El embarazo ectópico es una gestación en la que el embrión se implanta y desarrolla fuera de la cavidad endometrial uterina. Aunque la localización más frecuente es la trompa de Falopio, especialmente su región ampular, también puede producirse en la porción intersticial o ístmica de la trompa, el cuello uterino, el ovario, la cavidad abdominal, el miometrio o una cicatriz de cesárea. Existe además una forma particularmente importante, denominada embarazo heterotópico, en la que coexisten una gestación intrauterina y otra ectópica. El embarazo ectópico representa aproximadamente entre 1 % y 2 % de las gestaciones y constituye una de las principales urgencias obstétricas del primer trimestre debido a que puede evolucionar hacia rotura de la estructura que contiene la gestación, hemorragia intraabdominal masiva, choque hemorrágico y muerte materna.
Bases anatómicas y fisiopatológicas
En una gestación normal, la fecundación ocurre habitualmente en la región ampular de la trompa de Falopio. Después de la fecundación, el embrión experimenta divisiones celulares mientras es transportado progresivamente hacia la cavidad uterina. Este desplazamiento depende de la actividad coordinada de los cilios del epitelio tubárico, de las contracciones de la musculatura de la trompa y de un microambiente molecular que regula tanto el transporte embrionario como la receptividad tisular. Para que se produzca una implantación intrauterina normal, el embrión debe llegar al útero en una etapa apropiada de desarrollo y atravesar la unión uterotubárica antes de comenzar la invasión trofoblástica. Las alteraciones de la anatomía, motilidad o función ciliar de la trompa pueden retrasar este transporte y favorecer que el embrión permanezca en ella cuando adquiere capacidad de implantación.
La característica fundamental del embarazo ectópico tubárico es, por tanto, la interacción entre un embrión con capacidad de implantación y una trompa que no permite su transporte fisiológico hasta el endometrio. La inflamación previa puede producir fibrosis, alteraciones de los pliegues mucosos, destrucción o disfunción de las células ciliadas y cambios en la contractilidad tubárica. Estos fenómenos pueden dificultar el transporte embrionario y modificar el entorno molecular de la trompa. La infección por Chlamydia trachomatis posee especial importancia porque puede ocasionar enfermedad inflamatoria pélvica y lesiones tubáricas incluso después de episodios que hayan sido poco sintomáticos. Una revisión general de metanálisis encontró que la infección por Chlamydia trachomatis se encontraba entre los factores de riesgo con evidencia más consistente, con una asociación aproximada de 3 veces respecto de la ausencia de infección.
Una vez implantado el blastocisto fuera del endometrio, el trofoblasto invade el tejido circundante y establece una interacción vascular destinada a sostener la gestación. La trompa de Falopio, sin embargo, no posee la arquitectura anatómica necesaria para permitir el crecimiento progresivo de una gestación. La expansión de la masa gestacional, combinada con la invasión trofoblástica de la pared tubárica, puede producir adelgazamiento y ruptura vascular. Debido a que la trompa es una estructura relativamente estrecha y con una capacidad limitada de distensión, el crecimiento progresivo de la gestación puede terminar produciendo hemorragia dentro de la propia trompa o hacia la cavidad peritoneal.
La gravedad del embarazo ectópico deriva principalmente de la posibilidad de hemorragia interna. La sangre puede acumularse inicialmente alrededor de la trompa y posteriormente ocupar el fondo de saco de Douglas, la pelvis y el resto de la cavidad abdominal. Si la pérdida sanguínea es importante, disminuye el retorno venoso al corazón, posteriormente disminuye el gasto cardíaco y finalmente puede desarrollarse choque hemorrágico. Por esta razón, una paciente que inicialmente presenta solamente dolor pélvico puede deteriorarse rápidamente cuando ocurre la ruptura tubárica.
Factores de riesgo
El factor epidemiológico más importante es el antecedente de un embarazo ectópico. La evidencia acumulada muestra que una gestación ectópica previa incrementa considerablemente el riesgo de recurrencia, porque las condiciones tubáricas que favorecieron la primera gestación ectópica pueden persistir y porque el propio embarazo ectópico y su tratamiento pueden producir modificaciones adicionales de la trompa. Una revisión sistemática y metanálisis publicada recientemente estimó una asociación particularmente elevada entre el antecedente de embarazo ectópico y la aparición de uno nuevo, con una razón de posibilidades cercana a 9.
La enfermedad inflamatoria pélvica constituye otro factor de gran importancia. Las infecciones genitales ascendentes pueden producir inflamación y posteriormente cicatrización de las trompas. El daño puede ser suficientemente importante para alterar el transporte embrionario sin producir necesariamente una obstrucción completa. Esto explica por qué una mujer puede conservar la capacidad de concebir y, simultáneamente, presentar un riesgo aumentado de implantación ectópica. El metanálisis más reciente disponible encontró una asociación aproximada de 4 veces entre enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo ectópico.
La cirugía tubárica y otras intervenciones pélvicas constituyen factores adicionales. La manipulación quirúrgica puede producir adherencias, modificaciones anatómicas y alteraciones de la movilidad tubárica. La ligadura tubárica merece una consideración particular: disminuye de manera muy importante la probabilidad absoluta de embarazo, pero cuando ocurre una gestación después de la esterilización, la proporción correspondiente a embarazos ectópicos es mayor. Por esta razón, el antecedente de esterilización no debe utilizarse para descartar un embarazo ectópico ante una prueba de embarazo positiva acompañada de dolor o sangrado.
La infertilidad y las técnicas de reproducción asistida también modifican el riesgo. La relación es compleja porque la infertilidad puede ser consecuencia de una enfermedad tubárica previa, que por sí misma constituye un factor de riesgo. Además, las técnicas de reproducción asistida pueden permitir que un embrión alcance o se implante en una localización tubárica o extrauterina. Las revisiones epidemiológicas han encontrado una frecuencia mayor de embarazo ectópico entre las gestaciones obtenidas mediante reproducción asistida que en las gestaciones espontáneas.
El tabaquismo también se ha relacionado con el embarazo ectópico. El mecanismo propuesto incluye alteraciones de la función ciliar y del transporte tubárico, además de modificaciones del microambiente reproductivo. Una revisión general de metanálisis encontró una asociación entre tabaquismo y embarazo ectópico, aunque la magnitud de la asociación fue menor que la observada para algunos factores relacionados directamente con el daño tubárico.
La edad materna avanzada se ha asociado asimismo con un aumento del riesgo. La explicación fisiopatológica propuesta incluye cambios relacionados con la función tubárica y con el transporte del ovocito y del embrión, aunque la edad también se relaciona con otras variables reproductivas que pueden actuar como factores de confusión. Por esta razón, debe interpretarse como un factor epidemiológico y no como una causa única y suficiente.
Es fundamental comprender que la ausencia de factores de riesgo no excluye el diagnóstico. Una proporción considerable de mujeres con embarazo ectópico no presenta antecedentes reconocibles antes de la gestación. Por ello, el diagnóstico no debe basarse exclusivamente en la identificación de factores predisponentes.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica es variable. Algunas pacientes permanecen asintomáticas y el diagnóstico se establece durante una evaluación ecográfica temprana, mientras que otras consultan debido a dolor abdominal o pélvico, sangrado vaginal, mareo, debilidad o síncope. La presentación clásica de dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal puede aparecer, pero no está presente de manera uniforme. La variabilidad clínica es una de las razones por las cuales el diagnóstico puede retrasarse.
El dolor puede ser unilateral cuando la gestación se localiza en una trompa determinada, aunque también puede ser difuso. Puede producirse por distensión de la trompa, inflamación local, irritación peritoneal o hemorragia. Cuando existe sangre libre en la cavidad abdominal, la irritación del peritoneo puede provocar dolor intenso y sensibilidad abdominal. El dolor referido al hombro puede aparecer cuando la sangre intraperitoneal irrita el diafragma y estimula las vías nerviosas correspondientes.
El sangrado vaginal se debe a modificaciones hormonales y endometriales provocadas por una gestación que no se encuentra implantada en el endometrio uterino. Puede ser escaso, intermitente o semejante a una menstruación anormal. Su presencia no permite distinguir por sí sola entre embarazo ectópico, aborto espontáneo y otras causas de sangrado durante el primer trimestre.
Cuando ocurre una ruptura tubárica con hemorragia importante pueden aparecer taquicardia, hipotensión, palidez, diaforesis, debilidad intensa, alteración del estado de conciencia y síncope. La gravedad de estos signos depende de la cantidad y velocidad de la hemorragia. Una paciente con inestabilidad hemodinámica debe considerarse una emergencia quirúrgica hasta demostrar lo contrario.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la integración de tres elementos principales: situación clínica, concentración sérica de gonadotropina coriónica humana y ultrasonografía, preferentemente transvaginal. Ninguno de estos elementos debe interpretarse de manera aislada cuando la localización de la gestación todavía no está demostrada.
La gonadotropina coriónica humana es producida por el trofoblasto y puede detectarse muy precozmente durante la gestación. Su concentración permite confirmar la existencia de actividad trofoblástica y, mediante mediciones seriadas, valorar su evolución. Sin embargo, una concentración aislada no permite determinar de forma fiable la localización de la gestación. Tanto los embarazos intrauterinos normales como los embarazos ectópicos y los embarazos intrauterinos no evolutivos pueden presentar concentraciones superpuestas. Por ello, la concentración de gonadotropina coriónica humana debe interpretarse junto con la ultrasonografía y la evolución clínica.
La evolución temporal de la gonadotropina coriónica humana proporciona información adicional. En una gestación intrauterina viable, su concentración aumenta durante las primeras etapas, aunque la velocidad de incremento disminuye conforme avanza la gestación. Un incremento insuficiente, una concentración estacionaria o una disminución pueden sugerir una gestación no viable o ectópica, pero ninguno de estos patrones establece por sí solo la localización. El uso indiscriminado de puntos de corte puede provocar errores diagnósticos, especialmente si se utiliza una concentración sérica para asumir que una gestación debe ser visible dentro del útero.
La ultrasonografía transvaginal constituye la herramienta fundamental para determinar la localización de la gestación. Permite identificar una gestación intrauterina, evaluar el endometrio, visualizar los anexos y buscar signos directos o indirectos de embarazo ectópico. Cuando se observa una estructura gestacional extrauterina con saco gestacional, embrión o actividad cardíaca, el diagnóstico puede establecerse con elevada seguridad.
Un problema particularmente importante es la denominada gestación de localización desconocida. Esta situación se presenta cuando la prueba de embarazo es positiva pero la ultrasonografía no demuestra de manera concluyente una gestación intrauterina ni una gestación ectópica. La gestación de localización desconocida no constituye un diagnóstico definitivo de embarazo ectópico; representa un estado diagnóstico transitorio que requiere seguimiento clínico, determinaciones seriadas de gonadotropina coriónica humana y repetición de la ultrasonografía cuando corresponda.
Esta distinción es fundamental porque administrar metotrexato a una mujer con una gestación intrauterina viable no reconocida puede producir la interrupción de una gestación deseada. Por este motivo, el diagnóstico de embarazo ectópico debe establecerse con suficiente certeza antes de iniciar tratamiento médico cuando la paciente se encuentra estable.
Localizaciones del embarazo ectópico
La trompa de Falopio es la localización predominante. Dentro de ella, la región ampular constituye el sitio más frecuente. También pueden producirse embarazos en las regiones ístmica e intersticial. Las localizaciones tubáricas no son clínicamente equivalentes porque la anatomía de cada segmento determina el momento y la forma en que puede producirse la ruptura.
El embarazo intersticial se localiza en el segmento de la trompa que atraviesa el espesor muscular del útero. Su importancia radica en que esta región posee una vascularización considerable y puede permitir una expansión mayor antes de la ruptura. Por ello, cuando ocurre una ruptura intersticial, la hemorragia puede ser particularmente grave.
El embarazo cervical se implanta en el cuello uterino, mientras que el embarazo ovárico se desarrolla dentro del tejido ovárico. También existen embarazos abdominales y embarazos implantados en cicatrices de cesárea. Estas formas representan una proporción pequeña del total, pero pueden generar complicaciones graves porque la anatomía y la vascularización de cada sitio de implantación son diferentes.
El embarazo sobre cicatriz de cesárea constituye una entidad particularmente relevante debido a su relación con hemorragia grave, invasión placentaria anormal y complicaciones uterinas. Su diagnóstico requiere una evaluación ecográfica especializada y su tratamiento debe individualizarse según la localización, profundidad de implantación, actividad cardíaca embrionaria, vascularización y estado clínico de la paciente.
El embarazo heterotópico merece consideración especial. Consiste en la coexistencia de una gestación intrauterina y una gestación ectópica. Es infrecuente en la concepción espontánea, pero su frecuencia aumenta considerablemente con las técnicas de reproducción asistida. La identificación de una gestación intrauterina, por lo tanto, no excluye completamente un embarazo ectópico cuando existen síntomas o factores de riesgo importantes.
Tratamiento
El tratamiento depende fundamentalmente de la estabilidad hemodinámica, los síntomas, la presencia o ausencia de ruptura, la localización y tamaño de la gestación, la concentración de gonadotropina coriónica humana, la actividad cardíaca embrionaria, las características ecográficas, las posibilidades de seguimiento y los deseos reproductivos de la paciente. No existe un tratamiento universalmente superior para todas las formas de embarazo ectópico.
Manejo expectante
El manejo expectante consiste en observar la evolución espontánea del embarazo ectópico sin administrar inicialmente metotrexato ni realizar cirugía. Es apropiado únicamente en pacientes cuidadosamente seleccionadas, generalmente clínicamente estables, sin dolor significativo y con evidencia de que la actividad trofoblástica está disminuyendo. La vigilancia debe ser estricta porque la disminución de la gonadotropina coriónica humana no elimina completamente el riesgo de ruptura.
La evidencia contemporánea indica que, en pacientes seleccionadas con concentraciones bajas de gonadotropina coriónica humana, el manejo expectante puede alcanzar resultados comparables al metotrexato en determinados desenlaces. Un metanálisis con datos individuales de ensayos aleatorizados encontró que no existió una diferencia estadísticamente significativa en la eficacia global entre metotrexato y manejo expectante en mujeres seleccionadas con embarazo ectópico tubárico y concentraciones bajas de gonadotropina coriónica humana.
Tratamiento con metotrexato
El metotrexato es un antagonista del metabolismo del folato que inhibe la síntesis de ácido desoxirribonucleico y afecta particularmente a tejidos con elevada actividad proliferativa. El trofoblasto presenta una actividad proliferativa intensa, por lo que constituye un blanco especialmente susceptible. El objetivo es detener el crecimiento del tejido gestacional para que posteriormente sea reabsorbido progresivamente.
El tratamiento médico resulta especialmente apropiado en pacientes hemodinámicamente estables, sin evidencia de ruptura, con síntomas ausentes o leves, sin contraindicaciones para el fármaco y capaces de cumplir un seguimiento prolongado. Los criterios exactos varían entre protocolos, pero las guías contemporáneas consideran particularmente favorables una masa ectópica pequeña, ausencia de actividad cardíaca embrionaria y concentraciones relativamente bajas de gonadotropina coriónica humana.
El seguimiento después del metotrexato es indispensable. La concentración de gonadotropina coriónica humana puede presentar inicialmente una evolución que no indica fracaso inmediato, por lo que se realizan mediciones seriadas hasta demostrar una disminución adecuada y finalmente la negativización. La persistencia o elevación de la concentración puede indicar tejido trofoblástico persistente y requerir una nueva intervención.
El metotrexato no debe considerarse un tratamiento completamente exento de riesgos. Puede existir dolor abdominal transitorio debido a la degeneración de la gestación, persistencia del tejido ectópico y, aunque sea poco frecuente en pacientes correctamente seleccionadas, ruptura tubárica durante el período de seguimiento. Por ello, la paciente debe recibir instrucciones precisas para reconocer dolor intenso, mareo, síncope, sangrado importante u otros signos de deterioro.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía constituye el tratamiento de elección cuando existe inestabilidad hemodinámica, ruptura tubárica, hemorragia significativa, contraindicación para metotrexato, imposibilidad de realizar seguimiento adecuado o determinadas características de la gestación ectópica que hacen menos probable el éxito del tratamiento médico. La laparoscopia es preferible cuando la situación clínica y los recursos disponibles lo permiten, debido a su menor invasividad respecto de la laparotomía.
La cirugía puede consistir en salpingectomía, que implica la extracción de la trompa afectada, o salpingotomía, mediante la cual se abre la trompa y se extrae el tejido gestacional procurando conservarla. La elección depende principalmente del estado de la trompa contralateral, el daño tubárico existente, las características de la gestación y las expectativas reproductivas.
Cuando la trompa contralateral es funcional, la salpingectomía suele ser una opción adecuada. Cuando existe daño importante o ausencia de la trompa contralateral, puede considerarse una estrategia conservadora en pacientes seleccionadas porque preservar la trompa puede ser relevante para la fertilidad futura. Sin embargo, conservar la trompa también implica riesgo de tejido trofoblástico persistente, por lo que la paciente requiere vigilancia posterior.
Tratamiento y fertilidad futura
Uno de los aspectos más importantes del embarazo ectópico es que la resolución de la gestación no constituye el único objetivo terapéutico. También debe considerarse la fertilidad futura. El pronóstico reproductivo depende de la edad, la reserva ovárica, la causa subyacente del embarazo ectópico, el estado de la trompa contralateral, la presencia de enfermedad tubárica bilateral y el tratamiento utilizado.
Los estudios aleatorizados han mostrado que, en pacientes seleccionadas, la fertilidad posterior al metotrexato puede ser comparable a la obtenida después de cirugía conservadora. En el ensayo DEMETER, la probabilidad acumulada de embarazo intrauterino espontáneo a los 2 años fue similar después del tratamiento médico y de la cirugía conservadora. En el mismo estudio tampoco se encontró una diferencia significativa entre cirugía conservadora y radical en la fertilidad posterior cuando se analizaron las pacientes incluidas.
Los metanálisis también muestran que la relación entre tratamiento y fertilidad no es simple. Algunas comparaciones observacionales favorecen determinadas estrategias conservadoras, pero existe un riesgo importante de sesgo porque las pacientes seleccionadas para tratamientos médicos o conservadores suelen presentar características diferentes de aquellas que requieren cirugía radical. Por ello, no debe interpretarse que un tratamiento sea universalmente superior para preservar la fertilidad.
La fertilidad posterior depende especialmente de la enfermedad tubárica subyacente. Si ambas trompas presentan daño importante, eliminar o conservar una trompa puede tener menor importancia que la enfermedad que originalmente produjo la alteración. Por el contrario, si la trompa contralateral está ausente o gravemente dañada, la conservación de la trompa afectada puede adquirir mayor importancia reproductiva.
Riesgo de recurrencia
Después de un embarazo ectópico, la probabilidad de presentar otro aumenta considerablemente. La magnitud exacta depende de la etiología, la anatomía tubárica, la presencia de enfermedad inflamatoria pélvica y el estado de la trompa contralateral. La recurrencia no significa que una nueva gestación vaya a ser ectópica de manera inevitable; muchas mujeres posteriormente consiguen un embarazo intrauterino.
Debido a este riesgo, una gestación posterior debe evaluarse tempranamente. La identificación precoz de la localización gestacional permite distinguir una gestación intrauterina de una nueva gestación ectópica antes de que aparezcan complicaciones. Las recomendaciones clínicas actuales contemplan el acceso temprano a servicios de evaluación de la gestación inicial para mujeres con antecedente de embarazo ectópico.
Complicaciones
La complicación aguda más grave es la ruptura de la gestación ectópica con hemorragia intraabdominal. Esta puede provocar anemia aguda, hipotensión, choque hemorrágico, necesidad de transfusión sanguínea, intervención quirúrgica urgente y, en casos extremos, muerte materna. El riesgo aumenta cuando el diagnóstico se retrasa.
Otra complicación es la persistencia de tejido trofoblástico después de una intervención conservadora o después de un tratamiento médico incompleto. Esta situación requiere seguimiento de la gonadotropina coriónica humana porque el tejido residual puede continuar proliferando y, potencialmente, producir hemorragia o requerir tratamiento adicional.
El embarazo ectópico también puede tener consecuencias psicológicas importantes. La pérdida gestacional puede combinarse con miedo a una recurrencia, preocupación por la fertilidad futura, ansiedad durante embarazos posteriores y síntomas relacionados con duelo. Las recomendaciones actuales de atención temprana reconocen explícitamente la necesidad de proporcionar información y apoyo durante y después del tratamiento.
Por qué el diagnóstico temprano es fundamental
El diagnóstico temprano modifica radicalmente el pronóstico. Cuando el embarazo ectópico se identifica antes de la ruptura, existe la posibilidad de utilizar manejo expectante o tratamiento con metotrexato en pacientes seleccionadas, evitando en algunos casos una intervención quirúrgica urgente. Cuando la paciente consulta después de la ruptura, la prioridad cambia de preservar la trompa o utilizar tratamiento médico a controlar rápidamente la hemorragia y estabilizar la circulación.
Esto explica por qué el embarazo ectópico no debe diagnosticarse únicamente mediante la intensidad del dolor. Una paciente puede encontrarse relativamente estable mientras la gestación ectópica continúa creciendo y posteriormente deteriorarse de forma brusca. Del mismo modo, una concentración baja o decreciente de gonadotropina coriónica humana no elimina por completo la posibilidad de ruptura. La valoración debe integrar síntomas, estabilidad hemodinámica, evolución hormonal y hallazgos ecográficos.
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