La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida que se caracteriza principalmente por la formación de granulomas, que son pequeños agregados de células inflamatorias, en diversos tejidos del cuerpo. Aunque esta enfermedad puede afectar varios órganos, aproximadamente el 90% de los pacientes presentan inflamación granulomatosa en los pulmones, lo que hace que los pulmones sean el órgano más comúnmente afectado en esta enfermedad.
La sarcoidosis presenta un patrón epidemiológico interesante. Su incidencia es particularmente alta en personas negras de América del Norte y en personas blancas del norte de Europa. En la población negra, las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres, lo que sugiere una posible variación en la susceptibilidad por género en diferentes grupos étnicos. La razón detrás de estas variaciones raciales y de género en la incidencia de la enfermedad no está completamente clara, pero se sospecha que factores genéticos, ambientales y posiblemente hormonales podrían estar involucrados.
En términos de edad de inicio, la sarcoidosis suele aparecer en la tercera o cuarta década de la vida. Esta ventana temporal de aparición sugiere que la enfermedad se desarrolla después de un periodo prolongado de exposición a factores desconocidos que pueden desencadenar la respuesta inmune aberrante característica de la sarcoidosis. El inicio en la tercera o cuarta década puede estar relacionado con la acumulación de factores predisponentes a lo largo del tiempo, aunque aún no se han identificado factores específicos que inicien el proceso patológico de manera definitiva.
El mecanismo exacto que causa la formación de granulomas en la sarcoidosis sigue siendo un enigma. Se ha propuesto que una respuesta inmune anormal, posiblemente desencadenada por un antígeno ambiental, infeccioso o genético, juega un papel clave en la patogénesis de la enfermedad. Los granulomas en la sarcoidosis están compuestos principalmente por células T y macrófagos, y su formación es indicativa de una respuesta inflamatoria crónica que no resulta en la resolución normal del proceso inflamatorio.
Manifestaciones clínicas
La sarcoidosis es una enfermedad que puede presentar una amplia gama de síntomas y signos clínicos, los cuales pueden variar dependiendo de los órganos afectados y la gravedad de la enfermedad. La sintomatología puede aparecer de forma insidiosa y no siempre es evidente en las etapas iniciales.
Síntomas generales:
- Malestar general y fiebre: Los pacientes pueden experimentar una sensación general de malestar y fiebre, que puede ser de bajo grado o más alta en algunos casos. Estos síntomas son inespecíficos y pueden presentarse al inicio de la enfermedad.
- Disnea de inicio insidioso: La dificultad para respirar es un síntoma común, que generalmente se desarrolla de manera gradual. Esta disnea puede ser causada por la inflamación granulomatosa en los pulmones, lo que afecta la capacidad respiratoria del paciente.
Síntomas relacionados con la afectación cutánea:
- Eritema nodoso: Se trata de nódulos dolorosos e inflamados en la piel, comúnmente localizados en las extremidades inferiores, y es uno de los signos cutáneos más característicos de la sarcoidosis.
- Lupus pernio: Se manifiesta como lesiones cutáneas induradas y eritematosas, típicamente en la cara y las orejas. Es más específico para la sarcoidosis, pero menos común.
Síntomas de afectación ocular y neurológica:
- Iritis: La inflamación del iris puede causar dolor ocular, enrojecimiento y visión borrosa.
- Neuropatía periférica: La afectación del sistema nervioso periférico puede llevar a debilidad, dolor y pérdida de sensibilidad en las extremidades.
- Artritis: Las articulaciones pueden inflamarse, causando dolor y rigidez.
- Miocardiopatía: La inflamación del músculo cardíaco puede llevar a síntomas de insuficiencia cardíaca y alteraciones en la función cardíaca.
Hallazgos físicos
- Enfermedad pulmonar intersticial con estertores: Aunque los estertores son menos comunes, pueden estar presentes y reflejan la inflamación intersticial.
- Agrandamiento de las glándulas parótidas: El aumento del tamaño de estas glándulas puede ser un signo de sarcoidosis.
- Hepatoesplenomegalia: La inflamación granulomatosa puede afectar el hígado y el bazo, provocando su aumento de tamaño.
- Linfadenopatía: La inflamación de los ganglios linfáticos puede ser un hallazgo físico en pacientes con sarcoidosis.
Hallazgos de Laboratorio
- Leucopenia: Una disminución en el recuento de glóbulos blancos puede observarse en algunos pacientes con sarcoidosis, aunque no es un hallazgo específico de la enfermedad.
- Velocidad de sedimentación de eritrocitos (ESR) elevada: La ESR es un marcador de inflamación y suele estar elevada en pacientes con sarcoidosis activa.
- Hipercalcemia y hiperclciuria: Aproximadamente el 5% de los pacientes presentan niveles elevados de calcio en sangre (hipercalcemia), mientras que el 20% muestra elevación de calcio en orina (hiperclciuria). Estos hallazgos pueden estar relacionados con la conversión de vitamina D en su forma activa por los granulomas, aumentando la absorción intestinal de calcio.
Niveles de ACE (enzima convertidora de angiotensina):
- Los niveles de ACE suelen estar elevados en el 40-80% de los pacientes con sarcoidosis activa. Sin embargo, este hallazgo no es ni sensible ni específico para la sarcoidosis, ya que también puede estar elevado en otras enfermedades granulomatosas y no granulomatosas.
Pruebas fisiológicas:
- Las pruebas de función pulmonar pueden mostrar evidencia de obstrucción o restricción del flujo aéreo, con disminución de los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión, o ambos. Estos resultados reflejan la afectación del parénquima pulmonar y la alteración en la capacidad de intercambio gaseoso.
Electrocardiograma (ECG):
- El ECG puede revelar bloqueos cardíacos y disritmias, especialmente en pacientes con afectación cardiaca significativa por sarcoidosis. Estos cambios reflejan la inflamación y la afectación del tejido cardíaco, que pueden alterar la conducción eléctrica del corazón.
Estudios de imagen
Algunos pacientes pueden no presentar síntomas evidentes y solo se detectan tras hallazgos anormales en radiografías de tórax, donde se observa con frecuencia linfadenopatía hilar bilateral, un hallazgo característico de la sarcoidosis.
Las radiografías torácicas en la sarcoidosis pueden revelar una variedad de hallazgos que corresponden a diferentes etapas de la enfermedad. Estos hallazgos radiológicos son cruciales para la evaluación de la progresión de la sarcoidosis y la planificación del tratamiento. La clasificación de las etapas radiográficas de la sarcoidosis proporciona una visión general de cómo la enfermedad afecta los pulmones en términos de manifestaciones visibles en las imágenes.
- Etapa I: Linfadenopatía hilar bilateral aislada En esta etapa, la radiografía muestra un agrandamiento de los ganglios linfáticos en la región hilar (la parte central de los pulmones donde los bronquios, vasos sanguíneos y nervios entran y salen). Este hallazgo es un indicio temprano de la sarcoidosis y puede ser el único signo visible en esta fase. La linfadenopatía hilar bilateral puede ser asintomática y se detecta a menudo de forma incidental durante exámenes radiológicos realizados por otras razones.
- Etapa II: Linfadenopatía hilar y afectación parenquimatosa En esta etapa, además de la linfadenopatía hilar bilateral, también hay evidencia de afectación del parénquima pulmonar. La imagen radiográfica muestra tanto los ganglios linfáticos agrandados como infiltrados en el tejido pulmonar. Esta fase indica una progresión de la enfermedad y puede asociarse con síntomas más evidentes como tos persistente o dificultad para respirar. La afectación parenquimatosa puede empezar a aparecer como un patrón difuso de infiltrados pulmonares en las radiografías.
- Etapa III: Afectación parenquimatosa aislada En esta fase, la linfadenopatía hilar puede no ser tan prominente o puede haber disminuido, y el hallazgo radiográfico principal es la afectación del parénquima pulmonar por sí sola. Esto se manifiesta como infiltrados pulmonares difusos que pueden tener una apariencia reticular (red de líneas finas en las imágenes) o nodular. La afectación parenquimatosa sin la presencia significativa de linfadenopatía hilar sugiere un avance en la enfermedad, con posibles síntomas como tos, dificultad para respirar y malestar en el pecho.
- Etapa IV: Cambios fibróticos avanzados, principalmente en los lóbulos superiores En la etapa IV, la sarcoidosis ha progresado a una fase avanzada caracterizada por cambios fibrosos significativos en los pulmones, especialmente en los lóbulos superiores. Estos cambios se reflejan en la radiografía como áreas de opacidad densa que indican tejido pulmonar cicatrizado y fibrosis. La fibrosis puede resultar en una disminución de la capacidad pulmonar y puede estar asociada con síntomas graves como dificultad respiratoria severa y una capacidad reducida para realizar actividades físicas.
Manifestaciones parenquimatosas:
- Infiltrados reticulares difusos: Este patrón en las radiografías se presenta como una red de líneas finas que reflejan la infiltración del tejido pulmonar por células inflamatorias.
- Infiltrados focales, sombras acinares, y nódulos: A veces, los infiltrados pueden ser focales o presentar una apariencia más específica en forma de sombras acinares (pequeñas áreas de opacidad en el pulmón) o nódulos.
- Cavitación: Aunque rara, la formación de cavitaciones (espacios llenos de aire en el tejido pulmonar debido a la destrucción del parénquima) también puede observarse, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad.
Estudios especiales
El diagnóstico de sarcoidosis se basa principalmente en la identificación histológica de granulomas no caseificantes en biopsias tomadas de tejidos afectados, en el contexto de manifestaciones clínicas y radiográficas típicas de la enfermedad. Dado que la sarcoidosis puede presentar características similares a otras enfermedades granulomatosas y neoplásicas, es crucial realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo para evitar confusiones y asegurar un tratamiento adecuado.
1. Diagnóstico Histológico:
Para confirmar el diagnóstico de sarcoidosis, se necesita evidencia histológica de granulomas no caseificantes. Estos granulomas son agregados de células inflamatorias que no muestran necrosis central (o caseificación), a diferencia de los granulomas observados en la tuberculosis u otras infecciones. Esta confirmación se realiza mediante biopsias de tejidos afectados, que pueden incluir:
- Ganglios linfáticos palpables: Los ganglios linfáticos agrandados son un sitio común para biopsias debido a su accesibilidad y la alta probabilidad de encontrar granulomas no caseificantes.
- Lesiones cutáneas: En pacientes con manifestaciones cutáneas como eritema nodoso o lupus pernio, las biopsias de estas lesiones pueden proporcionar evidencia diagnóstica.
- Glándulas salivales: La biopsia de glándulas salivales, como las parótidas, es otra opción en casos donde las manifestaciones clínicas sugieren afectación de estos tejidos.
La biopsia transbronquial también es una técnica altamente eficaz para el diagnóstico de sarcoidosis, especialmente en pacientes que presentan evidencias radiográficas de afectación parenquimatosa. Este procedimiento tiene una alta tasa de éxito (75-90%) para detectar granulomas en el tejido pulmonar, lo que lo convierte en una herramienta valiosa cuando hay signos de enfermedad pulmonar en las imágenes.
2. Exclusión de Otras Enfermedades:
Es fundamental diferenciar la sarcoidosis de otras enfermedades granulomatosas y neoplásicas, como:
- Beriliosis: Una enfermedad pulmonar granulomatosa causada por la exposición al berilio.
- Tuberculosis: Una infección bacteriana que puede causar granulomas caseificantes en los pulmones.
- Infecciones fúngicas: Algunas infecciones micóticas también pueden inducir formación de granulomas.
- Linfoma: Los linfomas pueden presentar infiltración ganglionar que puede simular la sarcoidosis.
La exclusión de estas condiciones es esencial para evitar diagnósticos erróneos y asegurar que el tratamiento administrado sea el adecuado para la sarcoidosis.
3. Evaluación Inicial y Seguimiento:
En algunos casos, cuando se detectan hallazgos radiográficos de etapa I (linfadenopatía hilar bilateral) en un contexto clínico que fuertemente sugiere sarcoidosis, algunos clínicos pueden considerar que la biopsia no es necesaria si la presentación es clásica y no hay indicios de diagnóstico alternativo. Sin embargo, la biopsia es indispensable en situaciones donde los hallazgos clínicos y radiográficos podrían sugerir un diagnóstico alternativo, como el linfoma, para garantizar una identificación precisa de la enfermedad.
Seguimiento y Evaluación:
- Evaluación oftalmológica anual: La sarcoidosis puede afectar los ojos, por lo que es importante realizar exámenes periódicos para detectar cualquier posible afectación ocular.
- Pruebas de función hepática y renal: Dado que la sarcoidosis puede afectar el hígado y los riñones, es importante monitorear su función regularmente.
- Pruebas de función pulmonar (PFTs): Estas pruebas ayudan a evaluar la función respiratoria y detectar cualquier deterioro asociado con la sarcoidosis.
- Electrocardiograma (ECG): Se utiliza para monitorear posibles afectaciones cardíacas, ya que la sarcoidosis puede comprometer el corazón.
- Resonancia magnética cardíaca (RM) y evaluación de hipertensión pulmonar: La RM cardíaca es preferida sobre la tomografía por emisión de positrones (PET) para evaluar la posible afectación cardíaca en pacientes con sarcoidosis. Además, la evaluación de la hipertensión pulmonar es recomendada en casos avanzados de la enfermedad, ya que puede tener implicaciones significativas en el manejo del paciente.
Tratamiento
En el manejo de la sarcoidosis, los corticosteroides orales como la prednisona (con dosis típicas de 0.5–1.0 mg/kg/día) son una herramienta terapéutica crucial, especialmente en casos donde la enfermedad causa síntomas debilitantes o afecta órganos específicos de manera significativa. Su uso se justifica en diversas situaciones clínicas y es fundamental para controlar la inflamación granulomatosa y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Indicaciones para el Uso de Corticosteroides
1. Síntomas Constitucionales Discapacitantes:
- Los corticosteroides son indicados cuando los pacientes experimentan síntomas generales debilitantes, como fatiga extrema, fiebre persistente o pérdida de peso significativa, que afectan su capacidad para llevar a cabo las actividades diarias normales.
2. Hipercalcemia:
- La hipercalcemia, o niveles elevados de calcio en sangre, es una complicación relativamente común en la sarcoidosis debido a la conversión excesiva de vitamina D en su forma activa por los granulomas. Los corticosteroides ayudan a normalizar los niveles de calcio al reducir la producción de vitamina D activa.
3. Afectación Ocular:
- Iritis y Uveítis: Estas son formas de inflamación ocular que pueden causar dolor, enrojecimiento y visión borrosa. Los corticosteroides ayudan a reducir la inflamación y prevenir complicaciones visuales.
4. Artritis:
- La sarcoidosis puede causar inflamación en las articulaciones, lo que resulta en dolor y rigidez. Los corticosteroides son eficaces para aliviar estos síntomas y mejorar la función articular.
5. Afectación del Sistema Nervioso Central (SNC):
- La afectación del SNC en la sarcoidosis puede manifestarse como síntomas neurológicos variados, desde cefaleas hasta déficit neurológicos focales. Los corticosteroides pueden ser necesarios para reducir la inflamación y la presión en el SNC.
6. Afectación Cardíaca:
- La sarcoidosis puede afectar el corazón, llevando a arritmias y disfunción cardíaca. El tratamiento con corticosteroides es importante para controlar la inflamación y proteger la función cardíaca.
7. Hepatitis Granulomatosa:
- La inflamación granulomatosa del hígado puede provocar síntomas hepáticos y alteraciones en las pruebas de función hepática. Los corticosteroides ayudan a reducir esta inflamación y mejorar los resultados hepáticos.
8. Lesiones Cutáneas (Excepto Eritema Nodosum):
- Las lesiones cutáneas distintas al eritema nodoso, como el lupus pernio, requieren tratamiento con corticosteroides para controlar la inflamación y mejorar la apariencia de la piel.
9. Lesiones Pulmonares Progresivas:
- En pacientes con sarcoidosis pulmonar que muestran un deterioro progresivo en las radiografías y pruebas de función pulmonar (PFTs), los corticosteroides pueden ser necesarios para frenar la progresión de la enfermedad y mejorar la función pulmonar.
Terapia a Largo Plazo
El tratamiento con corticosteroides generalmente requiere administración a largo plazo, que puede extenderse desde varios meses hasta años, dependiendo de la respuesta del paciente y la gravedad de la enfermedad. La dosis puede ajustarse según la evolución clínica y los efectos secundarios observados.
Tratamientos Alternativos
En casos donde los pacientes no toleran los corticosteroides o cuando la enfermedad es refractaria al tratamiento con estos medicamentos, se pueden utilizar medicamentos inmunosupresores. Estos incluyen:
- Metotrexato: Un fármaco que reduce la actividad del sistema inmunológico y ayuda a controlar la inflamación.
- Azatioprina: Otro inmunosupresor que se usa para tratar la sarcoidosis en pacientes que no responden bien a los corticosteroides.
- Infliximab: Un anticuerpo monoclonal que se dirige a una proteína del sistema inmunológico (TNF-alfa) y es eficaz en algunos casos de sarcoidosis.
Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
Una respuesta favorable al tratamiento con corticosteroides se define por:
- Disminución de los Síntomas: Reducción en la intensidad de los síntomas clínicos, como fatiga, dolor articular, y disnea.
- Reducción de Anomalías Radiográficas: Mejoras en las imágenes radiográficas que reflejan una disminución de la inflamación y de las lesiones pulmonares.
- Mejora en las Pruebas de Función Pulmonar (PFTs): Mejoras en los parámetros de las pruebas de función pulmonar que indican una mejoría en la capacidad respiratoria y en la salud pulmonar general.
Pronóstico
El pronóstico para los pacientes con adenopatía hilar aislada o con eritema nodoso es generalmente más favorable en comparación con aquellos que presentan una afectación radiográfica del parénquima pulmonar. Esto se debe a que la presencia de adenopatía hilar o eritema nodoso, dos manifestaciones menos graves de la sarcoidosis, indica que la enfermedad se encuentra en una etapa más temprana y menos avanzada. La adenopatía hilar se refiere a la inflamación de los ganglios linfáticos en la región central del tórax, mientras que el eritema nodoso es una inflamación en la piel que puede acompañar a la sarcoidosis. Estos síntomas suelen estar asociados con una forma de sarcoidosis menos agresiva y con una mejor capacidad de recuperación.
En contraste, la implicación radiográfica del parénquima pulmonar, es decir, cuando el tejido pulmonar en sí está afectado, está asociada con un peor pronóstico. Aproximadamente el 20% de los pacientes que presentan compromiso pulmonar sufren de deterioro irreversible de la función pulmonar. Este deterioro puede manifestarse como fibrosis progresiva, bronquiectasias (dilatación anormal de los bronquios) y formación de cavitaciones en los pulmones. Además, en esta etapa avanzada de la enfermedad, pueden surgir complicaciones graves como el neumotórax (colapso del pulmón), hemoptisis (expectoración de sangre), formación de micosis en las cavidades pulmonares, hipertensión pulmonar y fallo respiratorio.
Otra complicación significativa es la sarcoidosis miocárdica, que ocurre en alrededor del 5% de los pacientes y puede llevar a miocardiopatía restrictiva (una condición donde el corazón se vuelve rígido y menos capaz de llenarse adecuadamente), disritmias cardíacas y alteraciones en la conducción del corazón. Estas complicaciones cardíacas pueden ser bastante graves y afectar significativamente la calidad de vida del paciente.
La insuficiencia respiratoria, que es una de las complicaciones más severas de la sarcoidosis avanzada, puede llevar a la muerte en aproximadamente el 5% de los pacientes. Debido a la naturaleza crónica y potencialmente progresiva de la sarcoidosis, los pacientes que presentan formas más graves de la enfermedad requieren un seguimiento a largo plazo para monitorear la evolución de su condición y manejar las complicaciones que puedan surgir.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Crouser, E. D., Moller, D. R., Roberson, S. A., Hunninghake, G. M., & Nunes, H. (2020). Diagnosis and detection of sarcoidosis: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201(5), e26. https://doi.org/10.1164/rccm.202002-0210ST
- Llanos, O., & Baughman, R. P. (2019). Sarcoidosis. Medical Clinics of North America, 103(3), 527-537. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2019.01.003
- Ungprasert, P., & Ryu, J. H. (2019). Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of sarcoidosis. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes, 3(4), 358-368. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2019.08.008
Originally posted on 26 de agosto de 2024 @ 8:00 PM
