La definición de caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) establecida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) responde a un marco clínico y epidemiológico cuidadosamente diseñado para identificar con precisión a las personas que han alcanzado un grado avanzado de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta definición incluye una combinación de criterios clínicos, inmunológicos y de laboratorio, con el propósito de reflejar la gravedad de la inmunosupresión inducida por el VIH y permitir una vigilancia eficaz de la epidemia.
Uno de los componentes centrales de la definición de SIDA es la presencia de ciertas infecciones oportunistas y neoplasias malignas que rara vez se presentan en individuos inmunocompetentes. Ejemplos clásicos incluyen la neumonía por Pneumocystis jirovecii, el linfoma primario del sistema nervioso central y la retinitis por citomegalovirus. La inclusión de estas condiciones se fundamenta en su valor como marcadores clínicos de inmunodeficiencia grave. Estas enfermedades reflejan la incapacidad del sistema inmunológico para contener agentes patógenos que, en circunstancias normales, son inofensivos o controlables. Por tanto, su aparición constituye una señal inequívoca de que la respuesta inmunitaria celular ha sido severamente comprometida, lo cual es característico del estadio más avanzado de la infección por VIH.
Además, la definición contempla otras condiciones clínicas que, si bien pueden presentarse en personas sin inmunodeficiencia, tienen una prevalencia significativamente aumentada entre personas con VIH. Ejemplos de estas son la tuberculosis pulmonar y el cáncer cervical invasivo. La inclusión de estas entidades reconoce que la inmunosupresión inducida por el VIH altera la presentación y la progresión de diversas enfermedades, aumentando su frecuencia, severidad y dificultad para el tratamiento. Así, estas condiciones actúan como indicadores indirectos de una inmunodeficiencia funcionalmente significativa.
La definición también incorpora condiciones clínicas inespecíficas, como la demencia asociada al VIH y el síndrome de desgaste (caracterizado por una pérdida de peso documentada y persistente), cuando se acompañan de una prueba de anticuerpos contra el VIH positiva. Aunque estas manifestaciones no son específicas del SIDA, su presencia refleja una disfunción inmunológica sistémica y progresiva que, en el contexto del VIH, se considera representativa del deterioro avanzado del sistema inmunitario.
Un componente crucial de la definición de caso de SIDA es la inclusión de parámetros inmunológicos cuantificables. Así, se considera que una persona con VIH ha desarrollado SIDA si su recuento de linfocitos CD4 disminuye por debajo de las 200 células por microlitro de sangre, o si el porcentaje de estos linfocitos representa menos del 14 % del total de linfocitos. Esta inclusión se basa en una extensa evidencia científica proveniente de estudios de cohortes, los cuales han demostrado que individuos con recuentos de CD4 por debajo de este umbral tienen una probabilidad superior al 80 % de desarrollar infecciones oportunistas o neoplasias relacionadas con el SIDA en los siguientes tres años si no reciben terapia antirretroviral. Este punto de corte, por tanto, no es arbitrario, sino que representa un umbral clínicamente validado de vulnerabilidad inmunológica.
El reconocimiento de la inmunodeficiencia como el eje central del SIDA es el principio rector de la definición de los CDC. Por ello, cualquier manifestación clínica o biomarcador que evidencie un compromiso profundo de la inmunidad mediada por células T es susceptible de ser considerado como criterio diagnóstico.
No obstante, el panorama clínico del VIH/SIDA ha experimentado una transformación radical desde la introducción y generalización de la terapia antirretroviral (TAR). Esta estrategia terapéutica ha permitido no solo la supresión efectiva de la replicación viral, sino también la restauración parcial o completa de la función inmunológica, lo cual se traduce en una marcada reducción de la incidencia de infecciones oportunistas y otras manifestaciones asociadas al SIDA. Como consecuencia, cada vez menos personas con VIH alcanzan los umbrales clínicos o inmunológicos requeridos para ser clasificadas como casos de SIDA según la definición tradicional de los CDC.
Este cambio ha generado una paradoja diagnóstica: muchas personas que fueron clasificadas como casos de SIDA en etapas anteriores de su enfermedad, debido a una infección grave o a un recuento crítico de linfocitos CD4, pueden actualmente gozar de un estado de salud notablemente bueno gracias a la TAR, con niveles inmunológicos restaurados y sin manifestaciones clínicas activas. En este contexto, la utilidad epidemiológica de la definición de SIDA como indicador del impacto del VIH en la población se ha visto disminuida, dado que no refleja adecuadamente el estado clínico actual ni la calidad de vida de las personas afectadas.
Criterios
La clasificación de diagnósticos definitivos y presuntivos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), establecidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, tiene como objetivo identificar aquellas condiciones clínicas que son indicativas de un deterioro severo del sistema inmunológico, en el contexto de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta definición ha sido construida sobre la base de evidencia epidemiológica, inmunopatológica y clínica que demuestra que ciertas enfermedades oportunistas, neoplasias y síndromes complejos son altamente improbables en personas inmunocompetentes, pero se presentan con alta frecuencia entre individuos infectados por el VIH en etapas avanzadas de inmunosupresión.
Diagnósticos definitivos de SIDA, con o sin evidencia de laboratorio de infección por VIH
Las enfermedades incluidas en esta categoría comparten una característica común: su aparición en personas sin inmunodeficiencia es extremadamente infrecuente, lo que las convierte en marcadores clínicos de inmunosupresión grave, incluso en ausencia de confirmación laboratorial inmediata de infección por VIH.
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Candidiasis del esófago, tráquea, bronquios o pulmones: La infección por Candida más allá de la cavidad oral, especialmente en las vías respiratorias inferiores o el tracto gastrointestinal superior, indica una disfunción significativa de la inmunidad celular.
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Criptococosis extrapulmonar: Esta micosis sistémica causada por Cryptococcus neoformans tiene una especial predilección por el sistema nervioso central en personas inmunodeprimidas, y rara vez se disemina en individuos inmunocompetentes.
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Criptosporidiosis con diarrea persistente por más de un mes: La infección intestinal prolongada por Cryptosporidium es un signo de incapacidad del sistema inmune para erradicar un patógeno habitualmente autolimitado.
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Enfermedad por citomegalovirus de órganos distintos al hígado, bazo o ganglios linfáticos: La afectación por citomegalovirus de retina, sistema nervioso central, pulmones o tracto gastrointestinal implica una inmunosupresión profunda.
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Infección por virus del herpes simple con úlcera mucocutánea persistente por más de un mes o afectación visceral: Estas formas atípicas y crónicas del herpes simple reflejan una incapacidad del organismo para controlar la replicación viral.
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Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 años: Esta neoplasia vascular es inusualmente frecuente entre personas con VIH, y su aparición en adultos jóvenes sin otros factores inmunosupresores es altamente sugestiva de infección por VIH.
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Linfoma cerebral primario en menores de 60 años: Es un tumor de alta especificidad para inmunodepresión grave y se asocia estrechamente con infección por VIH.
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Enfermedad diseminada por Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii: Estas infecciones micobacterianas diseminadas reflejan un fallo profundo en la inmunidad mediada por linfocitos T.
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Neumonía por Pneumocystis jirovecii: Esta infección fúngica pulmonar es una de las principales causas de morbilidad en personas con SIDA, y su presencia es un indicador clásico de inmunodeficiencia grave.
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Leucoencefalopatía multifocal progresiva: Causada por el poliomavirus JC, esta enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central es extremadamente rara fuera del contexto de inmunodeficiencia.
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Toxoplasmosis cerebral: Infección por Toxoplasma gondii con localización cerebral indica una severa supresión inmunológica, especialmente en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/microlitro.
Diagnósticos definitivos con confirmación de infección por VIH
Esta subcategoría incluye enfermedades que, aunque pueden presentarse ocasionalmente en personas sin inmunodeficiencia, tienen una alta prevalencia y gravedad en individuos con VIH avanzado. La confirmación laboratorial de la infección viral es necesaria para atribuirlas al SIDA.
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Coccidioidomicosis diseminada y
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Histoplasmosis diseminada: Ambas infecciones fúngicas sistémicas son endémicas en ciertas regiones, pero su diseminación extrapulmonar es característica de una inmunidad celular deteriorada.
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Encefalopatía por VIH: También denominada demencia asociada al VIH, refleja el impacto directo del virus sobre el sistema nervioso central.
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Isosporiasis con diarrea persistente por más de un mes: Similar a la criptosporidiosis, esta parasitosis prolongada es indicativa de inmunosupresión.
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Sarcoma de Kaposi en cualquier edad y
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Linfoma cerebral primario en cualquier edad: Su aparición en presencia de VIH confirma la condición de SIDA.
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Otros linfomas no Hodgkin de células B o fenotipo inmunológico desconocido: Se incluye por su fuerte asociación con infección por VIH y progresión de la inmunodeficiencia.
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Enfermedades diseminadas por micobacterias no tuberculosas y
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Tuberculosis extrapulmonar: Ambas representan infecciones oportunistas clásicas del SIDA.
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Septicemia recurrente por Salmonella no tifoidea: Indica una alteración en la función fagocítica y en la inmunidad humoral, ambas afectadas en VIH.
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Síndrome de desgaste por VIH: Incluye pérdida de peso marcada, fiebre o diarrea crónicas y es un indicador de enfermedad avanzada.
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Recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 células por microlitro o porcentaje inferior al 14 %: Este criterio cuantitativo resume el grado de inmunodeficiencia y tiene gran valor predictivo de progresión clínica sin tratamiento.
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Tuberculosis pulmonar,
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Neumonía recurrente y
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Cáncer cervical invasivo: Se incluyen por su mayor frecuencia y agresividad en personas con VIH.
Diagnósticos presuntivos con evidencia de infección por VIH
En ausencia de confirmación histopatológica o microbiológica definitiva, algunos diagnósticos pueden establecerse sobre la base de hallazgos clínicos y radiológicos compatibles, siempre que exista una prueba positiva de VIH.
Por ejemplo:
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La candidiasis esofágica puede diagnosticarse por síntomas clínicos acompañados de candidiasis oral.
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La retinitis por citomegalovirus se basa en hallazgos oftalmoscópicos típicos.
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La neumonía por Pneumocystis jirovecii puede sospecharse a partir de síntomas respiratorios recientes, hallazgos radiológicos bilaterales y parámetros de intercambio gaseoso anormales.
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La toxoplasmosis cerebral puede inferirse por clínica neurológica, imágenes con efecto de masa y presencia de anticuerpos o mejoría con tratamiento empírico.
Estas aproximaciones diagnósticas permiten iniciar tratamiento oportuno en escenarios donde la demora diagnóstica definitiva puede ser perjudicial.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV Surveillance Report, 2020. Diagnoses of HIV infection in the United States and dependent areas 2021. http://www.cdc.gov/ hiv/library/reports/hiv-surveillance.html
- HIV.gov. U.S. Statistics. 2022 Oct 27. https://www.hiv.gov/ hiv-basics/overview/data-and-trends/statistics
- World Health Organization. Number of people (all ages) living with HIV: estimates by WHO region. Updated 2022. https:// apps.who.int/gho/data/node.main.620?lang=en
