El dolor lumbar sigue siendo la principal causa de discapacidad en todo el mundo y la segunda razón más frecuente de visitas a atención primaria. Este trastorno es el que está asociado con la mayor cantidad de años vividos con discapacidad, lo que subraya su impacto significativo tanto en la salud física como en la calidad de vida de quienes lo padecen. Los tres factores de riesgo más comunes para desarrollar dolor lumbar son aquellos relacionados con la ergonomía en el trabajo, el consumo de cigarrillos y un índice de masa corporal elevado. De hecho, se estima que aproximadamente el 80% de los episodios de dolor lumbar se resuelven en un plazo de dos semanas, y un 90% lo hacen en un máximo de seis semanas. Sin embargo, cuando el dolor persiste durante 12 semanas o más, se considera dolor lumbar crónico.
Una de las características más desafiantes de este problema de salud es que su causa a menudo resulta difícil de diagnosticar, dado que es un trastorno multifactorial. En muchos casos, el dolor lumbar está relacionado con cambios degenerativos en las estructuras de la columna vertebral, como los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias y las placas terminales vertebrales, conocidos como cambios Modic. Estos cambios degenerativos pueden alterar la mecánica y la funcionalidad de la columna, contribuyendo al dolor. Además, las articulaciones sacroilíacas, los músculos y los tendones también pueden ser fuentes de dolor en la región lumbar.
Un aspecto clave del dolor lumbar es la nociplasticidad, un fenómeno en el que se produce una sensibilización o distorsión de las señales de dolor que llegan al sistema nervioso central. En este tipo de dolor, las alteraciones objetivas pueden estar presentes o no, lo que dificulta aún más el diagnóstico. La nociplasticidad refleja una alteración en la forma en que el cerebro procesa las señales de dolor, generando una percepción aumentada de las molestias, incluso en ausencia de lesiones estructurales claras.
El hecho de que el dolor lumbar sea tan prevalente y tan difícil de diagnosticar y tratar resalta la necesidad de enfoques multidisciplinarios en su manejo, que incluyan desde intervenciones físicas hasta el tratamiento de factores psicosociales y conductuales asociados al dolor crónico.
Manifestaciones clínicas
Los factores que agravan el dolor lumbar, como la flexión y el estar sentado durante períodos prolongados, comúnmente sugieren problemas en los discos intervertebrales de la región anterior de la columna. En cambio, el dolor que se agrava con la extensión de la columna vertebral suele estar relacionado con alteraciones en las articulaciones facetarias, la estenosis del canal espinal o las articulaciones sacroilíacas. Estas diferencias en la localización y el patrón del dolor proporcionan pistas importantes para el diagnóstico de las afecciones subyacentes que afectan la columna vertebral.
Sin embargo, el dolor lumbar también puede ser el síntoma de problemas graves que requieren atención médica urgente. Entre las causas serias de dolor lumbar se incluyen fracturas, cáncer, infecciones, síndrome de cauda equina y espondiloartritis axial. Estas patologías graves se asocian con «señales de alarma», también conocidas como «red flags», que indican la posibilidad de una patología espinal grave. Por otro lado, los factores psicosociales, conocidos como «yellow flags», son aspectos relacionados con la psicología y el entorno social del paciente, los cuales, en ausencia de patologías graves, pueden aumentar la probabilidad de que el dolor lumbar agudo se convierta en crónico y resulte en una discapacidad a largo plazo.
Causas graves de dolor lumbar:
- Fractura vertebral: Existen varios factores de riesgo que pueden predisponer a una fractura vertebral, tales como el uso de corticosteroides, la edad superior a 70 años, la presencia de osteoporosis, un trauma severo o la existencia de contusiones o abrasiones previas. Estos factores incrementan la vulnerabilidad de las vértebras a fracturarse, especialmente en la columna lumbar.
- Malignidad: El dolor lumbar asociado con cáncer generalmente se presenta con síntomas de alarma, como pérdida de peso inexplicada, ausencia de mejoría con el tratamiento convencional, dolor que persiste más de seis semanas y dolor nocturno o en reposo. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de cáncer y la edad avanzada (mayores de 50 años), que aumentan la probabilidad de que el dolor tenga un origen maligno.
- Infección: El dolor lumbar que resulta de una infección puede ir acompañado de fiebre, dolor en reposo, antecedentes de infecciones recientes como infecciones del tracto urinario, celulitis o neumonía, así como historia de inmunocompromiso o consumo de drogas por inyección. Estos factores deben ser considerados cuando se sospecha que una infección pueda estar causando el dolor lumbar.
- Síndrome de cauda equina: Esta es una condición grave que se caracteriza por la compresión de las raíces nerviosas en la parte inferior de la médula espinal. Los síntomas incluyen retención urinaria o incontinencia, anestesia en la zona del asiento (anestesia en silla de montar), disminución del tono del esfínter anal o incontinencia fecal, debilidad en las extremidades inferiores bilaterales y déficits neurológicos progresivos. El diagnóstico temprano de este síndrome es esencial para prevenir daños permanentes.
- Otras causas graves: El dolor lumbar también puede ser el primer signo de otros problemas médicos graves, como el aneurisma de la aorta abdominal (AAA), enfermedades ulcerosas pépticas, cálculos renales o pancreatitis. Estos problemas, aunque no son tan comunes como las afecciones espinales, pueden tener consecuencias serias si no se diagnostican y tratan adecuadamente.
Cuando el dolor lumbar se convierte en crónico, es crucial evaluar los factores psicosociales y los del entorno laboral del paciente. Estos factores incluyen el estrés emocional, la ansiedad, la depresión, el apoyo social insuficiente y la insatisfacción laboral, los cuales pueden contribuir a la cronificación del dolor y aumentar el riesgo de discapacidad a largo plazo. Además, el historial previo del paciente con respecto a cómo ha respondido a tratamientos y el uso de herramientas de predicción de riesgos pueden proporcionar una orientación importante para el manejo adecuado del dolor lumbar.
Es común que los pacientes con dolor lumbar persistente presenten áreas de dolor coexiste. Estas pueden incluir dolor axial (que afecta la columna vertebral misma) en un rango del 18% al 58% de los casos, dolor en las extremidades (6% al 50%), y dolor musculoesquelético multisite (del 10% al 89%). Estas comorbilidades pueden complicar el tratamiento y el manejo del dolor, lo que hace necesario un enfoque integral que aborde tanto los aspectos físicos como los psicológicos del paciente.
Exámen físico
La exploración física de un paciente puede realizarse en diversas posiciones (de pie, sentado, supino y prono) con el objetivo de facilitar la evaluación clínica sin la necesidad de reposicionar al paciente con frecuencia. Estas distintas posiciones permiten observar y evaluar diversos aspectos de la condición del paciente, optimizando el tiempo y la precisión del examen físico.
- Posición de pie: En esta postura, el profesional de la salud puede observar la postura global del paciente, lo que permite identificar desalineaciones o deformidades de la columna vertebral, tales como la escoliosis, la cifosis torácica o la hiperlordosis lumbar. Estas condiciones suelen ser comunes y su diagnóstico temprano puede ser crucial para un tratamiento adecuado. Además, en la posición de pie, es posible evaluar el rango de movimiento activo de la columna lumbar en varias direcciones, como la flexión, la extensión, la rotación y la inclinación lateral. Estas evaluaciones ayudan a identificar limitaciones en la movilidad y posibles afecciones de los discos intervertebrales o las articulaciones facetarias. Un test específico realizado en esta posición es la prueba de extensión de una pierna de pie, que pone a prueba la estabilidad y la integridad de la columna lumbar. Si el paciente experimenta dolor durante este test, puede indicar una fractura en la pars interarticularis (como en el caso de la espondilólisis o espondilolistesis) o artritis en las articulaciones facetarias.
- Posición sentada: Esta postura es útil para evaluar la fuerza muscular, los reflejos y la sensibilidad en las extremidades inferiores. La evaluación de la fuerza muscular se realiza mediante contracciones isométricas resistidas, que permiten identificar debilidad muscular en los músculos principales de las piernas. Es importante comparar la fuerza de ambos lados del cuerpo para detectar debilidades musculares sutiles. Asimismo, la sensibilidad al tacto ligero se examina en áreas específicas de la piel que corresponden a diferentes raíces nerviosas, lo que ayuda a evaluar la función de estas raíces. Los reflejos del genu, tobillo y la prueba de Babinski se utilizan para investigar posibles disfunciones neurológicas. En esta posición, el paciente permanece más relajado, lo que facilita una evaluación precisa de las respuestas neurológicas y musculares.
- Posición supina: En esta postura, el enfoque principal es la evaluación de la cadera, especialmente su rango de movimiento, con un énfasis particular en la rotación interna, que puede indicar problemas articulares o musculares. Además, se puede realizar la prueba de elevación de la pierna recta (straight leg raise test), que genera fuerzas de tracción y compresión sobre las raíces nerviosas de la región lumbar inferior. Este test es importante para identificar radiculopatías o hernias discales, ya que el dolor provocado durante la elevación de la pierna puede estar relacionado con la irritación de los nervios ciáticos.
- Posición prono: En esta postura, el clínico tiene acceso para realizar una palpación detallada de cada nivel vertebral de la columna y de las articulaciones sacroilíacas, buscando áreas de tenderness o dolor. Esta maniobra es crucial para detectar inflamación, degeneración o compresión de las estructuras articulares. Además, si se sospecha un síndrome de cauda equina, una exploración rectal es indicada, dado que esta condición implica una disfunción severa de las raíces nerviosas en la región sacra y puede manifestarse con síntomas como incontinencia o debilidad de las extremidades inferiores.
Algunas señales durante el examen físico, como la tenderness superficial de la piel sobre la columna lumbar, una sobre reacción a las maniobras comunes de la exploración de espalda, dolor en la columna durante la carga axial en posición de pie, o inconsistencia en la prueba de elevación de pierna recta, pueden sugerir causas no ortopédicas para el dolor o incluso simular patologías (los llamados signos de Waddell). Estos signos, que incluyen una resistencia al dolor aparentemente exagerada o una respuesta no correlacionada con las pruebas clínicas, deben ser cuidadosamente analizados para evitar diagnósticos erróneos o la posibilidad de que el paciente esté simulando su malestar.
Exámenes diagnósticos
En ausencia de síntomas preocupantes, conocidos como «banderas rojas», que sugieren infecciones, malignidades o síndrome de cauda equina, la mayoría de los pacientes con dolor lumbar no requieren estudios diagnósticos, incluidos los rayos X, en las primeras seis semanas de evolución. Las banderas rojas son manifestaciones clínicas que indican la posibilidad de condiciones graves, como infecciones vertebrales, tumores o compresión de la médula espinal, y son factores clave que guían la decisión de realizar estudios de imagen.
Es común que los médicos soliciten radiografías de la columna lumbar en pacientes mayores de 50 años que presentan dolor lumbar reciente, dado que a esa edad aumenta el riesgo de alteraciones degenerativas y fracturas osteoporóticas. Si se decide realizar una radiografía, la toma de imágenes debe incluir vistas anteroposterior (AP) y laterales, ya que estas proyecciones permiten una evaluación adecuada de las estructuras óseas. En casos específicos, cuando se requiere evaluar con mayor detalle las aberturas de los nervios (neuroforámenes) o la presencia de lesiones óseas, las vistas oblicuas pueden ser de utilidad, ya que permiten una visualización más precisa de ciertas áreas de la columna vertebral.
Sin embargo, la resonancia magnética (RM) se considera el método diagnóstico de elección en aquellos pacientes cuyos síntomas no responden al tratamiento conservador o cuando se identifican signos clínicos que sugieren la presencia de condiciones graves. La RM permite una visualización detallada de los tejidos blandos, como los discos intervertebrales, las raíces nerviosas y la médula espinal, lo que ayuda a identificar posibles hernias discales, estenosis espinal o compresión de las estructuras nerviosas.
Por otro lado, los estudios electromiográficos o de conducción nerviosa pueden ser útiles en el caso de pacientes que presentan síntomas de radiculopatía, es decir, dolor o disfunción derivados de la compresión de una raíz nerviosa, y cuyo dolor persiste durante más de seis semanas. No obstante, estos estudios no son necesarios de forma rutinaria si la clínica del paciente ya permite un diagnóstico claro de radiculopatía, basado en la historia clínica y los hallazgos físicos. De esta forma, la necesidad de realizar pruebas adicionales dependerá de la evolución del cuadro clínico, la respuesta al tratamiento y la sospecha de complicaciones más graves.
Tratamiento
Conservador
El tratamiento conservador no farmacológico es fundamental en el manejo del dolor lumbar, ya que juega un papel crucial en la mejora de los resultados a largo plazo. La educación del paciente es uno de los pilares de este enfoque, ya que no solo mejora la satisfacción del paciente con la recuperación, sino que también disminuye la probabilidad de recurrencias. Es esencial que los pacientes reciban información clara y tranquilizadora, sobre todo en aquellos casos en los que no se detecta una patología grave, lo cual es la causa más frecuente del dolor lumbar. Este proceso educativo debe incluir una revisión de métodos seguros y efectivos para el control de los síntomas, así como estrategias para reducir el riesgo de recurrencia. Entre las recomendaciones más comunes se encuentran el uso adecuado de técnicas de levantamiento, el fortalecimiento de la musculatura abdominal y de la zona central del cuerpo (core), la pérdida de peso y, especialmente, la cesación del consumo de tabaco. El tabaco tiene un impacto negativo sobre la salud de la columna vertebral, ya que contribuye al deterioro de los discos intervertebrales, afectando los pequeños vasos sanguíneos que nutren estos tejidos y reduciendo la cantidad de agua presente en los discos, lo que acelera su degeneración. A medida que los discos pierden agua, este proceso de degeneración se agrava.
Además de la educación y las recomendaciones físicas, el tratamiento psicológico también tiene un papel relevante en el manejo del dolor lumbar. La terapia cognitivo-conductual, junto con otras intervenciones psicológicas, ha demostrado ser eficaz para mejorar los resultados del tratamiento, incluso cuando su duración es breve, de menos de diez horas. Estos enfoques psicológicos pueden resultar más beneficiosos que solo el tratamiento físico, mostrando mejoras tanto en la intensidad del dolor a corto plazo como en la evolución general del bienestar del paciente a largo plazo.
Los programas de ejercicio físico, especialmente aquellos diseñados individualmente según los síntomas y la patología de cada paciente, son igualmente una herramienta eficaz en el manejo del dolor lumbar. Un estudio controlado aleatorizado ha demostrado que la terapia física personalizada es clínicamente más beneficiosa que simplemente proporcionar recomendaciones generales, con mejoras sostenidas a los seis y doce meses. Los ejercicios de fortalecimiento y estabilización de la columna vertebral son efectivos para reducir tanto el dolor como las limitaciones funcionales en comparación con el tratamiento habitual.
El uso de terapias físicas como la aplicación de calor y frío puede ser útil en el tratamiento sintomático del dolor lumbar. El calor, en particular, ha mostrado beneficios a corto plazo en pacientes con dolor lumbar agudo, al proporcionar alivio inmediato. Sin embargo, el uso de otros tratamientos como la estimulación eléctrica transcutánea de nervios (TENS), los corsés lumbares, los masajes y otros agentes físicos carece de evidencia sólida que respalde su eficacia de forma consistente.
En cuanto a la manipulación espinal y la acupuntura, existen evidencias que sugieren que pueden ofrecer una mejora significativa a corto plazo en comparación con el tratamiento convencional. Además, las modificaciones posturales, como la corrección de la ergonomía en el lugar de trabajo (por ejemplo, sillas adecuadas o escritorios de pie), el fortalecimiento de la estabilidad del core, el acondicionamiento físico general y la modificación de actividades para reducir la carga física, son aspectos clave en el manejo continuo y preventivo del dolor lumbar.
Un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor lumbar es beneficioso, especialmente cuando el dolor es crónico, ya que permite abordar no solo los aspectos físicos del dolor, sino también sus componentes psicológicos y sociales. Es importante señalar que los opioides deben evitarse siempre que sea posible, ya que no sólo presentan riesgos asociados a efectos adversos y dependencia, sino que también ofrecen un alivio temporal sin tratar la raíz del problema subyacente.
Las terapias complementarias, tales como el Tai Chi, la reducción de estrés basada en mindfulness (atención plena) y el yoga, han demostrado ser útiles para el manejo del dolor lumbar crónico. Estas prácticas no solo mejoran la flexibilidad y la fuerza muscular, sino que también fomentan una mejor conexión mente-cuerpo, reduciendo la percepción del dolor mediante técnicas de relajación y control del estrés. Además, se ha observado que la integración de estos enfoques en la rutina diaria contribuye a la mejora del bienestar general y de la funcionalidad en pacientes con dolor lumbar persistente.
En la era digital, existen aplicaciones móviles y basadas en la web diseñadas para apoyar y mejorar la autogestión del dolor lumbar. Estas aplicaciones suelen incluir programas de ejercicios, herramientas para el seguimiento del dolor y recursos educativos. Aunque estas tecnologías tienen el potencial de proporcionar asistencia personalizada y accesible, los modelos predictivos y de validación de estas aplicaciones aún están en una fase inicial de desarrollo. Esto significa que, si bien pueden ser útiles, su efectividad a largo plazo y su capacidad para predecir resultados clínicos aún necesitan ser validadas mediante estudios más robustos.
En cuanto a las opciones farmacológicas, los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales y tópicos, junto con los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (como la duloxetina), han demostrado, en una revisión sistemática, que producen una reducción clínicamente significativa en el dolor. Los AINE son efectivos en el tratamiento temprano del dolor lumbar y son comúnmente prescritos en los primeros estadios del dolor. El uso tópico de capsaicina también se ha mostrado efectivo para el alivio del dolor en el corto plazo, generalmente hasta tres meses. Sin embargo, el paracetamol y los corticosteroides orales son considerados relativamente ineficaces en el manejo del dolor lumbar crónico no radicular, lo que implica que no se deben priorizar para el tratamiento de estos casos.
En cuanto a los relajantes musculares, aunque existe evidencia limitada de que proporcionen alivio a corto plazo, estos medicamentos deben ser utilizados con precaución debido a su potencial adictivo. Son más útiles cuando existe un espasmo muscular verdadero, doloroso, en lugar de una simple respuesta protectora del músculo. Si se requieren medicamentos, es esencial hacer un uso controlado y por períodos breves. Los opioides, aunque eficaces para aliviar el dolor a corto plazo, conllevan riesgos significativos debido a sus efectos secundarios y el potencial de dependencia, lo que ha generado un debate sobre su uso a largo plazo en el tratamiento del dolor lumbar.
Para el tratamiento del dolor neuropático crónico, que a menudo está asociado con condiciones como la radiculopatía, se pueden considerar fármacos como los ligandos de alfa-2-delta (por ejemplo, gabapentina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (como la duloxetina) o antidepresivos tricíclicos (como la nortriptilina). Estos medicamentos pueden ser efectivos en el tratamiento del dolor neuropático, pero no se recomiendan para el dolor lumbar general no radicular.
Las intervenciones procedimentales, como las inyecciones epidurales de esteroides en la columna vertebral, pueden ser útiles en el manejo del dolor lumbar, ya que pueden reducir el dolor a corto plazo y disminuir la necesidad de cirugía en algunos pacientes dentro de un período de un año. Sin embargo, estas inyecciones no se recomiendan como tratamiento inicial para pacientes con dolor lumbar sin radiculopatía. En casos de dolor persistente asociado a la articulación sacroilíaca, las inyecciones intraarticulares de esteroides y la ablación por radiofrecuencia de los nervios de la rama lateral sacra y del ramo dorsal de L5 pueden ser consideradas. Estas intervenciones se utilizan en pacientes cuyo dolor se debe a disfunción de la articulación sacroilíaca, y pueden proporcionar alivio cuando otros tratamientos no han tenido éxito.
Quirúrgico
Las indicaciones para la cirugía de espalda incluyen condiciones graves como el síndrome de cauda equina, donde se produce una compresión de las raíces nerviosas en la región baja de la médula espinal, lo que puede llevar a disfunciones significativas del control motor y sensorial. También se considera la cirugía cuando persisten la morbilidad y los síntomas a pesar de más de seis meses de tratamiento conservador, como el dolor crónico que no responde a cambios en el estilo de vida, terapias físicas o medicamentos. Otras indicaciones incluyen la presencia de cáncer que afecte la columna vertebral, infecciones graves que comprometan la integridad del tejido espinal, o deformidades espinales severas que alteren la funcionalidad de la columna de manera significativa. En todos estos casos, la cirugía puede ofrecer una opción terapéutica para mejorar la calidad de vida del paciente.
El pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía de espalda mejora cuando existe una lesión anatómica específica que pueda corregirse, y cuando los síntomas son de naturaleza neurológica, como en el caso de compresión de nervios o discos herniados. Las intervenciones quirúrgicas tienden a ser más eficaces cuando se pueden identificar y tratar estas lesiones concretas. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que la cirugía de espalda tiene limitaciones. No todas las afecciones de la columna son susceptibles de ser corregidas mediante cirugía, y los beneficios pueden ser variables según el tipo de intervención y la respuesta individual del paciente.
La selección adecuada de los pacientes para cirugía es crucial. La decisión de someter a un paciente a una intervención quirúrgica debe basarse en indicaciones claras y expectativas realistas. Los pacientes deben comprender que, aunque la cirugía puede reducir significativamente el dolor y mejorar la funcionalidad, rara vez cura completamente el problema. La cirugía no está indicada, generalmente, solo por anomalías radiográficas, como un hallazgo incidental en una radiografía o resonancia magnética, si el paciente es relativamente asintomático. El tratamiento quirúrgico no debe ser la primera opción a menos que exista una razón clínica bien establecida.
Dependiendo del tipo de cirugía realizada, existen diversos riesgos y complicaciones asociadas. Entre los posibles efectos adversos, el dolor persistente es uno de los más comunes, especialmente cuando la intervención involucra injertos óseos, lo que puede generar dolor en el sitio quirúrgico. Las infecciones son otro riesgo significativo, que puede complicar la recuperación. Además, el daño neurológico es una posibilidad, especialmente si la cirugía implica manipulación o compresión de nervios. Otros riesgos incluyen la no unión de las estructuras óseas (en casos donde se realizan fusiones vertebrales), daño a nervios cutáneos que puede generar alteraciones sensoriales, fallo de los implantes utilizados para estabilizar la columna, y la posibilidad de desarrollar trombosis venosa profunda (coágulos sanguíneos) debido a la inmovilidad postquirúrgica.
Aunque las complicaciones graves son relativamente infrecuentes, el riesgo de muerte, aunque raro, es una consideración importante en pacientes con comorbilidades o complicaciones postoperatorias graves. Es fundamental que los pacientes tengan expectativas claras sobre los beneficios y los riesgos de la cirugía, para tomar decisiones informadas que favorezcan su bienestar a largo plazo. La cirugía de espalda puede ser una herramienta útil en casos seleccionados, pero no es una panacea y debe ser evaluada cuidadosamente en el contexto de cada paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Hochheim M et al. The effectiveness of low-dosed outpatient biopsychosocial interventions compared to active physical interventions on pain and disability in adults with nonspecific chronic low back pain: a systematic review with meta-analysis. Pain Pract. 2023;23:409. [PMID: 36565010]
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