La acidosis láctica es un trastorno metabólico caracterizado por la acumulación excesiva de ácido láctico en la sangre, lo que da lugar a una disminución del pH sanguíneo. Bajo condiciones fisiológicas normales, el ácido láctico se genera principalmente a través del metabolismo anaerobio en tejidos como los eritrocitos, el músculo esquelético, la piel y el encéfalo. En particular, los eritrocitos, al carecer de mitocondrias y, por ende, de enzimas necesarias para la fosforilación oxidativa, dependen exclusivamente de la glucólisis anaerobia para la obtención de energía, lo que conlleva la producción continua de lactato.
La eliminación del ácido láctico del organismo ocurre principalmente mediante su conversión en glucosa (gluconeogénesis) y su oxidación, procesos que tienen lugar principalmente en el hígado y, en menor medida, en los riñones. El equilibrio entre la producción y la eliminación del lactato es esencial para mantener la homeostasis ácido-base. Cuando la producción de lactato supera su capacidad de eliminación, se produce hiperlactatemia, y si esta se acompaña de una disminución significativa del pH sanguíneo, se establece la acidosis láctica.
Las causas de esta condición son diversas y pueden clasificarse en mecanismos hipóxicos y no hipóxicos. Entre las causas hipóxicas, destaca la hipoxia tisular, que conlleva un incremento del metabolismo anaerobio. Ejemplos de esta situación incluyen el shock cardiogénico o hemorrágico, así como cualquier condición que comprometa la perfusión y oxigenación tisular.
En el ámbito de las causas no hipóxicas, se incluyen los trastornos que aumentan los niveles circulantes de epinefrina, como en el asma grave asociado con el uso excesivo de agonistas beta-adrenérgicos, así como tumores secretores de catecolaminas, como el feocromocitoma. La estimulación beta-adrenérgica aumenta la glucólisis y, por ende, la producción de lactato, incluso en presencia de oxígeno adecuado.
También existen fármacos que pueden interferir con la fosforilación oxidativa mitocondrial, promoviendo una mayor producción de lactato. Entre estos se encuentran ciertos agentes antirretrovirales y el propofol. La acidosis láctica asociada al uso de metformina, aunque poco frecuente, ha sido documentada principalmente en pacientes con contraindicaciones para su empleo, especialmente en aquellos con insuficiencia renal, dado que la acumulación del fármaco puede inhibir la respiración mitocondrial. En estos casos, los niveles plasmáticos de metformina suelen superar los 5 microgramos por litro.
Otras etiologías incluyen errores innatos del metabolismo que afectan la función mitocondrial y el síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares), una enfermedad mitocondrial hereditaria que altera profundamente el metabolismo energético celular.
Por último, existe una forma menos común conocida como acidosis d-láctica, que se puede observar en pacientes con síndrome de intestino corto. En estos casos, los carbohidratos no absorbidos llegan al colon, donde son fermentados por bacterias productoras de d-lactato, una forma isomérica del ácido láctico que no es metabolizada eficientemente por el organismo humano, lo que contribuye a la acidosis.
Manifestaciones clínicas
La característica clínica principal de la acidosis láctica es la hiperventilación marcada. Este patrón respiratorio se presenta como una respuesta fisiológica compensatoria del organismo ante la acidemia metabólica, que ocurre por la acumulación excesiva de ácido láctico en el plasma. La disminución del pH sanguíneo estimula los quimiorreceptores periféricos, especialmente en los cuerpos carotídeos y aórticos, lo que desencadena un aumento reflejo en la frecuencia y profundidad de la respiración. Este tipo de respiración, denominado respiración de Kussmaul, tiene como finalidad incrementar la eliminación pulmonar de dióxido de carbono, un ácido volátil, lo cual contribuye a amortiguar parcialmente la acidosis metabólica.
Cuando la acidosis láctica es secundaria a hipoxia tisular o a un colapso vascular —como ocurre en estados de shock cardiogénico, hipovolémico o séptico—, el cuadro clínico suele estar dominado por los signos y síntomas de la enfermedad catastrófica subyacente. En estos contextos, la hipoperfusión sistémica y la falta de oxígeno tisular conducen a un metabolismo celular predominantemente anaerobio, lo que favorece la producción excesiva de ácido láctico. El paciente puede presentar hipotensión, alteración del estado de conciencia, cianosis, extremidades frías y signos de insuficiencia multiorgánica. En tales casos, la hiperventilación puede pasar desapercibida o interpretarse como parte del compromiso respiratorio global del paciente grave.
En contraste, en la acidosis láctica idiopática o espontánea —una forma menos frecuente y no asociada claramente a una condición crítica subyacente— el inicio del cuadro es típicamente rápido, desarrollándose en el transcurso de pocas horas. A diferencia de las formas secundarias, estos pacientes presentan una presión arterial normal, una circulación periférica conservada y no manifiestan cianosis. La buena perfusión periférica y la ausencia de signos evidentes de hipoxia tisular hacen que el hallazgo de una acidosis láctica profunda sea clínicamente inesperado, lo que puede dificultar su reconocimiento inicial.
En este contexto, la hiperventilación se convierte en el signo cardinal y a menudo el único indicio clínico de la acidosis subyacente. Dado que no existen otros signos de compromiso hemodinámico o respiratorio evidente, la respiración rápida y profunda puede ser erróneamente atribuida a causas psicógenas o funcionales, cuando en realidad representa una respuesta metabólica adaptativa crítica. Por lo tanto, ante la presencia de hiperventilación inexplicada, especialmente en ausencia de signos de insuficiencia respiratoria o cardiovascular, es fundamental considerar la acidosis láctica como una posibilidad diagnóstica, incluso en ausencia de un evento precipitante evidente.
Exámenes diagnósticos
En la acidosis láctica, tanto el bicarbonato plasmático como el pH sanguíneo se encuentran marcadamente disminuidos, lo que indica la presencia de una acidosis metabólica grave. Esta alteración del equilibrio ácido-base se debe a la acumulación excesiva de ácido láctico en el plasma, un ácido orgánico que libera protones y consume bicarbonato durante su disociación. El bicarbonato actúa como el principal amortiguador extracelular, por lo que su descenso refleja la magnitud de la acidosis metabólica y la capacidad del organismo para intentar neutralizar la carga ácida.
A diferencia de otras causas de acidosis metabólica, en la acidosis láctica típicamente no se encuentran cuerpos cetónicos ni en el plasma ni en la orina, o su presencia es mínima. Esto permite diferenciarla de la cetoacidosis diabética o alcohólica, en las que la cetonemia es prominente y forma parte del diagnóstico clínico.
Uno de los primeros indicios bioquímicos que orientan hacia una acidosis metabólica de tipo láctica es la elevación de la brecha aniónica (anion gap). Esta se calcula restando de la concentración sérica de sodio la suma de las concentraciones de cloruro y bicarbonato (expresadas en miliequivalentes por litro). En condiciones normales, esta diferencia no debe superar los 15 miliequivalentes por litro. Un valor superior sugiere la existencia de un compartimiento aniónico anormal, compuesto por ácidos no medidos directamente, como el lactato, los cuerpos cetónicos o diversos tóxicos.
Cuando se identifica una brecha aniónica elevada, pero no se hallan signos clínicos ni bioquímicos de cetoacidosis, uremia avanzada o intoxicaciones por agentes como salicilatos, metanol o etilenglicol, se debe sospechar fuertemente la presencia de acidosis láctica como la causa subyacente.
Un hallazgo adicional que puede apoyar esta sospecha es la hiperfosfatemia en ausencia de azoemia (elevación de los productos nitrogenados en sangre). Aunque la causa exacta de esta asociación no está completamente dilucidada, se postula que puede estar relacionada con el daño celular generalizado, la disminución del aclaramiento renal de fosfato o la movilización intracelular inducida por la acidosis.
La confirmación diagnóstica definitiva de la acidosis láctica se realiza mediante la medición directa del ácido láctico plasmático. Se considera diagnóstico un valor igual o superior a 5 milimoles por litro, aunque en casos severos se han reportado concentraciones que alcanzan hasta 30 milimoles por litro. En condiciones normales, la concentración plasmática de lactato es cercana a 1 milimol por litro, y la relación lactato/piruvato es de aproximadamente 10 a 1. En la acidosis láctica, esta relación se ve significativamente aumentada, reflejando un estado de hipoxia celular o disfunción mitocondrial que favorece la conversión de piruvato en lactato y altera el equilibrio redox intracelular.
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis láctica debe centrarse de forma prioritaria y agresiva en la corrección de la causa precipitante, ya que esta constituye el origen del desequilibrio metabólico. El ácido láctico es el resultado final del metabolismo anaerobio del piruvato, un proceso que se activa en condiciones de hipoxia tisular o de disfunción mitocondrial. Por lo tanto, el pilar fundamental del manejo terapéutico consiste en restaurar una adecuada oxigenación y perfusión tisular, lo que permite revertir el metabolismo anaerobio y reducir la producción de lactato.
En situaciones clínicas en las que la causa de la acidosis láctica no es evidente, debe considerarse seriamente la posibilidad de una sepsis, ya que esta es una de las etiologías más frecuentes. En este contexto, se recomienda iniciar cobertura antibiótica empírica de amplio espectro inmediatamente después de obtener muestras para cultivos microbiológicos. La pronta administración de antimicrobianos en pacientes con sospecha de sepsis está claramente asociada con mejores desenlaces clínicos y es una medida esencial mientras se identifican y tratan los focos infecciosos subyacentes.
Desde el punto de vista del tratamiento sintomático de la acidosis metabólica, se ha propuesto el uso de bicarbonato de sodio intravenoso con el objetivo de mantener el pH plasmático por encima de 7.2. Se han reportado esquemas terapéuticos con dosis elevadas, de hasta 2000 miliequivalentes en un período de 24 horas, en el contexto de un tratamiento de urgencia. No obstante, el uso de bicarbonato es motivo de controversia debido a la falta de evidencia concluyente que demuestre un beneficio en la reducción de la mortalidad. Además, la administración excesiva de bicarbonato puede acarrear efectos adversos, como hipernatremia, sobrecarga de volumen, hipocalcemia y aumento paradójico de la producción de dióxido de carbono, lo cual puede agravar la acidosis intracelular y generar un esfuerzo respiratorio adicional.
La hemodiálisis constituye una opción terapéutica en casos específicos, particularmente cuando el paciente no puede tolerar grandes cargas de sodio o cuando la acidosis láctica está relacionada con toxicidad por metformina. En estos casos, la hemodiálisis permite la eliminación eficiente tanto del ácido láctico como del fármaco implicado, al tiempo que corrige el estado ácido-base sin provocar sobrecarga de volumen. Esta modalidad también puede ser considerada en otras situaciones de intoxicación o insuficiencia renal asociadas.
Pronóstico
La tasa de mortalidad asociada a la acidosis láctica espontánea es elevada, lo que refleja la gravedad del trastorno metabólico en sí mismo, así como la complejidad de las condiciones clínicas que lo provocan. La acidosis láctica, al ser una manifestación secundaria de una alteración profunda en el metabolismo energético celular, suele acompañar a enfermedades críticas o situaciones fisiopatológicas extremas, como estados de hipoxia tisular, disfunción mitocondrial severa, sepsis, shock o toxicidad farmacológica. En este sentido, más que una entidad aislada, la acidosis láctica representa un marcador de descompensación sistémica grave.
En los casos de acidosis láctica espontánea —es decir, aquella que ocurre sin una causa precipitante claramente identificable, como hipoxia, sepsis, o intoxicación— la mortalidad tiende a ser especialmente alta. Esto se debe a que, en ausencia de un desencadenante evidente y tratable, se dificulta la intervención terapéutica específica. Además, este tipo de acidosis suele estar relacionado con disfunciones metabólicas primarias, enfermedades mitocondriales, o trastornos sistémicos aún no diagnosticados, cuya progresión natural tiende a ser severa y de difícil control clínico.
No obstante, más allá de su propia peligrosidad metabólica, el pronóstico de la acidosis láctica depende fundamentalmente del trastorno primario que la genera. Por ejemplo, si la acidosis es consecuencia de una sepsis fulminante, de un shock cardiogénico o de una insuficiencia hepática aguda, la evolución clínica estará determinada por la capacidad del equipo médico para revertir la enfermedad subyacente. En estos casos, la acidosis láctica funciona como un indicador de la magnitud del desequilibrio fisiológico y de la urgencia del tratamiento etiológico.
Incluso cuando se logra estabilizar transitoriamente el pH mediante intervenciones de soporte, como la administración de bicarbonato o la hemodiálisis, la supervivencia a largo plazo está condicionada por el control exitoso de la enfermedad causal. Por esta razón, el enfoque clínico debe centrarse no solo en corregir la acidosis, sino en diagnosticar y tratar con rapidez y precisión la patología primaria.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Yang CC et al. Clinical presentations and prognosis of metforminassociated lactic acidosis patients in the intensive care unit: a 20-year survey. Medicine (Baltimore). 2022;101:e29918. [PMID: 35801742]
