La acidosis láctica es una condición clínica caracterizada por un aumento anormal en la concentración de ácido láctico en la sangre, que resulta en una disminución del pH sanguíneo, provocando un entorno ácido. Este fenómeno se debe a una serie de procesos metabólicos y fisiológicos complejos que merecen una explicación detallada para comprender mejor su origen y sus mecanismos.
El ácido láctico es un subproducto del metabolismo anaeróbico de la glucosa. Normalmente, durante el metabolismo aeróbico, la glucosa se descompone en presencia de oxígeno a través de la glucólisis y el ciclo de Krebs, produciendo dióxido de carbono y agua como productos finales, además de generar una cantidad significativa de energía en forma de ATP. Sin embargo, cuando el suministro de oxígeno es insuficiente para satisfacer la demanda metabólica, como sucede en el ejercicio intenso o en condiciones de hipoxia, la glucólisis se lleva a cabo de manera anaeróbica.
En el metabolismo anaeróbico, la glucosa se convierte en ácido pirúvico a través de la glucólisis. Dado que no hay suficiente oxígeno para permitir que el ácido pirúvico entre en el ciclo de Krebs, se convierte en ácido láctico. Este proceso ocurre en varios tejidos del cuerpo, siendo los eritrocitos (glóbulos rojos), el músculo esquelético, la piel y el cerebro las principales fuentes de ácido láctico.
- Eritrocitos: Los eritrocitos carecen de mitocondrias, lo que les impide realizar la oxidación aeróbica del ácido pirúvico. Como resultado, los eritrocitos convierten el ácido pirúvico en ácido láctico como producto final de la glucólisis.
- Músculo Esquelético: Durante el ejercicio intenso o prolongado, los músculos esqueléticos pueden recurrir al metabolismo anaeróbico cuando la demanda de oxígeno supera el suministro. Esta acumulación de ácido láctico en los músculos puede contribuir a la fatiga muscular.
- Piel y Cerebro: Aunque en menor medida, estos tejidos también pueden contribuir a los niveles de ácido láctico, especialmente bajo condiciones de alta demanda metabólica o estrés.
El ácido láctico producido en estos tejidos debe ser eliminado para evitar una acumulación que pueda llevar a la acidosis láctica. La eliminación de ácido láctico ocurre principalmente a través de dos vías metabólicas:
- Conversión a Glucosa: En el hígado, el ácido láctico puede ser convertido nuevamente en glucosa mediante un proceso conocido como gluconeogénesis. El hígado tiene la capacidad de realizar esta conversión gracias a la enzima lactato deshidrogenasa, que cataliza la transformación del ácido láctico en ácido pirúvico, el cual luego puede ser usado para producir glucosa. La glucosa generada puede ser liberada nuevamente en la sangre para ser utilizada por otros tejidos, cerrando así el ciclo de Cori.
- Oxidación en Riñones y Corazón: Además del hígado, los riñones y el músculo cardíaco también participan en la eliminación del ácido láctico. Estos tejidos pueden oxidar el ácido láctico para obtener energía, reduciendo así sus niveles en sangre.
La hiperlactatemia y la acidosis láctica se manifiestan cuando la producción de lactato en el organismo supera la capacidad de los tejidos para metabolizarlo. Para entender por qué ocurre esto, es necesario examinar el equilibrio entre la producción y la eliminación de lactato, así como las condiciones que pueden alterar este equilibrio.
El lactato es un metabolito que se forma principalmente durante el metabolismo anaeróbico de la glucosa. Bajo condiciones normales, cuando la glucosa es metabolizada en ausencia de oxígeno suficiente (como durante el ejercicio intenso), se convierte en lactato a través de la glucólisis anaeróbica. Este lactato es posteriormente eliminado del torrente sanguíneo mediante su conversión de nuevo en glucosa en el hígado (ciclo de Cori) o su oxidación en diversos tejidos, como el corazón y los riñones.
Sin embargo, cuando la producción de lactato excede la capacidad del cuerpo para metabolizarlo, se produce hiperlactatemia, y la acumulación de lactato lleva a una disminución del pH sanguíneo, resultando en acidosis láctica. Esto puede suceder debido a varios factores que alteran tanto la producción como la eliminación del lactato.
Causas de Hiperlactatemia y Acidosis Láctica
- Hipoxia Tisular: La hipoxia, o deficiencia de oxígeno en los tejidos, es una causa fundamental de acidosis láctica. Cuando los tejidos no reciben suficiente oxígeno, el metabolismo anaeróbico se incrementa para generar energía, produciendo más lactato. La incapacidad de los tejidos hipoxénicos para eliminar adecuadamente el lactato exacerba su acumulación en la sangre.
- Trastornos que Aumentan los Niveles de Epinefrina: La epinefrina (adrenalina) tiene un efecto significativo en el metabolismo del lactato. Condiciones que elevan los niveles de epinefrina, como el asma severo con uso excesivo de agonistas beta-adrenérgicos, el shock cardiogénico o hemorrágico, y el feocromocitoma (un tumor productor de catecolaminas), pueden incrementar la producción de lactato. La epinefrina estimula la glucólisis anaeróbica y puede inducir una mayor formación de lactato, mientras que la capacidad del organismo para manejar este aumento puede estar comprometida en estos estados críticos.
- Medicamentos que Afectan la Fosforilación Oxidativa: La fosforilación oxidativa, que ocurre en las mitocondrias, es crucial para la conversión eficiente del lactato en energía. Medicamentos que interfieren con este proceso, como ciertos agentes antirretrovirales y el propofol, pueden reducir la capacidad del organismo para oxidar lactato. Esto puede llevar a una acumulación excesiva de lactato en la sangre y, en consecuencia, a acidosis láctica.
- Uso de Metformina: La metformina es un medicamento utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2. La acidosis láctica asociada con la metformina suele ocurrir en pacientes que tienen contraindicaciones para su uso, especialmente aquellos con insuficiencia renal. En la insuficiencia renal, la eliminación de metformina está comprometida, lo que puede llevar a niveles elevados del fármaco en la sangre, típicamente superiores a 5 mcg/L. Este exceso de metformina puede contribuir a una acumulación de lactato y provocar acidosis láctica.
- Errores Innatos del Metabolismo y Síndrome MELAS: Los errores innatos del metabolismo, como los trastornos de la cadena de transporte de electrones o deficiencias en enzimas clave del metabolismo, pueden interferir con la capacidad del organismo para metabolizar el lactato eficientemente. El síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a un ictus) es un ejemplo de una enfermedad mitocondrial en la que la disfunción mitocondrial provoca una producción excesiva de lactato y acidosis láctica.
- Síndrome de Intestino Corto: En pacientes con síndrome de intestino corto, la malabsorción de carbohidratos no digeridos puede dar lugar a fermentación bacteriana en el colon. Esta fermentación puede generar ácido láctico como subproducto, contribuyendo a la hiperlactatemia y acidosis láctica en estos pacientes.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas y la evolución de la acidosis láctica pueden variar dependiendo de la causa subyacente.
- Hiperventilación Marcada: La característica clínica prominente de la acidosis láctica es la hiperventilación. Este fenómeno ocurre como una respuesta compensatoria del organismo para contrarrestar la acidosis metabólica. La hiperventilación ayuda a reducir el nivel de dióxido de carbono (CO₂) en la sangre, lo que puede ayudar a mitigar el grado de acidosis al disminuir la acidosis respiratoria compensatoria.
- Acidosis Láctica Secundaria a Hipoxia Tisular o Colapso Vascular: Cuando la acidosis láctica es secundaria a hipoxia tisular o colapso vascular, su presentación clínica tiende a ser variable y puede manifestarse como una enfermedad catastrófica. La hipoxia tisular, que resulta de una insuficiencia en la entrega de oxígeno a los tejidos, y el colapso vascular, que puede involucrar una disminución crítica en el volumen intravascular, pueden contribuir a una rápida progresión de los síntomas graves. Esta forma de acidosis láctica suele asociarse con alteraciones en la presión arterial, signos de shock y deterioro en la perfusión periférica, con posibles manifestaciones como cianosis y signos de insuficiencia multiorgánica.
- Acidosis Láctica Idiopática o Espontánea: En contraste, la acidosis láctica idiopática o espontánea presenta un inicio rápido, generalmente en cuestión de unas pocas horas. Los pacientes afectados por esta forma de la enfermedad suelen presentar una presión arterial normal y una circulación periférica adecuada. No se observa cianosis, lo cual indica que no hay hipoxia significativa en los tejidos periféricos. La presentación clínica de la acidosis láctica idiopática puede ser menos grave en comparación con la secundaria a hipoxia o colapso vascular, pero aún así requiere una evaluación y manejo clínico urgente para abordar el aumento de lactato y sus posibles causas subyacentes.
Exámenes complementarios
En el diagnóstico y manejo de la acidosis láctica, la evaluación de diferentes parámetros bioquímicos y clínicos es crucial para establecer un diagnóstico preciso. La acidosis láctica se distingue de otros tipos de acidosis metabólica mediante la observación de ciertos criterios clínicos y de laboratorio:
- Bicarbonato Plasmático y pH Sanguíneo: La acidosis láctica se manifiesta por niveles bajos de bicarbonato en el plasma y un pH sanguíneo disminuido, lo que indica una acidosis metabólica severa. Estos hallazgos reflejan la acumulación de ácido láctico y la consiguiente alteración del equilibrio ácido-base en el organismo.
- Ausencia de Cuerpos Cetónicos: A diferencia de la acidosis diabética cetósica, donde los cuerpos cetónicos son prominentes, en la acidosis láctica los cuerpos cetónicos suelen estar ausentes en plasma y orina, o no son significativos. Esto ayuda a diferenciar la acidosis láctica de otras formas de acidosis metabólica.
- Brecha Aniónica Elevada: El intervalo aniónico o brecha se calcula como la diferencia entre el sodio sérico y la suma de cloro y bicarbonato. Un intervalo aniónico elevado (mayor a 15 mEq/L) sugiere la presencia de aniones no medidos en la sangre. En la acidosis láctica, el intervalo aniónico puede estar elevado si no hay una explicación clínica evidente para un exceso de ácidos cetónicos, ácidos inorgánicos (como en la uremia), o aniones de sobredosis de medicamentos (por ejemplo, salicilatos, alcohol metílico, glicol etílico). Si el intervalo aniónico elevado no se puede atribuir a estas causas, la acidosis láctica es un diagnóstico probable.
- Hiperfosfatemia en Ausencia de Azotemia: Aunque la relación entre hiperfosfatemia y acidosis láctica no está completamente clara, la presencia de hiperfosfatemia en ausencia de azotemia puede servir como una pista adicional en la identificación de la acidosis láctica. Sin embargo, esta manifestación no es específica y debe interpretarse en el contexto de otros hallazgos clínicos y de laboratorio.
- Concentración Plasmática de Ácido Láctico: El diagnóstico definitivo de acidosis láctica se confirma mediante la medición de la concentración plasmática de ácido láctico. Los niveles de ácido láctico de 5 mmol/L o más son indicativos de acidosis láctica. Se han documentado valores aún mayores, de hasta 30 mmol/L, en casos severos. En condiciones normales, la concentración plasmática de ácido láctico es alrededor de 1 mmol/L, y la relación lactato/piruvato es aproximadamente 10:1. En la acidosis láctica, esta relación se altera significativamente, con una mayor proporción de lactato respecto al piruvato.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Yang, C. C., Hsu, C. W., Huang, S. Y., Chen, W. H., Lin, C. L., & Chen, K. H. (2022). Clinical presentations and prognosis of metformin-associated lactic acidosis patients in the intensive care unit: A 20-year survey. Medicine (Baltimore), 101(e29918).
Enlace al artículo - Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Current medical diagnosis & treatment (63ª ed.). McGraw Hill.
- Loscalzo, J., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, J. (Eds.). (2022). Harrison: Principios de medicina interna (21a ed.). McGraw-Hill Education.
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
Originally posted on 14 de agosto de 2024 @ 3:49 PM
