La agresión y la violencia son considerados síntomas en lugar de enfermedades, y no están necesariamente relacionados con una condición médica subyacente. A menudo, se piensa erróneamente que estos comportamientos son manifestaciones directas de trastornos médicos, pero en realidad pueden surgir como respuestas a una variedad de factores psicosociales y emocionales. Los clínicos no son capaces de predecir con mayor precisión que el azar el comportamiento peligroso de un individuo, debido a la complejidad de los factores que influyen en estos actos. Aunque la depresión, la esquizofrenia, los trastornos de personalidad, la manía, la paranoia, la disfunción del lóbulo temporal y los estados mentales orgánicos pueden estar asociados con actos de agresión, no existe un patrón claro y predecible que vincule estos trastornos directamente con comportamientos violentos.
Los trastornos de control de impulsos, por ejemplo, se caracterizan por el abuso físico (generalmente hacia la pareja o los hijos del agresor), la intoxicación patológica, actividades sexuales impulsivas y conductas de conducción temeraria. Además, el uso de esteroides anabólicos por parte de los atletas ha mostrado estar asociado con un aumento de las tendencias hacia el comportamiento violento. Una proporción significativa de todas las muertes violentas está relacionada con el alcohol. Incluso la ingestión de pequeñas cantidades de alcohol puede provocar una intoxicación patológica que simula una condición mental orgánica aguda, que puede alterar las percepciones y comportamientos, favoreciendo la agresión.
El consumo de anfetaminas, crack y otros estimulantes también está estrechamente relacionado con la manifestación de conductas agresivas. El fenciclidina, una droga comúnmente asociada con comportamientos violentos, a menudo produce una violencia de naturaleza extraña, en parte debido a la disminución del umbral de dolor. En cuanto a la violencia doméstica y la violación, estas son mucho más extendidas de lo que se había reconocido previamente. El aumento en la conciencia sobre este problema se debe, en cierta medida, al creciente reconocimiento de los derechos de las mujeres y a la comprensión de estas de que no tienen que aceptar el abuso. La aceptación de este tipo de comportamientos agresivos inevitablemente conduce a un aumento de los mismos, siendo el resultado final el asesinato. Gran porcentaje de los homicidios en ocurren dentro del entorno familiar. De hecho, la policía es llamada con más frecuencia por disputas domésticas que por cualquier otro tipo de incidente criminal.
Los niños que crecen en estos entornos familiares suelen estar gravemente afectados por el abuso. Las características comunes de los individuos que han sido sometidos a abuso físico o sexual a largo plazo incluyen dificultades para expresar su ira, la tendencia a mantenerse enojados por más tiempo, una actitud general de pasividad en las relaciones, la sensación de estar “marcados para siempre” junto con la creencia de que merecen ser victimizados, una falta de confianza y la disociación de los afectos con respecto a las experiencias vividas. Además, estos individuos suelen expresar su angustia psicológica a través de síntomas de somatización, como quejas de dolor. También pueden presentar síntomas relacionados con el trastorno de estrés postraumático, como se discutió anteriormente. En estos casos, el clínico debe mantener una actitud de sospecha frente al origen de cualquier lesión que no pueda ser completamente explicada, particularmente si tales incidentes ocurren con frecuencia.
Este complejo panorama muestra que la agresión y la violencia son fenómenos multifactoriales que no se deben atribuir únicamente a trastornos médicos o psiquiátricos, sino que están influenciados por una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales. Por lo tanto, es crucial que los clínicos, en su evaluación, consideren un enfoque integral que contemple todos estos aspectos, en lugar de limitarse a diagnosticar enfermedades subyacentes de manera simplista.
Tratamiento
Psicológico
El manejo de cualquier individuo potencialmente violento en una situación aguda requiere la implementación de maniobras psicológicas apropiadas. Estas pueden ser fundamentales en el tratamiento de pacientes que están hospitalizados o que se encuentran bajo evaluación psiquiátrica involuntaria. Es esencial abordar la situación con calma y precisión, utilizando una comunicación que sea lenta, clara y tranquilizadora, mientras se evalúa cuidadosamente el contexto. Se debe hacer todo lo posible por crear un entorno que sea lo menos perturbador posible, eliminando cualquier persona o elemento que represente una amenaza para el individuo violento. Es fundamental evitar amenazas y no acercarse ni invadir el espacio personal del paciente. Además, no debe permitirse la presencia de armas en la zona.
La proximidad a una puerta es reconfortante tanto para el paciente como para el examinador, ya que proporciona una salida rápida en caso de que la situación se torne peligrosa. El uso de un negociador, una persona con la que el sujeto violento pueda relacionarse cómodamente, puede ser una estrategia eficaz para reducir la tensión. El ofrecimiento de alimentos y bebidas también puede ser útil para desescalar la situación, ya que contribuye a tranquilizar al individuo.
La honestidad juega un papel crucial en este proceso. No se deben hacer promesas falsas, ya que esto podría generar desconfianza o frustración. Por el contrario, se debe reforzar la autoestima del paciente, procurando mantener un contacto verbal constante hasta que la situación esté controlada. Las personas con tendencias violentas suelen responder mejor cuando se les proporcionan controles externos sólidos que suplan la falta de autocontrol a largo plazo. La supervisión estrecha y las restricciones judicialmente impuestas pueden ser herramientas sumamente efectivas en estos casos.
Asimismo, es crucial hacer un esfuerzo significativo por ayudar a la persona a evitar el consumo de sustancias que puedan agravar su comportamiento violento. Programas como Alcohólicos Anónimos pueden ser de gran ayuda en este sentido. Es importante destacar que las personas que han experimentado abuso deben ser tratadas como cualquier otra víctima de trauma, ya que no es raro que presenten síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT). El tratamiento de estas personas debe ser integral, abordando tanto los aspectos psicológicos como los sociales de su bienestar, y reconociendo que el abuso prolongado puede dejar secuelas profundas que requieren una intervención especializada.
Farmacológico
El uso de medios farmacológicos suele ser necesario, ya sea que los enfoques psicológicos hayan tenido éxito o no, especialmente en pacientes que presentan agitación o psicosis. Esta necesidad es particularmente evidente en situaciones en las que la agresividad alcanza niveles peligrosos, y el control adecuado de los síntomas es fundamental para evitar que la situación se agrave. En los estados de agresión violenta o psicótica grave, los medicamentos de elección son los antipsicóticos, los cuales se administran por vía intramuscular si es necesario, y se pueden administrar cada una o dos horas hasta que los síntomas se alivien.
Varios antipsicóticos de segunda generación, aprobados para el manejo de la agitación aguda, incluyen aripiprazol (9.75 mg/1.3 mL), ziprasidona (10 mg/0.5 mL) y olanzapina (10 mg/2 mL). Estos medicamentos parecen tener una menor probabilidad que los antipsicóticos de primera generación, como el haloperidol (2.5–5 mg), de causar síntomas extrapiramidales agudos, tales como rigidez muscular, temblores o movimientos involuntarios. No obstante, aunque los antipsicóticos de segunda generación presentan menos efectos secundarios en términos de extrapiramidales, no parecen ser más efectivos que los de primera generación y, generalmente, son más costosos.
En el tratamiento de la agitación leve a moderada, los sedantes benzodiacepínicos, como el diazepam (5 mg administrados por vía oral o intravenosa cada varias horas), pueden ser útiles. Sin embargo, su uso a veces se asocia con una desinhibición de los impulsos agresivos, fenómeno similar al que ocurre con el consumo de alcohol. Este tipo de medicación debe ser manejado con cautela, ya que, en algunos casos, podría intensificar la agresividad en lugar de aliviarla.
Los estados crónicos de agresión, particularmente en pacientes con discapacidades intelectuales o daño cerebral, pueden mejorar con la administración de ciertos medicamentos. En estos casos, es esencial descartar condiciones orgánicas causantes o el uso de fármacos anticolinérgicos que, en dosis suficientes, pueden inducir confusión. Algunos medicamentos que han mostrado eficacia en el tratamiento de la agresión crónica son el risperidona, en dosis de 0.5–2 mg diarios por vía oral; el propranolol, en dosis de 40–240 mg diarios por vía oral; y el pindolol, en dosis de 5 mg dos veces al día por vía oral. El pindolol, a diferencia del propranolol, causa menos bradicardia y hipotensión, lo que lo convierte en una opción más adecuada en algunos casos.
Además, fármacos como la carbamazepina y el ácido valproico son efectivos en el tratamiento de la agresión y los trastornos explosivos, particularmente cuando estos están asociados con lesiones cerebrales conocidas o sospechadas. El litio y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también han demostrado ser eficaces para controlar algunos estallidos explosivos intermitentes. Por otro lado, el buspirona (10–45 mg diarios por vía oral) puede ser útil para controlar la agresión, especialmente en pacientes con discapacidades intelectuales.
Es importante señalar que el tratamiento farmacológico debe ser parte de un enfoque integral que considere tanto los aspectos psicológicos como los biológicos del paciente. El uso de medicamentos debe ser supervisado cuidadosamente debido a los efectos secundarios potenciales y a la necesidad de ajustar las dosis a las características específicas de cada paciente. Además, aunque los fármacos juegan un papel clave en el manejo de la agresividad, las intervenciones psicoterapéuticas y el apoyo social continúan siendo fundamentales para tratar las causas subyacentes del comportamiento agresivo y promover la estabilidad emocional a largo plazo.
Manejo Físico
El manejo físico es necesario cuando los enfoques psicológicos y farmacológicos no son suficientes para controlar la situación. Este tipo de intervención requiere la presencia activa y visible de un número adecuado de personal (generalmente entre cinco o seis personas) para reforzar la idea de que la situación está bajo control, a pesar de la falta de autocontrol por parte del paciente. En muchos casos, este enfoque preventivo puede evitar la necesidad de un uso efectivo de la restricción física.
Las habitaciones de aislamiento y las restricciones físicas deben ser utilizadas solo cuando sea estrictamente necesario, considerando que las restricciones ambulatorias pueden ser una alternativa viable. En caso de que sea necesario utilizar este tipo de medidas, es fundamental que el paciente sea observado con intervalos frecuentes para evitar complicaciones. Además, es importante reconocer que los pasillos estrechos, los espacios reducidos y las áreas congestionadas pueden aumentar significativamente el riesgo de violencia en un paciente ansioso, ya que pueden intensificar su sensación de vulnerabilidad o claustrofobia. En este sentido, el ambiente debe ser cuidadosamente gestionado para minimizar cualquier factor que pueda desencadenar una reacción agresiva.
Otras Intervenciones
El tratamiento de personas afectadas por violencia, como en el caso de las mujeres maltratadas, presenta una serie de desafíos y puede complicarse aún más por la renuencia a abandonar la situación. Las razones por las cuales estas personas deciden quedarse varían, pero los temas comunes incluyen el miedo a una mayor violencia si abandonan el hogar, la esperanza de que la situación pueda mejorar a pesar de su empeoramiento continuo, y los factores financieros que dificultan la toma de decisiones. Además, la preocupación por los hijos a menudo puede ser el factor determinante que finalmente impulse a la persona a buscar ayuda.
Un paso temprano en el proceso de intervención es asegurar que la persona afectada ingrese en una situación terapéutica que proporcione el apoyo de otros que se encuentren en circunstancias similares. En este contexto, grupos como Al-Anon son frecuentemente un recurso valioso, especialmente cuando el alcohol está involucrado como factor contribuyente. Estos grupos pueden brindar el apoyo emocional necesario para que la persona recupere la fuerza necesaria para considerar alternativas sin sentirse paralizada por el miedo.
En muchas ciudades, existen centros de emergencia temporales y servicios de asesoramiento que pueden ofrecer apoyo inmediato. Es crucial hacer uso de estos recursos disponibles, atendiendo no solo las necesidades emocionales, sino también cualquier problema médico o psiquiátrico relacionado. Además, es fundamental mantener un interés compasivo y constante en el bienestar del individuo afectado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Whiting D et al. Violence and mental disorders: a structured review of associations by individual diagnoses, risk factors, and risk assessment. Lancet Psychiatry. 2021;8:150. [PMID: 33096045]
