Concepto
Las talasemias son trastornos hereditarios causados por mutaciones en los genes de la globina que disminuyen la síntesis de la alfa globina o beta globina. La síntesis reducida de dichas cadenas causa una menor síntesis de hemoglobina, lo que al final ocasiona una anemia microcítica hipocrómica por la hemoglobinización deficiente de los eritrocitos.
La talasemia se puede considerar como una de las entidades que están dentro de las anemias hemolíticas hiperproliferativas, las anemias vinculadas con hemoglobina normal y las anemias hipoproliferativas, porque todos estos factores intervienen en la patogenia.
Epidemiología
- En el rasgo de talasemia α-1 la deleción del gen α es heterocigota (α-/α-) y afecta más bien a personas de ascendencia asiática.
- En el rasgo de talasemia α-2 la deleción del gen α es homocigota (αα/–) y afecta principalmente a personas de raza negra.
- La talasemia β afecta de manera predominante personas de origen mediterráneo (italianos o griegos) y en menor magnitud
a asiáticos y sujetos de raza negra
Patogenia
La hemoglobina normal del adulto predominantemente es la de tipo A que comprende alrededor de 98% de la hemoglobina circulante. La hemoglobina tipo A se sintetiza a través de un tetrámero de dos cadenas α y dos cadenas β (α-2β-2). La reducción de la síntesis de una globina provoca no solo una deficiencia de Hb, sino también una lesión de los eritrocitos que se debe a precipitados formados por el exceso de cadenas de globina normales no apareadas.
Dos copias del gen de la globina α están en el cromosoma 16 y no hay sustitutivo de la globina α en la formación de la hemoglobina adulta. Una copia del gen de globina β reside en cada cromosoma 11 junto a genes que codifican las globinas delta y gamma similares a beta (región del “cúmulo del gen de globina β”).
El tetrámero de α-2δ-2 forma la hemoglobina A2 que en circunstancias normales comprende 1 a 3% de la hemoglobina del adulto. El tetrámero α-2γ-2 forma la hemoglobina F, que es la que predomina en la vida fetal ( <1% de la hemoglobina normal del adulto).
- Las talasemias se describen como rasgos cuando se detectan datos en estudios de laboratorio que no tienen notable trascendencia clínica.
- La talasemia intermedia se considera cuando a veces surgen necesidades de transfusión eritrocítica u otro elemento trascendental moderado en clínica.
- La talasemia mayor es cuando el cuadro es letal y la persona depende de la transfusión. Muchos sujetos con talasemia mayor fallecen a consecuencia de la sobrecarga de hierro por las transfusiones de eritrocitos.
La talasemia α proviene más bien de deleciones génicas que disminuyen la síntesis de las cadenas de globina α. Cada gen de globina α genera 25% del total de la globina α, de tal forma que puede anticiparse una disminución proporcional en la producción de dicha globina con cada gen de la misma que se pierde. En las formas graves de talasemia α, el exceso de cadenas β puede formar un tetrámero β-4 llamado hemoglobina H. En caso de disminución de las cadenas α, el exceso de las cadenas β es inestable y se precipita, lo cual daña la membrana eritrocítica causandoa hemólisis intramedular y en sangre periférica.
Las talasemias β por lo común son causadas por mutaciones puntuales y no por deleciones. Dichas mutaciones hacen que en forma prematura se termine la cadena o aparezcan problemas en la transcripción de RNA y al final culminen en disminución o ausencia de la síntesis de globina β. Los defectos que culminan en la falta de expresión de la cadena de globina reciben el nombre de β0, en
tanto que los que causan disminución de la síntesis pero no su desaparición son nombrados β+.
En presencia de un menor número de cadenas β el exceso de cadenas α es inestable y forma precipitados, de modo que surge daño de las membranas eritrocíticas. Esto origina hemólisis intramedular (médula ósea) y de sangre periférica. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide, con la influencia de la anemia y eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de las células eritroides en desarrollo). En casos de talasemia grave, la expansión extraordinaria del elemento eritroide en la médula ósea puede ocasionar graves deformidades óseas, osteopenia y fracturas patológicas.
Manifestaciones clínicas
En circunstancias normales los adultos tienen cuatro copias de la cadena de globina α y cuando existen tres genes de dicha globina, el paciente es normal hematológicamente (portador asintomático).
Al haber sólo dos genes de globina α se dice que la persona tiene un rasgo de talasemia α, que es una forma de talasemia menor. Estos pacientes son clínicamente normales y su esperanza de vida es normal.
Al haber sólo una cadena de globina α (α-/–), la persona tendrá enfermedad de hemoglobina H (talasemia alfa-3), que es una anemia hemolítica crónica de intensidad variable (talasemia menor o intermedia).
Los pacientes que son homocigotos respecto a la talasemia β (β0/β0 o β+/β+) tienen talasemia mayor. Los hijos afectados son normales al nacer, pero después de seis meses, cuando cambia la síntesis de hemoglobina de la forma F a la forma A, surge anemia grave que obliga a transfusiones. Aparecen detención del crecimiento, deformidades óseas (estructura facial anormal, fracturas patológicas), hepatoesplenomegalia (ictericia por cálculos vesiculares o cirrosis por hepatitis, o ambas) y trombofilia.
La evolución clínica se modifica en grado significativo con las transfusiones, pero la sobrecarga de hierro transfusional (hemosiderosis) origina un cuadro clínico semejante al de la hemocromatosis, con insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cirrosis, endocrinopatías y seudoxantoma elástico (calcificación y fragmentación de las fibras elásticas de la piel, la retina y el aparato cardiovascular), por lo común después de trasfundir más de 100 unidades de eritrocitos. La sobrecarga de hierro aparece porque el organismo humano no posee un mecanismo activo de excreción del mineral.
Los pacientes homocigotos respecto a una forma más benigna de talasemia β (β+/β+, pero que permite una tasa mayor de síntesis de globina β) tienen talasemia intermedia. Estos pacientes tienen anemia hemolítica crónica pero no necesitan transfusiones, salvo en periodos de sobrecarga fisiológica o crisis aplásica. También pueden presentar sobrecarga de hierro por la transfusión periódica, hepatoesplenomegalia y
deformidades óseas.
Los individuos heterocigotos respecto a la talasemia β (β/β0 o β/β+) tienen talasemia menor y anemia microcítica de poca importancia clínica.
Exámenes complementarios
La característica distintiva en los exámenes de laboratorio son:
- eritrocitos pequeños (cifras bajas de MCV) y pálidos (valor bajo de hemoglobina corpuscular media
- anemia y recuento eritrocítico normal o elevado (es decir, un gran número de eritrocitos pequeños, pálidos)
- mayor de reticulocitos.
1. Rasgo talasémico α.
- anemia poco intensa
- valor hematócrito fluctúa entre 28 y 40%.
- El MCV es extraordinariamente bajo (60 a 75 fL), a pesar de la anemia poco importante, el recuento eritrocítico es normal o mayor.
- En el frotis de sangre periférica se identifican microcitos, hipocromía, dianocitos ocasionales y acantocitos.
- El número de reticulocitos y los parámetros respecto al hierro son normales.
- La electroforesis hemoglobínica es normal.
2. Enfermedad de hemoglobina H.
- anemia más intensa
- valor hematócrito en ellas fluctúa entre 22 y 32%.
- El MCV es en extremo bajo (60 a 70 fL)
- Existen graves anomalías en el frotis de sangre periférica como hipocromia, microcitosis, dianocitos y poiquilocitosis.
- El número de reticulocitos aumenta y el de eritrocitos es normal o mayor.
- La electroforesis de hemoglobina se identifica hemoglobina migratoria rápida (hemoglobina H) que comprende 10 a 40% de la hemoglobina.
- Teñidodel frotis de sangre periférica con colorantes supravitales demuestra la presencia de hemoglobina H.
3. Talasemia β menor.
- anemia poco importante con valor hematócrito entre 28 y 40%.
- El MCV fluctúa de 55 a 75 fL
- El recuento eritrocítico es normal o mayor.
- El número de reticulocitos es normal o un poco mayor.
- El frotis de sangre periférica muestra anomalías leves como hipocromía, microcitosis y dianocitos.
- Existe el moteado basófilo.
- La electroforesis de hemoglobina se identifica un aumento de la hemoglobina A2 a cifras de 4 a 8% e incrementos ocasionales de la hemoglobina F a 1 a 5 por ciento.
4. Talasemia β intermedia.
- anemia leve
- hematócrito entre 17 y 33%.
- El volumen corpuscular medio varía de 55 a 75 fL
- El recuento eritrocítico es normal o muestra incremento.
- El recuento de reticulocitos aumenta.
- El frotis de sangre periférica presenta hipocromia, la microcitosis, el moteado basófilo y los dianocitos.
- La electroforesis de hemoglobina se advierte que está compuesta de 30% de hemoglobina A y un incremento de la hemoglobina A2 hasta 10%, así como aumento de la hemoglobina F de 6 a 100 por ciento.
5. Talasemia β mayor.
- anemias graves , el valor hematócrito puede ser <10%.
- El frotis de sangre periférica es anormal y se advierte poiquilocitosis importante, hipocromia, microcitosis, dianocitos, moteado basófilo y eritrocitos nucleados.
- La hemoglobina A está en escasa cantidad o no está presente. Se observan cantidades variables de hemoglobina A2 y el pigmento predominante es la hemoglobina F.
Diagnóstico diferencial
- ferropenia.
- otras hemoglobinopatías.
- policitemia verdadera.
Tratamiento
- Los individuos con talasemia leve (rasgo de talasemia α o talasemia β menor) no necesitan tratamiento
- Las personas con enfermedad por hemoglobina H deben ingerir complementos de ácido fólico (1 mg/d/ oral) y no utilizar fármacos con hierro u oxidantes.
- Los pacientes con talasemia grave se mantienen con transfusiones programadas regulares y se administran complementos de ácido fólico.
- La esplenectomía se practica en caso de que el hiperesplenismo ocasione una intensificación importante del número de transfusiones necesarias o síntomas resistentes al tratamiento.
- Los individuos con transfusiones regulares necesarias deben ser tratados con quelantes de hierro (oral o parenteral) para evitar daño de órganos que deteriore la vida, por la sobrecarga de hierro.
- El tratamiento más indicado de la talasemia β mayor es el trasplante de blastos alógenos
