Tratamiento de la colitis ulcerosa leve a moderada
El tratamiento de la colitis ulcerosa, una enfermedad inflamatoria crónica del intestino grueso, tiene como objetivos principales tres aspectos fundamentales: en primer lugar, erradicar el ataque agudo y los síntomas asociados; en segundo lugar, alcanzar la remisión completa de la actividad clínica y endoscópica de la enfermedad; y en tercer lugar, prevenir la recurrencia de los episodios inflamatorios. Cada uno de estos objetivos requiere una estrategia terapéutica adaptada a la severidad y extensión de la enfermedad en cada paciente.
La colitis ulcerosa se caracteriza por la inflamación crónica de la mucosa del colon, lo que puede provocar síntomas como diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal y pérdida de peso. El tratamiento de la colitis ulcerosa, en especial durante un brote agudo, depende de varios factores, siendo los más importantes la extensión de la afectación colónica y la severidad de la enfermedad.
En términos generales, la terapia para la colitis ulcerosa busca controlar la inflamación intestinal, aliviar los síntomas y restaurar la función normal del colon. El tratamiento inicial se enfoca principalmente en resolver el episodio agudo, que puede incluir desde síntomas leves hasta una enfermedad sistémica grave. En casos graves, los pacientes pueden experimentar síntomas sistémicos como anemia, niveles bajos de albúmina sérica, así como aumentos significativos en los niveles de proteínas de fase aguda, como la proteína C-reactiva (CRP) o la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (ESR). Estos signos indican una respuesta inflamatoria generalizada que puede estar asociada a un daño extenso de la mucosa intestinal. En estos casos, la gravedad de la enfermedad es mayor y el riesgo de complicaciones, como la hospitalización o la necesidad de cirugía, aumenta considerablemente.
El tratamiento de la colitis ulcerosa en fase aguda debe ser agresivo, especialmente en aquellos pacientes que presentan enfermedad extensa y ulceraciones visibles a través de la colonoscopia. Las terapias convencionales incluyen el uso de antiinflamatorios, como los aminosalicilatos, y esteroides, que se emplean para controlar los brotes agudos y disminuir la inflamación. Sin embargo, en pacientes con signos de una enfermedad más grave o refractaria, se recurre a agentes biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) o las terapias basadas en interleucinas. Estos tratamientos biológicos han demostrado ser eficaces en la inducción de remisión en pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave.
El uso temprano y agresivo de estos agentes biológicos es crucial para evitar complicaciones graves y mejorar los resultados a largo plazo, ya que estos medicamentos son capaces de controlar la inflamación de manera más efectiva que las terapias convencionales. Además, pueden tener un impacto significativo en la prevención de complicaciones, como la colectomía, que es la extirpación quirúrgica del colon, en pacientes con enfermedad avanzada o que no responden adecuadamente a otros tratamientos.
Por último, después de lograr la remisión clínica y endoscópica, el tratamiento se orienta hacia la prevención de futuras recaídas. Esto se puede lograr mediante el uso de fármacos inmunosupresores de mantenimiento, como azatioprina, mercaptopurina, o terapias biológicas de mantenimiento, que ayudan a reducir la inflamación subclínica y a mantener la remisión durante largos períodos.
Colitis distal leve a moderada
Los pacientes con colitis distal de leve a moderada, aquellos cuya enfermedad está confinada al recto o a la región rectosigmoidea, generalmente presentan síntomas que, aunque moderados, pueden ser bastante angustiantes. Este tipo de colitis suele estar asociado con molestias como diarrea, sangrado rectal, y dolor abdominal, que afectan la calidad de vida del paciente. El tratamiento de estos casos depende de la extensión de la inflamación y la preferencia del paciente, así como de consideraciones económicas. En términos generales, el enfoque terapéutico en estos pacientes se orienta principalmente a la reducción de la inflamación localizada, ya sea a través de tratamientos tópicos o de agentes sistémicos.
El tratamiento de primera línea en la colitis distal leve a moderada se basa en el uso de mesalazina tópica, corticoides tópicos o aminosalicilatos orales, dependiendo de la preferencia del paciente y de factores como la facilidad de administración, costo y efectividad. La mesalazina tópica es el fármaco de elección y ha demostrado ser superior a los corticoides tópicos y a los aminosalicilatos orales en cuanto a la eficacia en el tratamiento de la colitis distal. La mesalazina es un agente antiinflamatorio no esteroideo que actúa localmente en el intestino, específicamente en la mucosa intestinal afectada. Su administración en forma de supositorios (1000 mg una vez al día antes de dormir) es altamente eficaz en el tratamiento de la proctitis (inflamación del recto), mientras que para la proctosigmoitis (inflamación del recto y del sigmoides), se utiliza enema de mesalazina (4 g al día antes de dormir). Los tratamientos con mesalazina tópica generalmente se extienden por un período de 4 a 8 semanas, y alrededor del 75% de los pacientes experimentan mejoría significativa durante este tiempo.
En casos donde el paciente no puede o no desea utilizar terapias tópicas, se puede recurrir a los aminosalicilatos orales, como la mesalazina, aunque la eficacia de los aminosalicilatos orales suele ser algo inferior a la de los tratamientos tópicos. No obstante, los aminosalicilatos orales ofrecen una opción práctica para aquellos pacientes que prefieren no aplicar tratamientos directamente en la zona afectada. Los corticoides tópicos, como los enemas o espuma de hidrocortisona (80-100 mg) o el budesonide en espuma, pueden ser una alternativa menos costosa a la mesalazina, pero su eficacia en la colitis distal es generalmente inferior. Aunque los corticoides tópicos tienen un menor costo, su uso está limitado por su menor efectividad en comparación con la mesalazina, lo que puede llevar a una menor tasa de remisión clínica.
Los efectos sistémicos de los corticoides tópicos, incluso cuando se usan a corto plazo, son generalmente mínimos. Sin embargo, su potencial para inducir efectos adversos a largo plazo es menor en comparación con los corticoides orales, lo que los convierte en una opción relativamente segura para tratamientos de corta duración.
En aquellos pacientes con colitis distal que no responden a la terapia tópica o oral con mesalazina después de seis semanas de tratamiento, se pueden considerar varias opciones adicionales. Estas incluyen la combinación de un agente tópico con un aminosalicilato oral, el uso de corticoides tópicos, o la adición de prednisona oral o budesonida MMX a la terapia con 5-aminosalicilato. La prednisona oral y la budesonida MMX son corticoides con propiedades antiinflamatorias que pueden ayudar a controlar brotes agudos de colitis, pero deben ser utilizados con precaución debido a sus efectos secundarios potenciales cuando se administran a largo plazo.
En cuanto al tratamiento de mantenimiento, los pacientes con colitis distal que han logrado una remisión completa con la combinación de mesalazina oral o rectal deben continuar con el mismo tratamiento de forma indefinida para reducir la probabilidad de recaídas sintomáticas. La terapia de mantenimiento con mesalazina ha demostrado ser eficaz para reducir la tasa de recaídas en los pacientes con colitis distal, disminuyendo la tasa de recaída a 12 meses de 75% a menos del 40%. Sin embargo, algunos pacientes prefieren un enfoque de tratamiento intermitente, especialmente si experimentan recaídas ocasionales de los síntomas.
Es importante señalar que los corticoides tópicos, a pesar de su utilidad en el tratamiento de los brotes agudos de colitis distal, no son efectivos para mantener la remisión a largo plazo. Su uso continuo en el tratamiento de mantenimiento no se recomienda debido a su menor eficacia y a los riesgos potenciales asociados con el uso prolongado de corticoides.
Colitis leve a moderada
El tratamiento de la colitis de leve a moderada, especialmente cuando la enfermedad se extiende por encima del colon sigmoide, generalmente requiere una combinación de agentes tópicos y orales para lograr la inducción de la remisión y mejorar los síntomas. En estos casos, los agentes 5-aminosalicilatos (5-ASA) son fundamentales debido a su capacidad para reducir la inflamación local en el intestino, y su uso tanto en forma oral como tópica es ampliamente aceptado como terapia de primera línea.
Agentes 5-ASA
Para los pacientes cuya enfermedad afecta áreas más allá del sigmoides, se recomienda el tratamiento combinado con 5-ASA tanto en forma oral como rectal. La mesalazina es el agente 5-ASA más utilizado en este contexto. La dosis óptima de mesalazina oral para inducir la remisión suele ser de 2 a 4,8 gramos una vez al día, acompañada de un supositorio de mesalazina de 1 gramo antes de dormir. Esta combinación tiene un buen perfil de eficacia, con la mayoría de los pacientes experimentando mejoría clínica significativa en un plazo de 4 a 8 semanas. Además, la combinación de mesalazina oral con terapia tópica rectal mejora las tasas de remisión y es más eficaz que cualquiera de estos tratamientos administrados por separado.
En algunos pacientes, especialmente aquellos que prefieren iniciar el tratamiento con una opción oral, se puede comenzar con mesalazina oral y, en caso de respuesta insuficiente, agregar una terapia tópica. Este enfoque escalonado permite a los médicos ajustar la intensidad del tratamiento según la respuesta del paciente, lo que facilita un manejo más personalizado y adaptado a las necesidades individuales. La combinación de mesalazina oral y rectal ha mostrado mejorar los síntomas en aproximadamente el 75% de los pacientes, y alcanzar una remisión en un 20-30% de los casos, lo que demuestra su eficacia en el control de la enfermedad de manera tanto sintomática como clínica.
Cabe mencionar que, aunque el sulfasalazina oral (una forma de 5-ASA) se usó históricamente en el tratamiento de la colitis ulcerosa, su uso es ahora menos frecuente debido a los efectos secundarios potenciales, como náuseas, dolor abdominal y reacciones alérgicas, que reducen su aceptabilidad y eficacia en comparación con otros agentes 5-ASA.
Corticoides
En aquellos pacientes con colitis de leve a moderada que no responden adecuadamente al tratamiento con 5-ASA dentro de un período de 4 a 8 semanas, se considera la adición de corticoides orales. Los corticosteroides como la budesonida MMX o la prednisona son comúnmente utilizados en estos casos. La budesonida MMX (comercializada como Uceris) se administra generalmente a una dosis de 9 mg al día por vía oral durante 4 a 8 semanas y se prefiere en pacientes con colitis de leve a moderada debido a su perfil de efectos secundarios más bajo en comparación con otros corticoides. La budesonida tiene una mayor liberación localizada en el intestino, lo que minimiza los efectos sistémicos típicos de los corticosteroides, como la ganancia de peso, la hipertensión y la hiperglucemia, lo que la convierte en una opción atractiva para aquellos pacientes en quienes los efectos secundarios de los corticosteroides sistémicos se consideran un riesgo.
La prednisona también se utiliza en este contexto, pero su uso suele ser más común en pacientes con brotes más severos o cuando se requiere una respuesta rápida. La dosis de prednisona varía según la gravedad del brote, pero generalmente se administra en dosis altas al inicio y se reduce gradualmente durante un período de semanas.
Consideraciones de tratamiento a largo plazo
Para los pacientes que requieren múltiples ciclos de tratamiento con corticosteroides (más de un curso cada 1 o 2 años) debido a recaídas sintomáticas, el tratamiento debe intensificarse. En estos casos, se recomienda un enfoque de «escalado» terapéutico, en el que se añaden medicamentos inmunosupresores, como los tiopurinas (azatioprina o mercaptopurina), o agentes biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) o los anticuerpos monoclonales. Estos fármacos están indicados para los casos de colitis moderada a grave y tienen como objetivo reducir la inflamación de manera más profunda y evitar la recurrencia de brotes, controlando la actividad de la enfermedad a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Gros S et al. Ulcerative colitis in adults. A review. JAMA. 2023; 330:951. [PMID: 37698559] Le Berre et al. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402:571. [PMID: 37573077]
- Rabinowitz LG et al. Beyond the SCENIC route: updates in chromoendoscopy and dysplasia screening in patients with inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2022;95:30. [PMID: 34363806]
- Sandborn WJ et al. Efficacy and safety of extended induction with tofacitinib for the treatment of ulcera tuve colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:1821. [PMID: 33127596]
- Sandborn WJ et al. Etrasimod as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis (ELEVATE): two randomized, double-blind, placebo controlled, phase 3 studies. Lancet. 2023;401:1159. [PMID: 36871574]
- Shah SC et al. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease: mechanisms and management. Gastroenterology. 2022;162:715. [PMID: 34757143]
- Singh S et al. AGA Clinical Practice Guideline on the role of biomarkers for the management of ulcerative colitis. Gastroenterology. 2023;164:344. [PMID: 36822736]
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