Las miopatías, que se caracterizan por una debilidad muscular crónica o progresiva, pueden ser tanto hereditarias como adquiridas, y su presentación clínica, patogenia y abordaje diagnóstico difieren considerablemente según su origen.
Miopatías heredadas
Las miopatías heredadas generalmente se desarrollan de manera insidiosa, lo que significa que sus síntomas tienden a manifestarse de forma gradual a lo largo del tiempo. Estas condiciones suelen ser el resultado de mutaciones genéticas que afectan a los componentes estructurales o funcionales del músculo. Dado que las miopatías hereditarias son de origen genético, la historia familiar es crucial para el diagnóstico, ya que muchas de estas condiciones siguen un patrón de herencia específico, ya sea autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X.
Los pacientes con miopatías hereditarias suelen presentar una debilidad que afecta principalmente los músculos proximales, es decir, aquellos cercanos al tronco del cuerpo, como los músculos de las caderas, los muslos y los hombros. Las quejas comunes incluyen dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla o alcanzar objetos en altura, e incluso la caída de la cabeza. Esta debilidad puede estar acompañada de ciertos patrones específicos, como debilidad de los músculos flexores de los dedos o de los cuadriceps, como se observa en la miositis por cuerpos de inclusión. La ausencia de síntomas sensoriales es una característica clave, ya que las miopatías son trastornos puramente motores, sin afectación de los nervios sensoriales.
Miopatías adquiridas
Por otro lado, las miopatías adquiridas son aquellas que se desarrollan en individuos previamente sanos y no tienen una causa genética subyacente. Su inicio puede ser agudo o subagudo, lo que significa que los síntomas se presentan de forma más abrupta en comparación con las miopatías hereditarias. Estas condiciones pueden ser el resultado de una variedad de factores, como infecciones virales, trastornos autoinmunitarios, efectos secundarios de medicamentos (como los corticosteroides), alteraciones metabólicas, o incluso alteraciones endocrinas (como el hipotiroidismo o el hiperparatiroidismo). Aunque el inicio es más rápido, la debilidad también suele afectar a los músculos proximales, presentándose de manera similar a las miopatías hereditarias.
En ambos tipos de miopatías, los reflejos tienden a ser normales o disminuidos, dependiendo de la gravedad de la debilidad muscular. No obstante, la sensación en los músculos afectados permanece intacta, lo que diferencia las miopatías de otros trastornos neuromusculares que pueden involucrar la pérdida de la sensación.
Diagnóstico y pruebas complementarias
El diagnóstico de las miopatías, ya sean hereditarias o adquiridas, requiere una evaluación exhaustiva que incluye la historia clínica, el examen físico y diversas pruebas complementarias. Un aspecto esencial en el diagnóstico es la determinación de los niveles de creatina quinasa (CK) en suero, un marcador de daño muscular. Además, es recomendable considerar la evaluación de hormonas tiroideas (TSH), cortisol, vitamina D y calcio, ya que los desequilibrios en estos elementos pueden contribuir a la manifestación de miopatías adquiridas.
Cuando se sospecha de una miopatía inflamatoria o una enfermedad del tejido conectivo subyacente, se pueden realizar pruebas de anticuerpos específicos, lo que puede evitar la necesidad de una biopsia muscular en algunos casos. La electromiografía (EMG) es una herramienta clave que permite detectar la presencia de unidades motoras pequeñas y una reclutación temprana de fibras musculares. Esta prueba ayuda a confirmar que la debilidad es de origen muscular y no de otro tipo de trastorno neurológico. Sin embargo, en algunas miopatías como las asociadas al uso de corticosteroides o las mitocondriales, los hallazgos electromiográficos pueden ser normales.
En ciertos casos, como cuando el historial familiar o el patrón clínico sugieren una enfermedad genética específica, se puede optar por pruebas genéticas directas sin la necesidad de realizar una biopsia muscular. Sin embargo, cuando la sospecha clínica apunta a una miopatía inflamatoria, mitocondrial o metabólica, o cuando las causas adquiridas no son claras, la biopsia muscular sigue siendo un método diagnóstico fundamental, permitiendo la evaluación de los cambios histopatológicos y, en algunos casos, la identificación de mutaciones genéticas subyacentes.
Distrofias Musculares
Las distrofias musculares son trastornos miopáticos hereditarios que se caracterizan por una degeneración progresiva de los músculos esqueléticos, lo que resulta en debilidad muscular progresiva. Estas enfermedades se dividen según el modo de herencia, la edad de aparición y las características clínicas, siendo la distrofia muscular de Duchenne uno de los tipos más prevalentes y estudiados. Además de la Duchenne, existen otras formas de distrofia muscular, como la distrofia de Becker, que comparte características clínicas similares, pero cuya progresión es más lenta.
La distrofia muscular de Duchenne se distingue por una manifestación temprana y una progresión rápida de la enfermedad. Uno de los signos más característicos de esta enfermedad es la pseudohipertrofia, que implica un agrandamiento visible de los músculos, especialmente de las pantorrillas. Este agrandamiento no se debe a un aumento de la masa muscular, sino a la acumulación de tejido adiposo y fibroso como consecuencia de la degeneración muscular. Además de la debilidad muscular, los pacientes con distrofia muscular de Duchenne pueden presentar discapacidad intelectual, deformidades esqueléticas, contracturas musculares y afectación cardíaca, lo que convierte a esta enfermedad en una afección multisistémica.
El origen de la distrofia muscular de Duchenne se debe a un defecto genético en el brazo corto del cromosoma X, que afecta al gen que codifica para la proteína distrofina. Esta proteína es esencial para la estabilidad de las fibras musculares, ya que contribuye a la conexión entre el citoesqueleto y la membrana plasmática de las fibras musculares, facilitando la transmisión de las fuerzas durante la contracción. La ausencia de distrofina en los músculos provoca la fragilidad de las fibras musculares y su consiguiente degeneración. En la distrofia de Becker, los niveles de distrofina suelen ser normales, pero la proteína presenta alteraciones cualitativas que resultan en una forma más leve de la enfermedad.
El diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne se realiza principalmente mediante pruebas genéticas, que permiten identificar la mutación en el gen de la distrofina. En algunos casos, especialmente cuando el diagnóstico no es claro, puede ser necesario realizar una biopsia muscular. Además de las pruebas diagnósticas en adultos, las técnicas genéticas también permiten detectar la enfermedad durante el embarazo. Aproximadamente el 95% de los casos pueden ser identificados en etapas tempranas de la gestación mediante amniocentesis, una prueba que permite obtener tejido fetal para su análisis genético. Las sondas de ADN también se utilizan para confirmar la presencia de la mutación en tejidos fetales.
El tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne ha mejorado significativamente en los últimos años gracias a los avances en las terapias génicas y dirigidas. Cuatro oligonucleótidos antisentido han sido aprobados para tratar la distrofia muscular de Duchenne. Estos oligonucleótidos ayudan a mejorar la producción de distrofina funcional en los músculos, lo que reduce la progresión de la enfermedad. Los pacientes tratados con estos fármacos han mostrado una mayor cantidad de distrofina funcional en los músculos en comparación con los controles y han experimentado una ralentización en la progresión de la enfermedad.
Otra opción terapéutica en desarrollo es el uso de vectores virales para introducir genes terapéuticos en el cuerpo. Un ejemplo de esta estrategia es el delandistrogene moxeparvovec, un transgén que codifica para una microdistrofina, que ha demostrado aumentar la producción de esta proteína en los músculos.
Además de las terapias génicas, los corticosteroides como la prednisona y el deflazacorte han demostrado ser efectivos para mejorar la fuerza muscular y la función en los pacientes. Estos fármacos, aunque eficaces, deben ser administrados con precaución debido a los posibles efectos secundarios, como el aumento de peso y la alteración del metabolismo óseo. Sin embargo, se ha observado que el deflazacorte tiene un menor efecto de aumento de peso en comparación con la prednisona durante el primer año de tratamiento. Más recientemente, el vamorolona, un nuevo corticosteroide, fue aprobado para su uso en niños mayores de dos años, lo que ofrece nuevas opciones terapéuticas para los pacientes, aunque aún no está disponible comercialmente.
El manejo de la distrofia muscular de Duchenne no se limita a los tratamientos farmacológicos, sino que también requiere un enfoque integral que incluya terapia física y procedimientos ortopédicos. La fisioterapia es esencial para mantener la movilidad y la función muscular, mientras que las intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarias para tratar deformidades esqueléticas y contracturas musculares. Además, el reposo prolongado debe evitarse, ya que la inactividad puede acelerar la progresión de la enfermedad.
Distrofia miotónica
La distrofia miotónica es un trastorno progresivo y hereditario de transmisión dominante que se caracteriza por una variedad de manifestaciones clínicas y una afectación muscular que avanza lentamente a lo largo del tiempo. Aunque la enfermedad suele manifestarse en la tercera o cuarta década de la vida, en algunos casos raros puede aparecer en la infancia temprana, lo que da lugar a una evolución más precoz de los síntomas. Esta condición afecta principalmente a los músculos esqueléticos, pero también tiene implicaciones multisistémicas que afectan a otros órganos, como los ojos, el corazón, y el sistema endocrino.
Existen dos tipos de distrofia miotónica, diferenciados por su base genética. El primer tipo es el más común y está asociado con una expansión de repeticiones de trinucleótidos en el gen DMPK (potencialmente 5’ del gen que codifica la proteína quinasa de tipo de miotina), mientras que el segundo tipo está relacionado con una mutación en el gen CNBP, que es menos frecuente pero clínicamente similar en términos de presentación.
Uno de los síntomas cardinales de la distrofia miotónica es la miotonía, un fenómeno que se refiere a la dificultad que presentan los músculos afectados para relajarse después de una contracción voluntaria. Este síntoma se manifiesta como una rigidez muscular que puede ser especialmente notoria al intentar soltar un objeto tras una sujeción prolongada, como es el caso de un apretón de manos sostenido, o al realizar una percusión en el vientre de un músculo afectado. La miotonía provoca que los músculos permanezcan rígidos durante más tiempo de lo habitual, lo que puede causar incomodidad y dificultad para realizar movimientos cotidianos.
Además de la miotonía, los pacientes con distrofia miotónica experimentan debilidad y atrofia muscular que afecta principalmente a los músculos faciales, los músculos del esternocleidomastoideo (que ayudan a mover la cabeza) y los músculos distales de las extremidades, como los de las manos y los pies. Esta debilidad progresiva y la pérdida de masa muscular son características fundamentales del curso de la enfermedad.
Entre los signos clínicos asociados con la distrofia miotónica, se incluyen las cataratas, la calvicie frontal, la atrofia testicular, la diabetes mellitus, las anormalidades cardíacas y los cambios en la función cognitiva. La presencia de cataratas, por ejemplo, es común en casi todos los pacientes con distrofia miotónica, lo que puede requerir intervención quirúrgica en algunos casos. La atrofia testicular y la calvicie frontal, especialmente en los hombres, también son características comunes que contribuyen a la identificación del trastorno.
En términos de evaluación diagnóstica, la electromiografía (EMG) juega un papel crucial al revelar descargas miotónicas en los músculos afectados, además de mostrar cambios típicos que sugieren la presencia de una miopatía. Las descargas miotónicas son un hallazgo característico y se pueden detectar en la mayoría de los músculos afectados por la enfermedad. La EMG, además de confirmar la presencia de miotonía, también permite la evaluación del grado de afectación muscular y puede ser útil para diferenciar la distrofia miotónica de otros trastornos neuromusculares.
El tratamiento de la distrofia miotónica es complicado, especialmente en lo que respecta a la miotonía. Aunque los medicamentos que bloquean los canales de sodio, como el fenitoína, la procainamida y la mexiletina, pueden ser útiles para aliviar la miotonía en algunos pacientes, la eficacia de estos tratamientos varía y los efectos secundarios asociados pueden ser un desafío. El fenitoína, por ejemplo, es conocido por sus efectos secundarios, entre los que se incluyen alteraciones del sistema nervioso y reacciones alérgicas, lo que limita su uso. De manera similar, los antiarrítmicos como la procainamida y la mexiletina pueden causar efectos secundarios significativos, especialmente relacionados con el sistema cardiovascular y el sistema nervioso. No obstante, en aquellos pacientes cuya miotonía es incapacitante, el uso de estos medicamentos puede proporcionar cierto alivio, aunque no se ha demostrado que alteren el curso general de la enfermedad ni que mejoren la debilidad muscular.
El tratamiento farmacológico actual no tiene un impacto significativo en la progresión de la debilidad muscular o en el curso global de la enfermedad, lo que refleja la naturaleza crónica y progresiva de la distrofia miotónica. La gestión de la enfermedad se basa principalmente en el tratamiento sintomático y en el monitoreo de los distintos sistemas afectados. Por ejemplo, las alteraciones cardíacas son comunes en estos pacientes, por lo que se recomienda realizar un seguimiento regular de la función cardíaca. En algunos casos, cuando se evidencian trastornos de conducción cardíaca, como el bloqueo auriculoventricular, puede ser necesario implantar un marcapasos para regular el ritmo cardíaco y prevenir complicaciones graves.
Además de las intervenciones farmacológicas, el manejo de la distrofia miotónica incluye el apoyo a la función muscular mediante fisioterapia, que puede ayudar a mantener la movilidad y prevenir contracturas musculares. Los pacientes también deben ser monitoreados de manera regular para detectar la aparición de nuevas complicaciones, como la diabetes mellitus, y recibir un tratamiento adecuado para cada una de las condiciones asociadas.
Miotonía congénita
La miotonía congénita es un trastorno neuromuscular hereditario que se transmite comúnmente como un rasgo dominante. Esta condición se caracteriza principalmente por una rigidez muscular generalizada, que puede ser evidente desde el nacimiento o desarrollarse en los primeros años de vida. A diferencia de otras enfermedades miotónicas, la miotonía congénita suele no asociarse con debilidad muscular significativa, aunque los pacientes experimentan una sensación de rigidez o tensión muscular, que puede ser más notable después de períodos de inactividad o exposición al frío. Por lo general, la rigidez mejora con el ejercicio, lo que distingue a la miotonía congénita de otras enfermedades musculares que presentan debilidad progresiva.
En términos de sus manifestaciones clínicas, la miotonía congénita está marcada por una dificultad para relajar los músculos después de una contracción. Esta rigidez muscular es un fenómeno característico que puede ser especialmente evidente en los músculos de las extremidades distales, como los de las manos y los pies, así como en los músculos faciales. En algunos casos, los pacientes pueden experimentar hipertrofia muscular, que puede ser bastante pronunciada en ciertas áreas, como las pantorrillas. La hipertrofia muscular no se debe a un aumento de la masa muscular funcional, sino a un engrosamiento de los músculos debido a la acumulación de tejido no funcional, lo que puede causar un aumento en el tamaño de los músculos afectados, a pesar de que su capacidad para realizar trabajo muscular no se ve necesariamente mejorada.
Existen dos formas principales de miotonía congénita: una forma dominante y una forma recesiva. La forma dominante, que es la más común, se caracteriza por la presencia de miotonía generalizada sin debilidad significativa. Este tipo de miotonía suele estar presente desde el nacimiento, aunque los síntomas pueden no manifestarse completamente hasta la infancia temprana. Los pacientes con esta forma dominante experimentan rigidez muscular que se ve exacerbada por la exposición al frío y la falta de movimiento, pero que se alivia con la actividad física. La forma recesiva, por otro lado, suele tener un inicio más tardío, en la adolescencia o la adultez temprana, y se asocia con una ligera debilidad y atrofia de los músculos distales, especialmente en las extremidades inferiores. La miotonía en esta forma recesiva puede ser más leve, pero la debilidad muscular es un hallazgo característico que puede progresar con el tiempo.
En cuanto a su tratamiento, la miotonía congénita responde en muchos casos a la administración de medicamentos que actúan sobre los canales de sodio en las fibras musculares. Fármacos como la procainamida, el tocainido, la mexiletina y la fenitoína, que se utilizan también en el tratamiento de la miotonía en la distrofia miotónica, pueden ser efectivos para aliviar la rigidez muscular al reducir la hiperexcitabilidad de los músculos. Estos fármacos son conocidos por bloquear los canales de sodio, lo que impide que los impulsos nerviosos anómalos que causan la miotonía lleguen a las fibras musculares, facilitando su relajación después de una contracción.
El tratamiento farmacológico puede proporcionar alivio a los pacientes, aunque no es curativo y no modifica el curso general de la enfermedad. En algunos casos, el tratamiento puede necesitar ajustes para optimizar los beneficios y minimizar los efectos secundarios, que pueden incluir reacciones adversas en el sistema cardiovascular o efectos sobre el sistema nervioso central.
Miopatías mitocondriales
Las miopatías mitocondriales constituyen un grupo clínicamente diverso de trastornos que se caracterizan por una disfunción de las mitocondrias, los orgánulos celulares responsables de la producción de energía en las células. Estas enfermedades se manifiestan con una variedad de síntomas musculares y neurológicos y tienen una base patológica común que se evidencia en el análisis de las biopsias musculares utilizando la tinción de Gomori modificada, que revela la presencia de fibras rojas irregulares, conocidas como «ragged red fibers». Estas fibras contienen acumulaciones anormales de mitocondrias, que son un hallazgo característico de las miopatías mitocondriales.
Una de las formas más comunes de presentación clínica de las miopatías mitocondriales es la oftalmoplejía externa progresiva, un trastorno que afecta los músculos que controlan el movimiento de los ojos. Los pacientes pueden experimentar debilidad muscular, particularmente en las extremidades, que se ve exacerbada por la actividad física, debido a la incapacidad de las mitocondrias para generar la energía suficiente para las contracciones musculares sostenidas. La debilidad muscular en las miopatías mitocondriales es a menudo progresiva, lo que puede llevar a una disminución significativa de la fuerza a lo largo del tiempo.
En algunos casos, los pacientes presentan disfunción neurológica central, como la epilepsia mioclónica, que es característica del síndrome de mioclonus, fibras rojas irregulares o MERRF (por sus siglas en inglés). Este trastorno se caracteriza por la presencia de crisis mioclónicas (movimientos repentinos e involuntarios de los músculos) y otros síntomas neurológicos, como ataxia y deterioro cognitivo. Otra forma importante de miopatía mitocondrial es el síndrome MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios tipo accidente cerebrovascular), que se presenta con una combinación de miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a un derrame cerebral. Los pacientes con MELAS suelen experimentar migrañas recurrentes, un síntoma que es común en varios trastornos mitocondriales, y que está asociado con la disfunción vascular y la alteración del metabolismo energético en el cerebro.
Las miopatías mitocondriales no se limitan a afectar al sistema nervioso y los músculos, sino que tienen una amplia gama de características sistémicas. Los pacientes pueden desarrollar diabetes mellitus, pérdida de audición, retinopatía, cardiomiopatía, dismotilidad gástrica (dificultad para mover los alimentos a través del tracto digestivo), y estatura baja. Estas manifestaciones extra-musculares reflejan la implicación multisistémica de las mitocondrias defectuosas, que afectan no solo los músculos esqueléticos, sino también los tejidos con una alta demanda energética, como el sistema nervioso, los músculos lisos y el corazón.
Desde el punto de vista de los análisis bioquímicos, el nivel de creatina quinasa (un marcador habitual de daño muscular) en suero generalmente se encuentra dentro de los valores normales, lo que puede hacer más difícil la identificación de la enfermedad solo mediante análisis de laboratorio. Sin embargo, el diagnóstico de las miopatías mitocondriales se confirma a menudo mediante pruebas genéticas, que detectan las mutaciones en el ADN mitocondrial responsables de los trastornos. Este ADN mitocondrial tiene una herencia materna, lo que significa que la transmisión de la enfermedad sigue un patrón heredado por la madre.
Las miopatías mitocondriales son causadas por diversas alteraciones en el ADN mitocondrial, lo que da lugar a diferentes manifestaciones clínicas dependiendo de la mutación específica que se presente. Estas alteraciones afectan la capacidad de las mitocondrias para realizar la fosforilación oxidativa, el proceso mediante el cual se genera la mayor parte de la energía celular en forma de adenosín trifosfato (ATP). La disfunción mitocondrial reduce la disponibilidad de ATP, lo que afecta la función de los músculos, el cerebro y otros órganos que dependen de un suministro constante de energía.
En la actualidad, no existen tratamientos aprobados específicamente para las miopatías mitocondriales. Sin embargo, se utilizan tratamientos sintomáticos para ayudar a manejar algunos de los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los suplementos como la coenzima Q10, la creatina y la levocarnitina se prescriben con el objetivo de mejorar la función mitocondrial y aumentar la producción de energía celular. Estos compuestos actúan de manera diferente sobre las mitocondrias, ayudando a reducir el estrés oxidativo, mejorar la función de los complejos mitocondriales y aumentar la disponibilidad de sustratos energéticos. Además, en pacientes con MELAS, se ha utilizado la arginina en algunos estudios clínicos, con el fin de reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios tipo accidente cerebrovascular, como se observó en un ensayo clínico abierto.
A pesar de los tratamientos disponibles, los efectos de estos son limitados y no modifican el curso progresivo de la enfermedad, que sigue siendo incurable. La gestión de las miopatías mitocondriales se centra en el tratamiento de los síntomas y la mejora del bienestar general del paciente, incluyendo la vigilancia regular de las complicaciones, como las alteraciones cardíacas o neurológicas, y el manejo adecuado de las condiciones asociadas, como la diabetes mellitus o la pérdida de audición.
Deficiencia de Maltasa Ácida (Enfermedad de Pompe)
La deficiencia de maltasa ácida, también conocida como enfermedad de Pompe, es un trastorno de almacenamiento de glucógeno causado por mutaciones en el gen que codifica la ácido alfa-1,4-glucosidasa, una enzima lisosomal esencial para la degradación del glucógeno dentro de las células. Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de glucógeno en diversos tejidos, particularmente en el músculo esquelético, el corazón y el sistema respiratorio, debido a la incapacidad de descomponer el glucógeno almacenado de manera adecuada.
La edad de presentación de la enfermedad varía considerablemente, desde la infancia hasta los 50 años o más, y está relacionada con el grado de actividad residual de la enzima. En general, existen dos formas clínicas principales: la forma infantil y la forma de inicio en la adultez. La forma infantil, que se presenta en los primeros meses de vida, es la más grave y con frecuencia se asocia con insuficiencia respiratoria y cardiomiopatía significativa, lo que lleva a una rápida progresión de los síntomas y, sin tratamiento, a una alta mortalidad en la infancia. Por otro lado, las formas juvenil y adulta tienen un inicio más insidioso, con debilidad muscular proximal de progresión lenta que puede incluir fallos respiratorios, aunque la cardiomiopatía suele ser menos común en las formas adultas.
Los síntomas más característicos de la enfermedad incluyen debilidad progresiva de los músculos proximales, como los músculos de las caderas y los hombros, que puede dificultar actividades cotidianas como caminar o levantarse de una silla. La debilidad muscular suele empeorar con el tiempo, y en muchos casos, también puede afectarse la función respiratoria, lo que requiere intervención para garantizar la ventilación adecuada. En las formas de inicio en la adultez, la debilidad suele comenzar en los músculos de las extremidades inferiores y se extiende progresivamente a otras partes del cuerpo, afectando finalmente la movilidad.
El diagnóstico de la deficiencia de maltasa ácida se puede sospechar a partir de la presentación clínica y se confirma mediante una serie de pruebas. Uno de los principales indicadores de la enfermedad es un nivel ligeramente elevado de creatina quinasa en suero, lo que refleja daño muscular. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza mediante la detección de una actividad reducida de la enzima ácido alfa-1,4-glucosidasa en una muestra de sangre seca, seguida de pruebas genéticas para identificar las mutaciones específicas en el gen que codifica esta enzima. En la biopsia muscular, se observa la presencia de vacuolas lisosomales que contienen glucógeno, lo que refuerza la presencia de un trastorno de almacenamiento de glucógeno en los músculos.
El tratamiento de la enfermedad de Pompe se basa principalmente en la terapia de reemplazo enzimático con alfa-glucosidasa recombinante, una enzima que sustituye la función de la ácido alfa-1,4-glucosidasa defectuosa. Este tratamiento ha demostrado estabilizar la progresión de la enfermedad y mejorar la función respiratoria en los pacientes, lo que mejora significativamente la calidad de vida y reduce la mortalidad, particularmente en la forma infantil. Sin embargo, los pacientes que pesen más de 40 kg y que no presenten mejoría con la terapia inicial de reemplazo enzimático pueden ser candidatos para un tratamiento combinado con cipaglucosidasa alfa-atga y miglustat. Este tratamiento ha demostrado una eficacia comparable a la de alglucosidasa alfa en un ensayo clínico aleatorizado y ofrece una opción adicional para aquellos que no responden de manera óptima a la terapia convencional.
A pesar de los avances en el tratamiento, la enfermedad de Pompe sigue siendo un trastorno crónico y progresivo, por lo que el seguimiento constante y la intervención temprana son fundamentales para mejorar los resultados a largo plazo. Los pacientes que reciben tratamiento con enzimas recombinantes deben ser monitorizados de cerca para evaluar la eficacia del tratamiento y ajustar la dosificación según sea necesario. En los casos en que la progresión de la enfermedad no se detiene por completo, el manejo de los síntomas, incluyendo la asistencia respiratoria y el control de la función cardíaca, sigue siendo un aspecto clave del tratamiento integral.
Miopatía de Cuerpos de Inclusión
La miopatía de cuerpos de inclusión es un trastorno muscular raro y progresivo, cuya causa exacta sigue siendo desconocida. Generalmente se presenta de manera insidiosa, comenzando después de la mediana edad, y se caracteriza por una debilidad muscular proximal que afecta principalmente las extremidades inferiores y, con el tiempo, también las superiores, así como los músculos faciales y faringeos. La debilidad inicial suele manifestarse en los cuádriceps femorales de las extremidades inferiores y en los flexores de los antebrazos en las extremidades superiores. Aunque en algunos casos puede haber una leve afectación distal, la debilidad más prominente y funcionalmente incapacitante se presenta en los músculos proximales. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes experimentan dificultades crecientes para realizar actividades cotidianas, como levantarse de una silla, subir escaleras o llevar la comida a la boca.
El comienzo de la miopatía de cuerpos de inclusión es generalmente gradual, lo que puede hacer que los primeros síntomas sean difíciles de identificar y, a menudo, se atribuyan a otros procesos patológicos más comunes en pacientes de mediana edad o mayores. La debilidad progresiva se caracteriza por una pérdida funcional que afecta de manera asimétrica a los músculos, lo que puede hacer que la condición sea especialmente difícil de diagnosticar en sus primeras etapas. Además de los músculos del muslo y del antebrazo, la afectación de los músculos faciales y de la faringe puede dar lugar a dificultades para masticar, tragar y hablar, lo que compromete aún más la calidad de vida de los pacientes.
A nivel bioquímico, los niveles de creatina quinasa en suero pueden estar normales o ligeramente elevados, lo que no es característico de otras miopatías inflamatorias o degenerativas. Este patrón puede hacer que el diagnóstico sea complicado y requiera un enfoque más exhaustivo. Para confirmar la presencia de la miopatía de cuerpos de inclusión, se realiza una biopsia muscular, que revela la presencia de estructuras patológicas específicas llamadas cuerpos de inclusión. Estos cuerpos de inclusión son depósitos anormales de proteínas dentro de las fibras musculares, lo que contribuye a la degeneración y disfunción de las mismas.
En aproximadamente un tercio de los casos de miopatía de cuerpos de inclusión, se detectan anticuerpos contra la nucleotidasa 5′-citosólica 1A, una proteína que parece estar asociada con un fenotipo más severo de la enfermedad. La presencia de estos anticuerpos puede sugerir una forma más agresiva de la enfermedad, aunque la relación exacta entre estos anticuerpos y la progresión clínica sigue siendo objeto de investigación.
El tratamiento de la miopatía de cuerpos de inclusión se enfrenta a desafíos considerables, dado que no existen terapias específicas que hayan demostrado ser completamente efectivas para frenar la progresión de la enfermedad. En algunos casos, se puede intentar el uso de corticosteroides e inmunosupresores, pero estos tratamientos generalmente tienen una eficacia limitada y no suelen mejorar significativamente los síntomas. Además, la terapia con inmunoglobulinas intravenosas (IVIG), que ha mostrado eficacia en algunas miopatías inflamatorias, no se recomienda para la miopatía de cuerpos de inclusión, ya que no ha mostrado beneficios clínicos sustanciales en estudios controlados.
La gestión de la miopatía de cuerpos de inclusión suele ser sintomática y se centra en mejorar la calidad de vida del paciente mediante el tratamiento de los síntomas, la rehabilitación física y la prevención de complicaciones, como las contracturas musculares o los problemas respiratorios derivados de la debilidad muscular. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser útiles para mantener la función física durante el mayor tiempo posible y minimizar la discapacidad. Sin embargo, el curso progresivo e irreversible de la enfermedad hace que la intervención médica se enfoque principalmente en ofrecer apoyo y aliviar los síntomas en lugar de curar o detener la progresión del trastorno.
Miopatías Endocrinas
Las miopatías endocrinas son trastornos musculares que se observan en condiciones relacionadas con alteraciones hormonales, tales como el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, el síndrome y la enfermedad de Cushing, la enfermedad de Addison, la deficiencia de vitamina D, así como tanto el hiperparatiroidismo como el hipoparatiroidismo, este último mediado por alteraciones en los niveles de calcio. Estas condiciones endocrinas pueden dar lugar a una variedad de manifestaciones musculares que van desde debilidad muscular hasta alteraciones en la función y estructura de los músculos.
En el caso del hipotiroidismo, los pacientes pueden experimentar debilidad muscular generalizada que afecta principalmente los músculos proximales. Además, puede haber asociada la presencia de neuropatías por atrapamiento, lo que significa que los nervios se ven comprimidos o dañados debido al engrosamiento o hinchazón de los músculos. A nivel clínico, la exploración física puede revelar una relajación retardada de los reflejos tendinosos, lo que sugiere una disfunción neuromuscular. También es común observar una hipertrofia muscular, que se refiere al agrandamiento de los músculos, o la presencia de mioedema, un signo clínico en el que las áreas musculares afectadas presentan una especie de induración o hinchazón al ser presionadas.
Por otro lado, en el hipertiroidismo, los pacientes pueden desarrollar debilidad tanto distal como proximal. La debilidad proximal afecta principalmente los músculos cercanos al tronco, como los músculos de los muslos y los hombros, mientras que la debilidad distal puede involucrar los músculos de las extremidades más alejadas, como los de las manos y los pies. En algunos casos raros, el hipertiroidismo puede dar lugar a una miopatía bulbar, que afecta los músculos responsables de la deglución y la respiración, lo que puede tener consecuencias graves para la función respiratoria y deglutoria.
El diagnóstico de las miopatías endocrinas generalmente se basa en la evaluación clínica y en la historia del paciente, complementada con análisis de sangre para medir los niveles hormonales y otros parámetros bioquímicos. En el caso específico de las miopatías relacionadas con el hipotiroidismo, los niveles de creatina quinasa en suero pueden estar elevados, lo que indica un daño muscular. Sin embargo, en las miopatías endocrinas asociadas con el hipertiroidismo, los niveles de creatina quinasa generalmente permanecen normales.
El tratamiento de estas miopatías se centra principalmente en abordar la condición endocrina subyacente. En el hipotiroidismo, la administración de hormona tiroidea es clave para corregir los niveles hormonales y, con el tiempo, puede mejorar la función muscular. En el hipertiroidismo, el tratamiento se enfoca en la reducción de la actividad tiroidea, utilizando medicamentos antitiroideos, y en algunos casos, intervenciones quirúrgicas o terapias con yodo radiactivo. De manera similar, en los trastornos relacionados con las glándulas suprarrenales, como el síndrome de Cushing o la enfermedad de Addison, el tratamiento se centra en corregir los niveles de cortisol mediante terapia farmacológica o cirugía, dependiendo de la causa del trastorno.
En general, el tratamiento de las miopatías endocrinas implica la restauración de los niveles hormonales normales y la corrección de las alteraciones metabólicas, lo que puede resultar en la mejora de la debilidad muscular y la función física. Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunos pacientes pueden requerir un manejo adicional para tratar los síntomas persistentes o las complicaciones musculares, como la fisioterapia para mejorar la fuerza y la flexibilidad muscular.
Miopatía de Enfermedad Crítica
La miopatía puede desarrollarse en asociación con enfermedades críticas, generalmente en pacientes que han recibido agentes bloqueadores neuromusculares y corticosteroides durante su tratamiento. Esta condición es frecuentemente identificada cuando los pacientes requieren un soporte ventilatorio prolongado, algo que puede ocurrir de manera inesperada. La miopatía en estos pacientes a menudo se presenta junto con una polineuropatía sensitivo-motora, lo que agrava aún más la disfunción muscular.
En los casos de miopatía asociada con enfermedades críticas, los niveles de creatina quinasa en suero pueden estar elevados inicialmente debido al daño muscular, pero estos niveles tienden a regresar a la normalidad o incluso a estar por debajo de los niveles normales cuando la condición es finalmente sospechada o diagnosticada. Este patrón puede dificultar la detección temprana de la miopatía, ya que los signos bioquímicos del daño muscular pueden no ser evidentes durante las etapas posteriores de la enfermedad crítica. El tratamiento para esta miopatía es principalmente de apoyo, y se enfoca en mejorar la recuperación funcional del paciente, gestionando adecuadamente los factores subyacentes de la enfermedad crítica y minimizando los efectos secundarios de los fármacos utilizados.
Miopatías Tóxicas
Las miopatías también pueden ser provocadas por la exposición a diversas sustancias tóxicas, ya sea a través de medicamentos o el consumo de sustancias. Un ejemplo notable de fármacos que pueden inducir miopatía son el ácido aminocaproico, la amiodarona, la cloroquina, la colchicina, los corticosteroides, la ciclosporina, el daptomicina, la emetina, los fibratos, el gemcitabine, los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos y las estatinas. Estos fármacos pueden causar daño muscular directo o indirecto, alterando la función de las fibras musculares y llevando a la debilidad muscular progresiva.
Además, el trastorno se observa con el uso crónico de alcohol en pacientes con trastornos relacionados con el consumo de alcohol. En estos casos, el abuso prolongado de alcohol puede inducir una degeneración muscular que puede llevar a una miopatía que afecta tanto los músculos proximales como los distales. En un contexto de intoxicación aguda por alcohol, cocaína o metanfetamina, puede ocurrir necrosis muscular reversible, lo que implica daño muscular inmediato como resultado del consumo de estas sustancias.
Otro medicamento que puede inducir miopatía es el propofol, especialmente cuando se administra en infusión prolongada, lo que puede llevar a una condición conocida como miopatía inducida por fármacos. Los pacientes que reciben este medicamento en situaciones críticas, como en unidades de cuidados intensivos, pueden desarrollar debilidad muscular que es, en muchos casos, reversible una vez que se interrumpe la infusión de propofol.
Dentro de las miopatías inducidas por fármacos, también se destacan los casos asociados con la penicilamina, un fármaco utilizado en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, que puede inducir miopatía inflamatoria. Además, los inhibidores de la proteína de muerte programada 1 (PD-1), una clase de fármacos utilizados en inmunoterapia para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer, también pueden inducir miopatía inflamatoria en algunos pacientes.
Por otro lado, los pacientes que padecen miopatía preexistente pueden experimentar una exacerbación o descompensación de la condición debido al uso de relajantes musculares despolarizantes, como el suxametónio, o de bloqueadores beta, como el propranolol. Los diuréticos y ciertos broncodilatadores, como el fenoterol, también pueden desencadenar o agravar los síntomas de la miopatía en individuos predispuestos.
Finalmente, el ácido valproico, un medicamento utilizado en el tratamiento de trastornos neurológicos como la epilepsia, puede precipitar o empeorar la miopatía en pacientes con trastornos mitocondriales o deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa II. Esto se debe a que el ácido valproico puede interferir con las funciones metabólicas mitocondriales, exacerbando los problemas musculares en estos pacientes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
