Trastornos primarios de la motilidad esofágica
Las alteraciones en la motilidad esofágica son una causa importante de disfagia y dolor torácico, y están asociadas con una variedad de trastornos que afectan el movimiento normal del esófago. El esófago es un órgano tubular que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago mediante contracciones musculares coordinadas, conocidas como peristalsis. Estas contracciones se producen en respuesta a la deglución y son esenciales para que los alimentos y líquidos avancen de manera eficaz a través del tracto gastrointestinal superior. Cualquier alteración en la motilidad esofágica puede perturbar este proceso y provocar síntomas como la disfagia (dificultad para tragar) y dolor torácico, entre otros.
La disfagia provocada por alteraciones en la motilidad esofágica suele caracterizarse por episodios intermitentes, es decir, los pacientes pueden experimentar períodos en los que la deglución es completamente normal, seguidos de episodios de disfagia. Esta disfagia no es progresiva, lo que significa que no empeora con el tiempo y, por lo general, no conduce a alteraciones significativas en el estilo de vida o pérdida de peso sustancial. En muchos casos, la disfagia es leve, aunque puede ser lo suficientemente molesta como para afectar la calidad de vida del paciente. La causa de estos episodios intermitentes radica en la disfunción de los mecanismos que regulan el movimiento esofágico, lo que puede ser consecuencia de trastornos como el reflujo gastroesofágico, la acalasia, o la disquinesia esofágica.
La disfagia, en los casos de alteración motora esofágica, puede estar provocada por diversos factores. El estrés es un desencadenante común, ya que puede inducir cambios en el tono muscular del esófago y alterar su motilidad. Además, el consumo de grandes cantidades de alimentos (bolos grandes de comida) o líquidos extremadamente fríos o calientes puede agravar los síntomas, ya que estos factores pueden poner a prueba la capacidad del esófago para adaptarse a la deglución. En estos casos, la disfunción motora no es necesariamente una condición permanente, sino que puede presentarse bajo condiciones específicas o en momentos de mayor tensión emocional o física.
Por otro lado, el dolor torácico asociado a las alteraciones de la motilidad esofágica es otro síntoma frecuente. Este dolor puede confundirse fácilmente con un dolor de origen cardíaco, como el que se experimenta en la angina de pecho, pero generalmente no está relacionado con el esfuerzo físico ni con el consumo de alimentos. A diferencia de la angina, el dolor torácico en estos casos no está asociado a la obstrucción o reducción del flujo sanguíneo al corazón. El dolor es típicamente no exertional, es decir, no se desencadena por la actividad física, y puede ocurrir en cualquier momento, incluso en reposo. A menudo, este dolor se origina en la parte anterior del pecho, lo que lo hace aún más propenso a confundirse con problemas cardíacos.
La relación entre los síntomas de disfagia y dolor torácico y las alteraciones en la motilidad esofágica puede explicarse por la incapacidad del esófago para coordinar eficazmente sus contracciones, lo que lleva a la acumulación de alimentos o líquidos en el esófago y la generación de una presión anormal en la zona torácica. Esta presión puede percibirse como dolor en el pecho, y la disfunción en las ondas peristálticas puede dificultar el paso normal de los alimentos, provocando la sensación de dificultad para tragar.
Exámenes diagnósticos
La evaluación de los trastornos de motilidad esofágica sospechosos requiere un enfoque diagnóstico integral que generalmente incluye diversos estudios de imagen y pruebas funcionales. Entre los métodos más utilizados se encuentran la esofagografía con bario, la endoscopia superior y, en algunos casos, la manometría esofágica. Cada uno de estos estudios proporciona información valiosa para identificar posibles causas subyacentes de los síntomas, como la disfagia o el dolor torácico, y para diferenciar entre diferentes trastornos de motilidad esofágica.
La esofagografía con bario es una técnica de imagen en la que el paciente ingiere una sustancia contrastante que contiene bario, la cual recubre las paredes del esófago, permitiendo su visualización en radiografías. Este estudio es especialmente útil para excluir la presencia de obstrucciones mecánicas que puedan estar causando los síntomas, como tumores, estenosis o anillos esofágicos. Además, permite evaluar la motilidad esofágica al observar el patrón de paso del bario a lo largo del esófago. En el contexto de trastornos de motilidad, la esofagografía con bario puede evidenciar la presencia de contracciones simultáneas (espasmos), peristalsis desordenada o fallida, o un vaciamiento esofágico retardado. Estos hallazgos son indicativos de dismotilidad esofágica, un fenómeno que implica la incapacidad del esófago para generar contracciones adecuadas o coordinadas para mover los alimentos de manera eficiente hacia el estómago.
Por otro lado, la endoscopia superior, también conocida como esofagogastroduodenoscopia, permite la visualización directa del interior del esófago, el estómago y el duodeno mediante un endoscopio flexible. Esta prueba se utiliza principalmente para excluir la presencia de obstrucciones mecánicas como causa de la disfagia, lo que es esencial para descartar trastornos anatómicos. Además, la endoscopia permite identificar signos de esofagitis por reflujo erosiva, una condición comúnmente asociada con dolor torácico, así como la esofagitis eosinofílica, un trastorno inflamatorio que a menudo se presenta con síntomas de disfagia y que solo puede ser confirmado mediante una biopsia esofágica. Estos hallazgos son cruciales para dirigir el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes que presentan dolor torácico o dificultad para tragar.
La manometría esofágica, por otro lado, es una prueba funcional que mide la presión y la coordinación de las contracciones musculares a lo largo del esófago. Aunque no se utiliza de forma rutinaria para los casos de síntomas leves a moderados, ya que los resultados rara vez alteran el enfoque terapéutico en estos casos, la manometría puede ser extremadamente útil en pacientes con disfagia persistente y discapacitante. En estos casos, la manometría permite excluir enfermedades específicas como la acalasia, un trastorno caracterizado por la incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse adecuadamente y por la ausencia de peristalsis normal en el esófago. Además, la manometría es esencial para diagnosticar otros trastornos de la motilidad esofágica, tales como la obstrucción del flujo en la unión esofagogástrica, que puede dificultar el paso de los alimentos al estómago; los trastornos espásticos esofágicos, como el espasmo distal del esófago o el esófago hipercinético (esófago «martillo» o «jackhammer»), que se caracterizan por contracciones esofágicas anormales y dolorosas; y la hipomotilidad esofágica, que se refiere a una peristalsis ineficaz o ausente, lo que impide un vaciamiento adecuado del esófago.
La manometría es especialmente importante en aquellos pacientes cuyos síntomas son graves o no responden al tratamiento convencional. Al proporcionar un análisis detallado de la función esofágica, esta prueba permite una clasificación precisa del tipo de trastorno motorial, lo que ayuda a los médicos a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento más adecuado. En particular, la identificación de trastornos como la acalasia o el esófago hipercinético puede guiar el tratamiento hacia opciones terapéuticas específicas, que van desde medicamentos para relajar el esfínter esofágico inferior en el caso de la acalasia, hasta intervenciones más invasivas en trastornos espásticos.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de motilidad esofágica debe ser adaptado a la gravedad de los síntomas y a las características específicas del paciente. En aquellos con síntomas leves de disfagia, la estrategia terapéutica generalmente está dirigida a la reducción de los síntomas y a brindar tranquilidad al paciente. Estos individuos pueden no experimentar una disfunción motora esofágica grave, por lo que el enfoque inicial se centra en la educación y en modificar algunos comportamientos alimentarios para facilitar la deglución. Se recomienda a los pacientes masticar con cuidado, comer más lentamente y tomar bocados más pequeños de alimentos acompañados de líquidos. Estas medidas pueden aliviar la dificultad para tragar y mejorar la experiencia alimentaria sin necesidad de intervención farmacológica o quirúrgica.
Una causa común de disfagia en pacientes con trastornos de motilidad esofágica no diagnosticada es el reflujo gastroesofágico. En estos casos, el tratamiento inicial puede implicar un intento de terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el esomeprazol o el pantoprazol, administrados por vía oral una vez al día durante un período de 4 a 8 semanas. Los IBP actúan reduciendo la producción de ácido gástrico, lo que puede disminuir la irritación del esófago y mejorar los síntomas de disfagia asociados con el reflujo no reconocido. Aunque los inhibidores de la bomba de protones no abordan directamente la dismotilidad esofágica, su uso puede ser beneficioso al tratar un componente de la enfermedad que podría contribuir a los síntomas.
En algunos casos, los pacientes que toman opioides para el dolor crónico pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas de dismotilidad esofágica. Los opioides tienen un efecto inhibidor sobre la motilidad gastrointestinal, lo que puede agravar la dificultad para tragar y otras manifestaciones de dismotilidad. En este sentido, es recomendable discontinuar el uso de opioides, si es posible, y considerar alternativas analgésicas que no interfieran con la función esofágica.
En aquellos pacientes con síntomas más graves o disfagia persistente, especialmente cuando se sospechan trastornos espásticos esofágicos, el tratamiento se vuelve más específico y, a menudo, se basa en un enfoque empírico, ya que no existe un tratamiento único o ampliamente probado para todos los trastornos de motilidad. Los estudios no controlados han informado de beneficios con varias opciones terapéuticas que buscan aliviar los espasmos esofágicos y mejorar la motilidad:
- Relajantes del músculo liso: Medicamentos como el isosorbide o la nitroglicerina pueden ser útiles para reducir la intensidad de los espasmos esofágicos. Estos fármacos tienen propiedades vasodilatadoras y relajantes del músculo liso, lo que puede aliviar la tensión en el esófago y facilitar la deglución. El isosorbide se administra en dosis de 10 a 20 mg cuatro veces al día, y la nitroglicerina se utiliza sublingualmente en dosis de 0.4 mg, según sea necesario.
- Bloqueadores de los canales de calcio: Medicamentos como el nifedipino o el diltiazem también pueden ser eficaces en el tratamiento de trastornos espásticos esofágicos. Estos fármacos actúan bloqueando los canales de calcio, lo que tiene un efecto relajante sobre los músculos esofágicos y puede mejorar la coordinación de la peristalsis. Se administran típicamente 30 a 45 minutos antes de las comidas, con dosis de 10 mg para nifedipino o 60 a 90 mg para diltiazem.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: Medicamentos como el sildenafil, conocido principalmente por su uso en el tratamiento de la disfunción eréctil, también han mostrado cierto beneficio en pacientes con espasmos esofágicos. Estos fármacos aumentan los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) dentro de las células musculares lisas, lo que ayuda a relajar los músculos esofágicos.
- Inyección de toxina botulínica: La inyección de botulismo en el esófago distal es una opción terapéutica en algunos casos, especialmente en pacientes con espasmo distal del esófago. La toxina botulínica actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular, lo que reduce la contracción del músculo esofágico y mejora la motilidad.
- Dilatación esofágica: La dilatación esofágica es un procedimiento que se realiza mediante la introducción de un dispositivo de dilatación en el esófago para expandir zonas estrechadas o espásticas. Este procedimiento se utiliza en casos de espasmo esofágico y otros trastornos de la motilidad esofágica que causan obstrucción mecánica o disfunción peristáltica.
- Cirugía endoscópica peroral (POEM, por sus siglas en inglés): Esta técnica quirúrgica mínimamente invasiva se utiliza en casos de acalasia grave y otras disfunciones esofágicas que no responden a tratamientos médicos. POEM implica la disecación del músculo esofágico para aliviar la obstrucción en la unión esofagogástrica, mejorando la motilidad esofágica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- De Bortoli N et al. Hypercontractile esophagus from pathophysiology to management: proceedings from the Pisa symposium. Am J Gastroenterol. 2021;116:263. [PMID: 33273259]
- DeLay K et al. Clinical updates in esophageal motility disorders beyond achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19:1789. [PMID: 34405804]
- Patel DA et al. Esophageal motility disorders: current approach to diagnostics and therapeutics. Gastroenterology. 2022;162: 1617. [PMID: 35227779]
- Yadlapati R et al. Esophageal motility disorders on highresolution manometry: Chicago Classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil. 2021;33:e14058. [PMID: 33373111]
