los alimentos no avanzan correctamente a través del intestino delgado, lo que provoca la acumulación de gas y líquidos en el tracto gastrointestinal. El vómito puede ser una consecuencia del estancamiento del contenido intestinal en el intestino delgado, mientras que la diarrea puede surgir como resultado de una alteración en la motilidad y la absorción intestinal. El grado de malnutrición varía dependiendo de la severidad de la afectación motora, ya que la absorción de nutrientes también se ve comprometida cuando los alimentos permanecen en el intestino durante períodos prolongados. Es importante señalar que el dolor abdominal no es un síntoma común en este tipo de presentación. De hecho, cuando se presenta dolor abdominal en el contexto de trastornos de la motilidad intestinal, debe considerarse un signo de alarma que sugiere la necesidad de investigar posibles causas estructurales de obstrucción, como las adherencias postquirúrgicas, las úlceras o las obstrucciones parciales del intestino.
Uno de los problemas adicionales que puede surgir en el intestino delgado afectado por dismotilidad es el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, también conocido como SIBO (por sus siglas en inglés, Small Intestinal Bacterial Overgrowth). En condiciones normales, el intestino delgado tiene una población bacteriana relativamente baja en comparación con el intestino grueso. Sin embargo, cuando el tránsito intestinal se ve comprometido y el contenido del intestino delgado permanece estancado por períodos más largos, las bacterias pueden proliferar en exceso. Este sobrecrecimiento bacteriano puede interferir con la absorción de nutrientes, lo que lleva a la malabsorción y, en consecuencia, a la desnutrición. La sobrecrecimiento bacteriano también puede causar síntomas adicionales, como dolor abdominal, distensión y diarrea, exacerbando aún más el malestar gastrointestinal.
En cuanto a la implicación del colon, la disfunción de la motilidad en esta parte del tracto gastrointestinal puede resultar en síntomas como el estreñimiento o la alternancia entre diarrea y estreñimiento. El estreñimiento se debe a la falta de propulsión adecuada de las heces a través del colon, lo que puede dar lugar a evacuaciones infrecuentes, difíciles o incompletas. En algunos casos, la motilidad colónica irregular puede hacer que los pacientes experimenten períodos de diarrea alternados con momentos en los que sufren estreñimiento, lo que se conoce como diarrea y estreñimiento alternante. Estos síntomas son indicativos de una alteración en la motilidad normal del colon, que puede ser tanto consecuencia de la disfunción neuromuscular como de otras condiciones subyacentes que afectan el sistema nervioso autónomo, responsable de la regulación de la motilidad gastrointestinal.
Exámenes diagnósticos
La radiografía simple puede revelar signos de dilatación del esófago, estómago, intestino delgado o colon, que pueden parecerse a una imagen de íleo o una obstrucción mecánica. Estas dilataciones pueden sugerir que existe una obstrucción en el tracto gastrointestinal, pero es importante tener en cuenta que las obstrucciones mecánicas del estómago, el intestino delgado o el colon son mucho más comunes que la gastroparesia o la obstrucción intestinal pseudo-obstructiva. Debido a esto, se deben excluir con procedimientos adicionales, como la endoscopia o la tomografía computarizada (TC) con enterografía, especialmente en pacientes con antecedentes quirúrgicos, inicio reciente de síntomas o dolor abdominal. En estos casos, la evaluación diagnóstica debe centrarse en confirmar si hay una obstrucción mecánica real, ya que el tratamiento para una obstrucción mecánica es muy diferente al de un trastorno funcional como la gastroparesia.
Cuando los síntomas son inespecíficos o cuando no está clara la causa de los síntomas, es fundamental realizar estudios que ayuden a descartar enfermedades sistémicas subyacentes. En estos casos, la evaluación clínica es crucial para guiar las decisiones diagnósticas, y a menudo se recurren a pruebas adicionales que permitan excluir condiciones como trastornos metabólicos, endocrinos o infecciones que puedan estar contribuyendo al cuadro clínico.
En la evaluación del vaciamiento gástrico, la gammagrafía gástrica con una comida sólida de bajo contenido graso sigue siendo el método preferido para valorar este proceso. Este procedimiento permite medir de manera precisa el tiempo que tarda el estómago en vaciarse después de la ingestión de alimentos. En términos generales, se considera anormal si después de dos horas la retención gástrica es mayor al 60% o si después de cuatro horas sigue habiendo más del 10% del contenido gástrico retenido. Estas cifras indican un retraso en el vaciamiento gástrico, lo que es característico de la gastroparesia y otros trastornos relacionados con la motilidad gástrica.
Además de la gammagrafía gástrica, existen otros métodos complementarios que pueden utilizarse para evaluar la motilidad gastrointestinal. La cápsula de motilidad inalámbrica es una opción que permite realizar mediciones continuas del tránsito gastrointestinal a lo largo del tracto digestivo sin la necesidad de procedimientos invasivos. Asimismo, se encuentran disponibles pruebas respiratorias no radiactivas o con marcado de carbono 13 (13C), que utilizan algas azul-verde, como Spirulina platensis, para evaluar la digestión y la absorción en el tracto gastrointestinal. Estas pruebas respiratorias miden los productos de la fermentación bacteriana en el tracto digestivo, lo que proporciona información indirecta sobre la función motora intestinal.
Por otro lado, la manometría gástrica y de intestino delgado se utiliza para diferenciar los trastornos viscerales (funcionales) de los trastornos miopáticos (relacionados con el músculo liso) y para excluir casos de obstrucción mecánica que pueden ser difíciles de diagnosticar mediante estudios endoscópicos o radiográficos convencionales. La manometría mide las presiones de contracción en las paredes del tracto gastrointestinal, lo que permite identificar disfunciones en la motilidad, como la gastroparesia o la pseudo-obstrucción intestinal. Estos estudios también pueden detectar problemas en la coordinación del movimiento de los músculos gastrointestinales o la presencia de trastornos que afecten el tono muscular, contribuyendo a un diagnóstico más preciso.
Tratamiento
La gastroparesia y la pseudo-obstrucción intestinal no tienen una terapia específica que pueda curarlas, lo que hace que su tratamiento se enfoque principalmente en el manejo de los síntomas y en la mejora de la calidad de vida del paciente. Ambas condiciones, que se caracterizan por una motilidad gastrointestinal anormal, dificultan el vaciamiento gástrico o el tránsito intestinal adecuado, lo que puede generar una serie de complicaciones, como desnutrición, dolor abdominal, náuseas y vómitos. El tratamiento de las exacerbaciones agudas y el manejo a largo plazo dependen de las necesidades específicas de cada paciente y de la gravedad de los síntomas, pero siempre con el objetivo de optimizar la nutrición y reducir el malestar gastrointestinal.
En las exacerbaciones agudas de la gastroparesia o de la pseudo-obstrucción intestinal, el tratamiento inicial se centra en aliviar la distensión y los síntomas gastrointestinales más molestos, tales como las náuseas y los vómitos. Para ello, se utilizan técnicas de descompresión, como la succión nasogástrica, que permite drenar el contenido gástrico acumulado y reducir la presión dentro del estómago. Además, se administran líquidos intravenosos para mantener el equilibrio hídrico y evitar la deshidratación, un problema frecuente debido a la dificultad para ingerir alimentos y líquidos por vía oral.
A largo plazo, el objetivo principal es garantizar que los pacientes reciban la cantidad adecuada de nutrientes, ya que la malnutrición es una complicación común debido a la limitación en la ingesta oral. Para esto, se recomienda que los pacientes consuman comidas pequeñas y frecuentes, lo que facilita la digestión y la absorción de los nutrientes. Es crucial que estas comidas sean bajas en fibra, en grasas y en alimentos que produzcan gases, ya que estos componentes pueden empeorar la distensión y la incomodidad abdominal. Los alimentos recomendados suelen incluir opciones fáciles de digerir, como té, refrescos de jengibre, sopas, arroz blanco, papas, pescado, alimentos sin gluten y puré de manzana. Estos alimentos son generalmente bien tolerados porque son de fácil digestión y tienen menos probabilidad de causar fermentación o irritación en el tracto gastrointestinal.
En algunos casos, los pacientes pueden necesitar suplementos enterales líquidos para asegurar una nutrición adecuada, especialmente si no son capaces de consumir suficiente alimento por vía oral debido a la lentitud del vaciamiento gástrico o la distensión intestinal. Estos suplementos proporcionan las calorías y nutrientes esenciales necesarios para prevenir la desnutrición y el deterioro general de la salud.
Por otro lado, ciertos fármacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal, como los opioides, los anticolinérgicos y los agonistas del receptor de GLP-1, deben ser evitados en pacientes con gastroparesia o pseudo-obstrucción intestinal. Estos medicamentos pueden empeorar aún más el retraso en el vaciamiento gástrico o la dismotilidad intestinal, lo que intensifica los síntomas y aumenta el riesgo de complicaciones. Los opioides, por ejemplo, son conocidos por su efecto de inhibir la motilidad gastrointestinal, lo que puede empeorar la constipación y la distensión abdominal. Los anticolinérgicos y los agonistas del GLP-1, que se utilizan para tratar diversas afecciones metabólicas y endocrinas, también pueden afectar negativamente la función motora del tracto gastrointestinal, empeorando los síntomas en estos pacientes.
En pacientes con diabetes, el control de los niveles de glucosa en sangre es fundamental para evitar la exacerbación de los síntomas de gastroparesia. La hiperglucemia puede ralentizar el vaciamiento gástrico incluso en ausencia de neuropatía diabética, lo que agrava la disfunción gástrica. Por lo tanto, es recomendable mantener los niveles de glucosa por debajo de 200 mg/dL. En este contexto, los análogos de amiloide y GLP-1, como la exenatida o la pramlintida, que se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2, deben ser suspendidos, ya que estos medicamentos tienen efectos que retardan aún más el vaciamiento gástrico y pueden empeorar la sintomatología de la gastroparesia.
Los agentes actualmente disponibles para mejorar la motilidad gastrointestinal han mostrado una mejora limitada en el vaciamiento gástrico y los síntomas del tracto gastrointestinal superior en pacientes con gastroparesia. El metoclopramida, uno de los medicamentos más utilizados en el tratamiento de esta condición, se administra en dosis de 5 a 10 mg por vía oral o subcutánea, 15 minutos antes de las comidas, tres veces al día. Si bien se ha demostrado que el metoclopramida puede mejorar el vaciamiento gástrico, no tiene un efecto significativo sobre la dismotilidad del intestino delgado. Además, el uso de metoclopramida por más de tres meses conlleva un pequeño riesgo de desarrollar discinesia tardía, un trastorno neuromuscular caracterizado por movimientos involuntarios anormales. Este efecto secundario es raro, ocurriendo aproximadamente en 2.5 casos por cada 100,000 años-paciente. Si los pacientes desarrollan efectos secundarios neuromusculares, especialmente movimientos involuntarios, se recomienda suspender el tratamiento. Para aquellos pacientes que requieren un tratamiento crónico, algunos expertos sugieren suspender el metoclopramida cada tres meses durante un período de 10 a 14 días para reducir el riesgo de efectos adversos.
El domperidona (en dosis de 10 a 20 mg tres veces al día) es otro agente antidopaminérgico que, al igual que el metoclopramida, mejora el vaciamiento gástrico y también tiene efectos antieméticos, es decir, ayuda a controlar las náuseas y los vómitos. A diferencia del metoclopramida, el domperidona no atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que significa que carece de los efectos secundarios neuropsiquiátricos que se pueden asociar con el metoclopramida, como la ansiedad o la depresión. Aunque el domperidona no está disponible en los Estados Unidos, sí lo está en la mayoría de los otros países, donde su uso es preferido en el tratamiento de la gastroparesia.
Otro medicamento que ha mostrado eficacia en algunos pacientes con gastroparesia diabética es la pyridostigmina (60 mg por vía oral antes de cada comida), un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Este medicamento mejora la motilidad gástrica al incrementar los niveles de acetilcolina, un neurotransmisor crucial para la motilidad intestinal. Sin embargo, la evidencia de su eficacia es variable, y algunos estudios sugieren que puede ser beneficioso principalmente en pacientes con gastroparesia asociada a diabetes.
En cuanto a otros fármacos, el prucalopride (2 mg por vía oral diariamente), un agonista del receptor de serotonina 5-HT4, y el tradipitant (85 mg por vía oral dos veces al día), un antagonista del receptor neuroquinina-1, han mostrado cierto potencial terapéutico en ensayos clínicos. No obstante, los meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados sugieren que, de entre los medicamentos disponibles, solo el metoclopramida y el domperidona han demostrado ser significativamente más efectivos que el placebo para mejorar los síntomas globales de la gastroparesia.
En casos de síntomas refractarios, cuando los tratamientos farmacológicos no son efectivos, existen opciones quirúrgicas y endoscópicas. La piloroplastia quirúrgica y la piloromiotomía endoscópica (procedimiento G-POEM) son dos intervenciones que se han demostrado útiles para reducir la presión intrapilórica, mejorar el vaciamiento gástrico y aliviar los síntomas en estudios clínicos abiertos y no controlados. En una revisión sistemática de 10 estudios que involucraron a 292 pacientes, la piloromiotomía endoscópica resultó en una mejora sintomática en el 84% de los casos. Estos procedimientos pueden ser particularmente beneficiosos en pacientes que no responden a los tratamientos médicos convencionales.
Además, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, una complicación frecuente en estos pacientes debido a la estasis intestinal, debe ser tratado con antibióticos intermitentes, con el objetivo de reducir la población bacteriana y mejorar los síntomas relacionados con la malabsorción. En casos de distensión intestinal predominante en el intestino delgado, algunos pacientes pueden necesitar una gastrostomía de ventaje, un procedimiento quirúrgico que permite aliviar la presión abdominal y los síntomas de distensión. Para aquellos que no pueden mantener una nutrición enteral adecuada debido a los síntomas persistentes, se puede recurrir a una jejunostomía, que facilita la administración de nutrientes directamente en el yeyuno. En casos graves de malnutrición o cuando no se puede mantener una nutrición adecuada de otra manera, algunos pacientes requieren nutrición parenteral total (TPN) o, en situaciones excepcionales, un trasplante de intestino delgado.
Finalmente, los casos más complejos de gastroparesia y pseudo-obstrucción intestinal deberían ser derivados a centros especializados que cuenten con la experiencia y las instalaciones necesarias para manejar estas condiciones de manera integral, utilizando un enfoque multidisciplinario que incluya tratamiento médico, quirúrgico y nutricional.
Fuente y lecturas recomendadas:
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