Rinosinusitis bacteriana
La diferencia en la frecuencia entre la rinitis viral y la rinosinusitis bacteriana aguda puede explicarse por varios factores fisiopatológicos y epidemiológicos distintivos. La rinosinusitis bacteriana aguda se considera menos común en comparación con la rinitis viral principalmente debido a las condiciones necesarias para su desarrollo.
La rinosinusitis bacteriana aguda se origina típicamente como una complicación de la rinitis viral previa. La rinitis viral es una condición inflamatoria aguda de la mucosa nasal causada por virus, como rinovirus, virus respiratorio sincitial (VRS), y coronavirus, entre otros. Estos virus infectan directamente el epitelio nasal, desencadenando inflamación y aumento de la producción de moco.
La patogénesis de la rinosinusitis bacteriana aguda involucra un deterioro en el aclaramiento mucociliar, que es esencial para eliminar el moco y las partículas extrañas de los senos paranasales. La inflamación de la mucosa nasal, consecuencia de la infección viral inicial, conduce a la obstrucción del complejo ostiometal, un área crucial donde confluyen los drenajes de los senos maxilar, etmoidal y frontal. Esta obstrucción impide el drenaje normal de los senos paranasales, favoreciendo la acumulación de moco.
Cuando el moco se acumula, se crea un ambiente propicio para la colonización bacteriana secundaria. Los patógenos bacterianos comunes implicados incluyen Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis. Estos microorganismos son capaces de prosperar en el medio ambiente ciliado alterado y en el moco estancado, perpetuando así la infección.
A pesar de la presencia común de estos patógenos en la microbiota nasal de individuos sanos, la mayoría de las personas no desarrollan rinosinusitis bacteriana aguda. Esto se debe en parte a la capacidad del sistema inmunitario para controlar la carga bacteriana y evitar la progresión a una infección clínica significativa. Además, factores ambientales y de exposición, así como variaciones regionales en la prevalencia y resistencia bacteriana, también pueden influir en la incidencia de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la rinosinusitis bacteriana aguda reflejan la interacción compleja entre la inflamación de los senos paranasales y la colonización bacteriana secundaria. Estos síntomas pueden dividirse en principales y menores, cada uno reflejando diferentes aspectos de la enfermedad.
Principales síntomas:
- Drenaje nasal purulento: Este es uno de los síntomas más característicos de la rinosinusitis bacteriana aguda. El moco nasal se vuelve espeso y amarillento o verdoso debido a la infección bacteriana que acompaña la inflamación de la mucosa nasal.
- Obstrucción o congestión nasal: La inflamación de la mucosa nasal y la obstrucción del complejo ostiometal contribuyen a la congestión nasal, lo que dificulta la respiración nasal normal.
- Dolor/presión facial: La acumulación de moco y la inflamación dentro de los senos paranasales pueden causar dolor o presión facial, que a menudo se siente alrededor de los ojos, la frente o las mejillas.
- Alteración del olfato: La inflamación y el moco acumulado pueden afectar la capacidad para percibir los olores, lo que resulta en una alteración temporal del sentido del olfato.
- Tos y fiebre: La tos puede estar presente debido al goteo posterior del moco inflamado hacia la garganta. La fiebre es un síntoma común y refleja la respuesta del cuerpo a la infección bacteriana.
Síntomas menores:
- Dolor de cabeza: Puede ocurrir debido a la presión en los senos paranasales inflamados.
- Otalgia: Dolor en el oído, que puede ocurrir debido a la proximidad de los senos paranasales inflamados al oído medio.
- Halitosis: Mal aliento, que puede ser causado por la descarga nasal purulenta y la presencia de bacterias.
- Dolor dental: La proximidad de los senos inflamados a las raíces de los dientes superiores puede causar dolor dental referido.
- Fatiga: La respuesta inmune activa contra la infección puede causar fatiga y malestar general.
Los síntomas específicos están relacionados con los senos paranasales afectados. Por ejemplo, la inflamación del seno maxilar puede causar dolor en la mejilla y dientes superiores, mientras que la inflamación del seno frontal puede causar dolor en la frente y sobre los ojos.
Es importante distinguir la rinosinusitis bacteriana aguda de la rinitis viral debido a la persistencia de los síntomas. Mientras que la rinitis viral tiende a mejorar en unos pocos días, la rinosinusitis bacteriana aguda se caracteriza por una persistencia de síntomas durante más de 10 días después de la aparición inicial de los síntomas, o un empeoramiento dentro de los 10 días posteriores a una mejoría inicial.
Además, la duración de la rinosinusitis aguda se define clínicamente: dura menos de 4 semanas, mientras que la rinosinusitis subaguda se extiende de 4 a 12 semanas. Estos criterios temporales ayudan a diferenciar la rinosinusitis aguda de otras condiciones respiratorias, como la rinitis viral, que generalmente resuelve dentro de una semana.
Sinusitis maxilar
La sinusitis maxilar aguda se posiciona como la forma más prevalente de rinosinusitis bacteriana aguda debido a características anatómicas específicas y su susceptibilidad a la obstrucción del drenaje natural. El seno maxilar, localizado en los huesos maxilares de la cara, destaca por ser el seno paranasal más extenso, caracterizado por una única vía de drenaje que puede obstruirse fácilmente. Esta vía de drenaje, conocida como ostium maxilar, conecta directamente el seno maxilar con el meato medio en la cavidad nasal.
Cuando la mucosa nasal se inflama, ya sea por procesos infecciosos virales iniciales o reacciones alérgicas, se produce un edema que puede bloquear el ostium maxilar. Esta obstrucción impide el flujo normal del moco producido por la mucosa sinusal, lo cual conduce a su estancamiento dentro del seno maxilar. Este ambiente propenso a la retención de fluidos facilita la colonización bacteriana secundaria, promoviendo así la sinusitis bacteriana aguda.
Los síntomas clásicos de la sinusitis maxilar aguda incluyen una sensación de plenitud facial unilateral, junto con presión y sensibilidad localizadas sobre la mejilla afectada. Estos síntomas, aunque predominantes, pueden no estar siempre presentes en todos los casos. El dolor asociado con esta condición puede irradiarse hacia los incisivos superiores y los dientes caninos, siguiendo las ramificaciones del nervio trigémino que atraviesan el suelo del seno maxilar.
Es crucial observar la presencia de drenaje nasal purulento, acompañado de obstrucción de las vías respiratorias nasales o dolor facial que empeora bajo presión. Además, se reconoce que la sinusitis maxilar puede derivarse de una infección dental primaria. Por ende, es fundamental examinar minuciosamente los dientes que manifiestan sensibilidad, en busca de signos de absceso periapical. El manejo efectivo de esta condición puede incluir el drenaje del absceso periapical o la extracción del diente infectado, intervenciones que frecuentemente resultan en la resolución satisfactoria de la infección sinusal asociada.
Otras formas de rinosinusitis bacteriana
La etmoiditis aguda en adultos frecuentemente se asocia con la sinusitis maxilar debido a la proximidad anatómica y la comunicación entre los senos etmoidales y los senos maxilares. Los síntomas son similares a los de la sinusitis maxilar descrita anteriormente, pero con características específicas que reflejan la afectación de los senos etmoidales.
Los senos etmoidales son estructuras ubicadas en la región medial de las órbitas y entre los ojos. La sinusitis etmoidea puede manifestarse con dolor y presión sobre la pared lateral alta de la nariz, entre los ojos, que puede irradiar hacia la órbita. Esto se debe a la inflamación de los senos etmoidales y la presión ejercida sobre las estructuras adyacentes.
Por otro lado, la sinusitis esfenoidal se observa típicamente en el contexto de una pansinusitis, que implica la infección de todos los senos paranasales en al menos un lado. Los pacientes con sinusitis esfenoidal pueden describir un dolor de cabeza localizado en el centro de la cabeza, frecuentemente apuntando hacia el vértice. Este dolor se origina en el seno esfenoidal, que se encuentra profundamente en el cráneo y está cercano a estructuras sensibles como el vértice craneal.
La sinusitis frontal aguda se caracteriza por dolor y sensibilidad en la frente, específicamente por debajo del extremo medial de la ceja, donde se localiza el techo orbital. La palpación en esta área puede exacerbar el dolor y la sensibilidad, indicativos de inflamación en el seno frontal.
En cuanto a la sinusitis asociada al hospital, esta forma de rinosinusitis bacteriana aguda puede presentarse de manera atípica, sin los síntomas habituales como drenaje nasal purulento o dolor facial típico. En cambio, puede ser una causa de fiebre en pacientes gravemente enfermos que han estado expuestos a procedimientos médicos invasivos, como la colocación prolongada de un tubo nasogástrico o nasotraqueal. Estos dispositivos pueden causar irritación e inflamación de la mucosa nasal, así como obstrucción del complejo ostiometal, favoreciendo la colonización bacteriana y el desarrollo de pansinusitis en el lado afectado, como se puede observar en estudios de imagen.
Estudios de imagen
El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda se fundamenta principalmente en la evaluación clínica, sin embargo, hay situaciones en las que la obtención de imágenes radiológicas es crucial. Las indicaciones para realizar una tomografía computarizada (TC) incluyen casos en los que los criterios clínicos son difíciles de evaluar de manera concluyente, especialmente cuando el paciente no responde adecuadamente a la terapia inicial con antibióticos o ha tenido múltiples tratamientos previos. También es recomendable en situaciones donde se sospecha una complicación como afectación intracraneal, rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), o infección dental complicada, así como cuando se observan síntomas de una infección más grave.
La TC ofrece una evaluación rápida y efectiva de todos los senos paranasales, permitiendo identificar áreas de mayor preocupación como dehiscencia ósea, elevación periosteal, o la exposición de la raíz del diente maxilar dentro del seno. Aunque la TC es sensible, no es específica; esto significa que puede detectar anomalías como tejido blando y líquido hinchado, pero estas características pueden no ser específicas de rinosinusitis bacteriana, ya que también pueden estar presentes en condiciones como la rinosinusitis crónica, poliposis nasal o quistes de retención de moco. Se ha observado que anomalías sinusales están presentes en la mayoría de los pacientes con infecciones de las vías respiratorias superiores, mientras que la rinosinusitis bacteriana aguda se desarrolla solo en aproximadamente el 2% de estos casos.
Cuando se sospecha malignidad, extensión intracraneal, o infección oportunista, se prefiere ordenar una resonancia magnética (RM) con gadolinio en lugar de, o además de la TC. La RM es superior para distinguir entre tumor, inflamación y moco estancado, y proporciona una mejor delineación de la extensión del tumor, como la afectación de estructuras adyacentes como la órbita, la base del cráneo y el paladar. Tanto la RM como la TC son capaces de demostrar la destrucción ósea cuando está presente.
Tratamiento
La evaluación meticulosa del dolor en todos los pacientes diagnosticados con rinosinusitis bacteriana aguda juega un papel crucial en la comprensión y el manejo efectivo de esta condición. El dolor facial, siendo un síntoma cardinal, no solo indica la presencia de inflamación sinusoidal, sino que también proporciona pistas sobre la gravedad y la extensión de la enfermedad en los senos paranasales afectados. Este examen detallado del dolor no solo es fundamental para evaluar la severidad de la infección, sino también para guiar las decisiones terapéuticas apropiadas.
Para mitigar los síntomas asociados con la rinitis viral y la rinosinusitis bacteriana no complicada, se recomienda un enfoque farmacológico que incluye el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aerosoles nasales salinos y descongestionantes nasales. Los AINEs ayudan a reducir la inflamación y el dolor, mientras que los aerosoles salinos facilitan la limpieza de las vías nasales y la disminución de la congestión nasal. Los descongestionantes nasales como la pseudoefedrina y la oximetazolina se utilizan para reducir la hinchazón de la mucosa nasal y mejorar la respiración, siendo su uso limitado a cortos períodos de tiempo para evitar efectos secundarios adversos.
En casos donde se sospecha rinosinusitis bacteriana, los corticosteroides intranasales como el furoato de mometasona han demostrado ser eficaces para aliviar los síntomas nasales al reducir la inflamación en los senos afectados. Este tratamiento se administra en dosis altas y durante un período prolongado de aproximadamente 21 días para maximizar sus efectos terapéuticos. Es importante destacar que otros medicamentos como los mucolíticos, la vitamina C, los probióticos y los antihistamínicos no han demostrado efectividad en el manejo de la rinosinusitis aguda, por lo que su uso no está recomendado según la evidencia actual.
Antibioticoterapia
La terapia con antibióticos en el contexto de la rinosinusitis bacteriana aguda debe ser cuidadosamente considerada y reservada principalmente para los casos complicados o aquellos que persisten por períodos prolongados. Esta recomendación se fundamenta en varios aspectos cruciales que afectan tanto la efectividad del tratamiento como la gestión de los riesgos asociados.
La rinosinusitis bacteriana aguda es una condición en la cual los senos paranasales se inflaman debido a una infección bacteriana secundaria, a menudo precedida por un cuadro de rinitis viral. Es importante destacar que un porcentaje significativo, que oscila entre el 40% y el 69% de los pacientes, experimenta mejoría sintomática dentro de las primeras dos semanas sin la necesidad de terapia antibiótica. Esto subraya la capacidad del cuerpo para resolver la infección de manera natural en muchos casos.
El uso de antibióticos en la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada es controvertido debido a varios factores. En primer lugar, estudios clínicos han demostrado que solo alrededor del 5% de los pacientes tratados con antibióticos experimentan una reducción significativa en la duración de los síntomas en comparación con aquellos que reciben placebo. Además, el tratamiento antibiótico conlleva un riesgo elevado de eventos adversos, aproximadamente el doble en comparación con el placebo, lo que incluye efectos secundarios como problemas gastrointestinales, reacciones alérgicas y resistencia bacteriana.
La indicación más clara para considerar el uso de antibióticos es cuando los síntomas de la rinosinusitis bacteriana aguda persisten durante más de 10 días o cuando los síntomas son severos, incluyendo fiebre alta, dolor facial intenso, hinchazón facial significativa, o cuando la condición se complica, como en pacientes con inmunodeficiencia. En estas situaciones, el tratamiento antibiótico puede ser crucial para controlar la infección bacteriana, prevenir complicaciones graves y acelerar la recuperación del paciente.
La selección de antibióticos para el tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda se basa en un enfoque empírico que considera múltiples factores determinantes. Entre estos factores destacan los patrones regionales de resistencia bacteriana, la presencia de alergias conocidas a antibióticos, la viabilidad económica del tratamiento y la tolerancia individual del paciente a los medicamentos.
En la mayoría de los casos, especialmente en adultos menores de 65 años con rinosinusitis bacteriana aguda de leve a moderada, la terapia de primera línea recomendada es el amoxicilina-clavulanato. Se sugiere una dosificación de 500 mg de amoxicilina con 125 mg de clavulanato por vía oral tres veces al día, o en dosis de 875 mg de amoxicilina con 125 mg de clavulanato por vía oral dos veces al día, administrado durante un periodo de 5 a 7 días. Para los casos más severos, se considera apropiado el uso de dosis altas de amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada, con 2000 mg de amoxicilina y 125 mg de clavulanato por vía oral dos veces al día, durante 7 a 10 días.
Sin embargo, en pacientes con un alto riesgo de neumonía resistente a la penicilina, como aquellos mayores de 65 años, hospitalizados recientemente, con uso previo de antibióticos en el último mes, inmunocomprometidos o con múltiples comorbilidades, se recomienda iniciar directamente con dosis altas de amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada. Esta terapia tiene como objetivo abordar la gravedad de la infección y prevenir complicaciones adicionales.
Para pacientes con alergia conocida a la penicilina o con insuficiencia hepática, se consideran alternativas como la doxiciclina, administrada en dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día o 200 mg una vez al día durante 5 a 7 días. Otra opción es la clindamicina, en dosis de 150 a 300 mg cada 6 horas, junto con una cefalosporina como cefixima o cefpodoxima proxetil, según la gravedad del caso y la respuesta clínica del paciente, durante un periodo de 10 días.
Es importante destacar que el uso de macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazol y cefalosporinas de segunda o tercera generación no se recomienda como terapia empírica inicial para la rinosinusitis bacteriana aguda, debido a sus perfiles de resistencia y a la necesidad de preservar su eficacia para infecciones más severas o resistentes.
En casos específicos de sinusitis crónica con poliposis nasal, se ha aprobado el uso de dupilumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe las interleuquinas IL-4 e IL-13, como una opción de tratamiento adicional para mejorar los síntomas y reducir la inflamación nasal en pacientes con esta condición.
Infecciones intrahositalarias
Las infecciones asociadas al hospital en pacientes críticos se distinguen significativamente de las infecciones adquiridas en la comunidad debido a varios factores clave que influyen en su tratamiento y manejo. En el contexto hospitalario, los pacientes críticos están expuestos a microorganismos patógenos más resistentes y diversos, facilitados por el uso extensivo de dispositivos invasivos como catéteres, tubos endotraqueales y sondas, así como por la presencia de condiciones que comprometen la respuesta inmunitaria del paciente.
La extirpación de un tubo nasogástrico y la mejora de la higiene nasal mediante el uso de aerosoles de solución salina, humidificación del oxígeno nasal suplementario y descongestionantes nasales son intervenciones cruciales y a menudo curativas en casos leves de infecciones hospitalarias, evitando así el uso agresivo e innecesario de antibióticos. Estas medidas ayudan a reducir la carga bacteriana local y mejoran la función de barrera de la mucosa nasal, facilitando la recuperación del paciente.
En situaciones más complicadas, como infecciones severas o persistentes, pueden ser necesarios cultivos endoscópicos o transantrales para identificar específicamente los patógenos causales y dirigir la terapia médica de manera más precisa. Esto es crucial especialmente cuando hay sospecha de infecciones polimicrobianas o cuando los patógenos implicados son conocidos por su resistencia a los antibióticos comunes.
Además, la cobertura antibiótica en pacientes críticos con infecciones hospitalarias suele ser de amplio espectro y dirigida específicamente a microorganismos resistentes frecuentes en entornos hospitalarios, como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes a la meticilina) y anaerobios. Esta estrategia busca asegurar una respuesta efectiva frente a patógenos potencialmente peligrosos que podrían comprometer la salud del paciente si no se tratan adecuadamente.
Complicaciones
Las complicaciones locales de la rinosinusitis bacteriana aguda pueden ser severas y potencialmente amenazantes para la salud del paciente. Entre estas complicaciones destacan la celulitis y los abscesos orbitales, la osteomielitis, la trombosis del seno cavernoso y la extensión intracraneal, cada una con implicaciones clínicas significativas que requieren manejo médico urgente y especializado.
La extensión de la sinusitis hacia la órbita a través de la lámina papirácea, una delgada capa de hueso que forma la pared medial de la órbita, es una causa común de complicaciones orbitales. Cualquier cambio en el examen ocular, como proptosis (protusión del globo ocular), restricción de la mirada y dolor orbital, debe ser evaluado con imágenes de tomografía computarizada (TC) de manera inmediata para determinar la extensión y gravedad del compromiso.
La celulitis orbital es una complicación frecuente que puede responder al tratamiento con antibióticos administrados por vía intravenosa, a veces combinados con corticosteroides para reducir la inflamación. Sin embargo, debido a su potencial para progresar rápidamente y causar daño ocular irreversible, su manejo debe realizarse en estrecha colaboración con oftalmólogos u otorrinolaringólogos especializados en enfermedades orbitales.
La formación de abscesos subperiosteales (abscesos orbitales) es otra complicación grave que puede surgir de la extensión de la sinusitis a través de la lámina papirácea. Estos abscesos provocan proptosis marcada, oftalmoplejía (parálisis de los músculos oculares) y dolor intenso con la mirada medial. Aunque algunos casos pueden responder inicialmente al tratamiento antibiótico, la situación requiere derivación urgente a especialistas para considerar la descompresión quirúrgica y la evacuación del absceso. La falta de intervención rápida puede resultar en una discapacidad visual permanente, así como en un “globo congelado”, una condición en la que el ojo permanece fijo en una posición debido a la inflamación y fibrosis.
La osteomielitis asociada a la sinusitis bacteriana aguda es una complicación grave que requiere un enfoque terapéutico meticuloso para evitar secuelas a largo plazo. Esta condición implica la infección del hueso y generalmente se observa con mayor frecuencia en el seno frontal, caracterizada por una hinchazón dolorosa y sensible en la frente conocida como “tumor hinchado de Pott”.
El tratamiento de la osteomielitis incluye el uso de antibióticos prolongados para erradicar la infección bacteriana y la extirpación quirúrgica del hueso necrótico cuando es necesario. Esta combinación de terapias es crucial para evitar la propagación de la infección y prevenir daños estructurales permanentes en el hueso afectado. Además, después del tratamiento inicial, pueden ser necesarios procedimientos reconstructivos cosméticos secundarios para restaurar la apariencia estética de la zona afectada.
Las complicaciones intracraneales de la sinusitis bacteriana son otro aspecto crítico a considerar, aunque afortunadamente son raras en la práctica clínica contemporánea. Estas complicaciones pueden surgir por propagación hematógena o extensión directa desde los senos paranasales hacia estructuras intracraneales.
La trombosis del seno cavernoso es una de las complicaciones intracraneales más graves y se caracteriza por oftalmoplejía (parálisis de los músculos oculares), quimiosis (inflamación conjuntival) y pérdida visual. El diagnóstico se confirma típicamente mediante resonancia magnética, y un manejo temprano con antibióticos intravenosos es crucial para mejorar los resultados clínicos.
Los abscesos epidurales e intracraneales frontales suelen ser clínicamente silenciosos, pero pueden presentarse con un estado mental alterado, fiebre persistente o dolor de cabeza intenso.
Anatomía del hígado
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