¿Cómo evitar la desnutrición en pacientes quemados?
La reacción a las lesiones conocida como hipermetabolismo es muy espectacular en las quemaduras graves. Los aumentos del consumo de oxígeno, la tasa metabólica, la excreción urinaria de nitrógeno, la lipólisis y la pérdida de peso son directamente proporcionales a la extensión de la quemadura.
La tasa metabólica puede llegar al 200% de lo normal y solo volver a la normalidad una vez cerradas completamente las heridas. Como la tasa metabólica es muy elevada, los requerimientos calóricos son abismales. Estos requerimientos se cubren movilizando los depósitos de hidratos de carbono, grasa y proteínas. Al prolongarse la demanda, estos depósitos de calorías se agotan rápidamente, provocando pérdida de tejido muscular activo y malnutrición.
La malnutrición en pacientes quemados se asocia con alteraciones funcionales de muchos órganos, cicatrización retrasada y anómala, menor competencia inmunitaria y alteración de las funciones de transporte activo de las membranas celulares.
La malnutrición en pacientes quemados puede impedirse hasta cierto punto con un soporte nutricional exógeno adecuado. Los objetivos del tratamiento nutricional son mantener y mejorar la función de órganos y prevenir la malnutrición proteínico calórica.
Existen varias fórmulas para calcular los requerimientos calóricos de pacientes quemados. Una fórmula multiplica por dos el gasto energético basal determinado según la fórmula de Harris-Benedict en quemaduras del 40% de la superficie corporal total, asumiendo un aumento del 100% en el gasto energético total.
Otro método habitualmente utilizado es la fórmula de Curreri, que requiere 25 kcal/kg/día más 40 kcal por porcentaje de superficie corporal total quemada al día. Esta fórmula aporta los requerimientos de mantenimiento más las necesidades calóricas adicionales relacionadas con la quemadura.
En niños, las fórmulas basadas en la superficie corporal son más idóneas por su mayor área corporal por kilogramo de peso corporal. Estas fórmulas fueron creadas para mantener el peso corporal en niños con quemaduras graves; cambian con la edad según las variaciones en el área corporal que tienen lugar con el crecimiento.
Fórmulas para calcular las necesidades calóricas en niños con quemaduras graves:
| Grupo de edad | Necesidades de mantenimiento | Necesidades por quemadura |
|---|---|---|
| Lactantes (0-12 meses) | 2.100 kcal/% de SCT quemada/24 horas | 1.000 kcal/% de SCT quemada/24 horas |
| Niños (1-12 años) | 1.800 kcal/% de SCT quemada/24 horas | 1.300 kcal/% de SCT quemada/24 horas |
| Adolescentes (12-18 años) | 1.500 kcal/% de SCT quemada/24 horas | 1.500 kcal/% de SCT quemada/24 horas |
La composición del suplemento nutricional también es importante. La composición óptima de la dieta contiene 1 a 2 g/kg/día de proteínas, lo que asegura una proporción de calorías/nitrógeno de aproximadamente 100:1. Esta cantidad de proteínas cubre las necesidades de síntesis del paciente, ahorrándole así hasta cierto punto el proceso de proteólisis que se produce en el tejido muscular activo.
Las calorías no proteínicas pueden administrarse en forma de hidratos de carbono o de grasa. Los hidratos de carbono tienen la ventaja de estimular la producción endógena de insulina, lo que puede tener efectos beneficiosos sobre el músculo y las heridas por quemaduras como una hormona anabólica.
Casi todos los lípidos transportados por las lipoproteínas de muy baja densidad en quemaduras graves derivan de la lipólisis periférica y no de la síntesis de novo de ácidos grasos en el hígado a partir de los hidratos de carbono de la dieta.
La dieta puede administrarse de dos formas, bien por vía enteral a través de sondas entéricas o bien por vía parenteral mediante vías intravenosas.
La nutrición parenteral se administra con soluciones isotónicas por vías periféricas o con soluciones hipertónicas por vías centrales. Las demandas calóricas de los pacientes quemados imposibilitan el uso de la nutrición parenteral periférica.
La nutrición parenteral total por vías centrales en pacientes quemados se ha asociado con aumento de las complicaciones y de la tasa de mortalidad, respecto a la nutrición enteral. La nutrición parenteral total se emplea únicamente en aquellos pacientes que no toleran la alimentación por vía enteral.
La nutrición enteral se ha asociado a algunas complicaciones, como mecánicas, intolerancia a la nutrición enteral y diarrea.
Las sustancias anabolizantes se usan como una forma de reducir las pérdidas de masa no grasa tras lesiones graves. Las sustancias utilizadas son hormona del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina, insulina, oxandrolona, testosterona y propranolol. Cada una de ellas estimula la síntesis de proteínas mediante distintas acciones, a través de un incremento de la eficiencia de la síntesis proteínica.
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