La enfermedad de Lyme, denominada así en honor a la ciudad de Old Lyme, Connecticut, es la enfermedad transmitida por garrapatas más común en los Estados Unidos y Europa. Esta patología es causada por diversas genospecies de la espiroqueta Borrelia burgdorferi. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se registran en las regiones del noreste, centro-norte y media Atlántica del país. Sin embargo, la verdadera incidencia de la enfermedad de Lyme no se conoce con exactitud por varias razones. En primer lugar, los tests serológicos no están estandarizados, lo que dificulta su interpretación. En segundo lugar, las manifestaciones clínicas de la enfermedad son inespecíficas, lo que puede llevar a un diagnóstico erróneo o tardío. Además, incluso con pruebas serológicas confiables, la sensibilidad en las etapas tempranas de la enfermedad es limitada.
El vector principal de la enfermedad de Lyme, es decir, la garrapata que transmite la infección, varía geográficamente. En el noreste, centro-norte y media Atlántica de los Estados Unidos, el principal vector es Ixodes scapularis. En la costa oeste, la especie responsable es Ixodes pacificus, mientras que en Europa, Ixodes ricinus es la encargada de transmitir la enfermedad. En Asia, Ixodes persulcatus cumple la misma función. Aunque la enfermedad de Lyme es más prevalente en estas regiones, también se han reportado casos en Australia.
En cuanto a los reservorios animales, los ratones y los ciervos son los principales portadores de Borrelia burgdorferi, pero otros roedores y aves también pueden albergar y diseminar la bacteria. Aunque los animales domésticos como perros, caballos y ganado pueden desarrollar la enfermedad, generalmente se presentan con artritis.
En condiciones experimentales, las garrapatas deben alimentarse durante 24 a 36 horas, o incluso más, para poder transmitir la infección. La mayoría de los casos se registran durante los meses de primavera y verano. Es importante resaltar que la prevalencia de garrapatas infectadas varía según la región y el contexto local. Además, la historia de la exposición es crucial para evaluar el riesgo de infección. Si una persona se ha desprendido una garrapata sin que esta haya estado alimentándose o si la garrapata se retiró el mismo día de la exposición, la probabilidad de desarrollar la enfermedad disminuye considerablemente.
El pequeño tamaño de las garrapatas Ixodes hace que su mordedura sea prácticamente indolora y generalmente pase desapercibida. Después de alimentarse, la garrapata se desprende del huésped en un lapso de 2 a 4 días. Si una garrapata es detectada, debe retirarse lo antes posible. El método más efectivo para hacerlo es utilizando pinzas de punta fina, sujetando firmemente la parte bucal de la garrapata (y no su cuerpo) y retirándola de manera constante hasta que se libere. Guardar la garrapata en un frasco con alcohol puede ser útil para su posterior identificación, especialmente si se desarrollan síntomas.
Este manejo adecuado y el conocimiento de la exposición son fundamentales para reducir el riesgo de infección por Borrelia burgdorferi, lo que puede llevar a complicaciones graves si no se trata a tiempo.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad de Lyme se clasifica en tres etapas fundamentales, que dependen de la temporalidad y la extensión de las manifestaciones clínicas, así como de si la infección se encuentra localizada o diseminada en el organismo. Estas etapas ofrecen una forma de entender la progresión de la enfermedad, permitiendo una identificación temprana y, por ende, un tratamiento adecuado.
La primera etapa, denominada infección localizada temprana, está caracterizada principalmente por la aparición de una lesión cutánea distintiva conocida como eritema migrans.
Esta fase inicial se desencadena generalmente alrededor de una semana después de la picadura de la garrapata, aunque el período de incubación puede variar, abarcando desde 3 hasta 30 días, con una media de entre 7 y 10 días. La característica principal de este primer estadio es la aparición de una lesión en la piel que comienza como una mancha roja, plana o ligeramente elevada, situada en el sitio de la picadura. Esta lesión es más común en áreas del cuerpo donde la ropa es ajustada, como la ingle, el muslo o la axila. Con el paso de los días, la lesión va aumentando de tamaño. Aunque en un principio fue descrita como una mancha que progresa con un centro claro, formando un patrón en forma de «ojo de buey», en muchos casos, la lesión presenta una apariencia más homogénea, o incluso una intensificación del color en su centro.
En aproximadamente entre un 10% y un 20% de los pacientes, no se observa la típica lesión cutánea o ésta pasa desapercibida, lo que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo o retrasado. Además de las manifestaciones cutáneas, se han documentado otros tipos de eritema migrans que presentan características distintas, como vesículas, lesiones urticariales o eritema migrans que desaparece rápidamente.
A menudo, la aparición del eritema migrans se acompaña de síntomas sistémicos, que en muchos casos se asemejan a los de una infección viral leve, conocida popularmente como «gripe de verano». Esta sintomatología puede incluir mialgias (dolores musculares), artralgias (dolores articulares), cefalea y fatiga generalizada. La fiebre puede estar presente, aunque no siempre es un síntoma constante. A pesar de la incomodidad de estos síntomas, el eritema migrans y los síntomas asociados tienden a resolverse de manera espontánea en un período de 3 a 4 semanas, incluso en ausencia de tratamiento. Sin embargo, este fenómeno de resolución espontánea no debe llevar a subestimar la enfermedad, ya que puede evolucionar hacia una fase más avanzada si no se trata adecuadamente.
Es importante señalar que, aunque la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas tanto cutáneos como sistémicos, existen casos en los que la enfermedad puede transcurrir sin síntomas evidentes, sin la aparición del eritema migrans ni de los síntomas similares a los de la gripe. Esta forma asintomática es poco frecuente en los Estados Unidos, pero su existencia subraya la importancia de realizar un diagnóstico clínico detallado, incluso en ausencia de manifestaciones evidentes.
La infección diseminada temprana representa la segunda fase de la enfermedad de Lyme y se caracteriza por la propagación de la bacteria Borrelia burgdorferi desde el sitio inicial de la picadura hacia otras partes del cuerpo. Se estima que entre el 50% y el 60% de los pacientes con eritema migrans presentan bacteriemia, lo que indica la presencia de la bacteria en el torrente sanguíneo. Esto marca el inicio de una diseminación hematógena, la cual, en cuestión de días a semanas, da lugar al desarrollo de lesiones secundarias en la piel en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados. Estas nuevas lesiones son similares en apariencia a la lesión primaria, pero suelen ser de menor tamaño y también presentan un borde eritematoso.
A medida que la infección se disemina, los pacientes pueden experimentar una variedad de síntomas sistémicos. El malestar general, la fatiga, la fiebre, los dolores de cabeza (en ocasiones severos), el dolor en el cuello y el dolor muscular generalizado son comunes en esta etapa, especialmente cuando se presentan en conjunto con las lesiones cutáneas secundarias. Sin embargo, estos síntomas suelen ser transitorios y tienden a desaparecer en un corto período, aunque no siempre de manera inmediata. La diseminación hematógena puede llevar a que algunas personas desarrollen manifestaciones cardíacas o neurológicas.
Entre el 4% y el 10% de los pacientes pueden presentar complicaciones cardíacas, como la miopericarditis, que se caracteriza por la inflamación del miocardio y el pericardio, a menudo acompañada de arritmias tanto auriculares como ventriculares, e incluso bloqueos cardíacos. Estas alteraciones pueden ser graves y requieren atención médica inmediata. Por otro lado, entre el 10% y el 15% de los pacientes pueden experimentar manifestaciones neurológicas. Estas incluyen tanto afectaciones del sistema nervioso central (SNC) como del sistema nervioso periférico. La manifestación más común del SNC es la meningitis aséptica, que se presenta generalmente con un dolor de cabeza leve y rigidez en el cuello, síntomas que pueden confundirse con los de otras infecciones meníngeas no bacterianas.
En cuanto al sistema nervioso periférico, la neuropatía del nervio craneal VII, que se manifiesta como parálisis facial, es la complicación más frecuente. Este síntoma suele ser unilateral, pero en algunos casos raros puede presentarse de manera bilateral. Otras afecciones neurológicas menos comunes incluyen radiculopatías sensoriales o motoras y mononeuritis multiplex, una condición en la que varios nervios periféricos se ven afectados de manera simultánea. En algunos pacientes, también se pueden observar manifestaciones oculares como conjuntivitis, queratitis y, en casos excepcionales, panofthalmitis.
Además de estos síntomas, en casos raros, se puede desarrollar una lesión cutánea denominada linfocitoma borrelial, una lesión hipopigmentada en la piel que aparece típicamente en áreas expuestas al sol, como las orejas o la cara. Esta es una manifestación poco frecuente, pero es importante en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Lyme.
En resumen, la fase de infección diseminada temprana de la enfermedad de Lyme es un estadio crítico donde la bacteria comienza a extenderse por todo el organismo, lo que puede llevar a complicaciones serias si no se detecta y trata adecuadamente. La presencia de síntomas cardíacos y neurológicos, junto con las lesiones cutáneas secundarias, debe ser cuidadosamente evaluada para evitar el progreso hacia etapas más graves de la enfermedad. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para reducir el riesgo de secuelas a largo plazo.
La infección persistente tardía de la enfermedad de Lyme, correspondiente a la tercera etapa de la enfermedad, se manifiesta meses o incluso años después de la infección inicial. Esta fase se caracteriza principalmente por la persistencia de síntomas musculo-esqueléticos, neurológicos y cutáneos. En las primeras descripciones de la enfermedad, hasta un 60% de los pacientes desarrollaban quejas musculo-esqueléticas, sin embargo, con el reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado, esta cifra ha disminuido a menos del 10% en la actualidad.
La manifestación clásica de la enfermedad en esta fase es la artritis monoarticular o oligoarticular, siendo la rodilla o las grandes articulaciones que soportan peso las más comúnmente afectadas. Estas articulaciones pueden presentar un notable aumento de volumen debido a la inflamación, pero los pacientes suelen reportar un dolor menos intenso que el observado en las artritis bacterianas sépticas. A pesar de que la artritis puede persistir durante un período considerable, incluso sin tratamiento, tiende a ser autolimitada y generalmente se resuelve en un lapso de semanas a meses. No obstante, las recidivas son frecuentes, aunque generalmente son menos graves que el episodio inicial. El líquido articular en esta fase muestra características de una artritis inflamatoria, con un recuento promedio de glóbulos blancos de aproximadamente 25,000 células por microlitro, predominando los neutrófilos en la muestra.
En un pequeño porcentaje de pacientes (alrededor del 10%), puede desarrollarse artritis crónica, una condición que puede persistir durante años. La patogénesis de esta artritis crónica es compleja y no se debe exclusivamente a la persistencia de la bacteria en las articulaciones, sino que se sugiere que podría ser el resultado de un fenómeno inmunológico, en el cual el sistema inmune continúa atacando las articulaciones incluso después de la eliminación de la bacteria.
En cuanto a las manifestaciones neurológicas, aunque son menos comunes en esta fase, el sistema nervioso, tanto central como periférico, puede verse involucrado. En los Estados Unidos, se ha documentado una encefalopatía subaguda, caracterizada por pérdida de memoria, cambios en el estado de ánimo y alteraciones del sueño. En Europa, se observa una forma más grave de encefalomielitis causada por Borrelia garinii, que se presenta con disfunción cognitiva, paraparesia espástica, ataxia y disfunción de la vejiga. Además, la afectación del sistema nervioso periférico puede manifestarse con parestesias intermitentes, comúnmente en una distribución tipo «guante y media», o dolor radicular.
Una de las manifestaciones cutáneas de la infección tardía de Lyme es la acrodermatitis crónica atrófica, que puede aparecer hasta 10 años después de la infección inicial. Este tipo de lesión cutánea se ha descrito principalmente en Europa, especialmente tras infecciones por Borrelia afzelii. Clínicamente, se observa una decoloración rojo-azulada en una extremidad distal, acompañada de hinchazón. Con el tiempo, estas lesiones se vuelven atróficas y esclerosadas, lo que les da una apariencia similar a la esclerodermia localizada. En casos muy raros, se han asociado infecciones por Borrelia burgdorferi con fasciitis difusa con eosinofilia, una entidad clínica que también comparte características con la esclerodermia, aunque estos casos son excepcionalmente infrecuentes.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en una combinación de manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio. Para establecer un diagnóstico preciso, es fundamental considerar tanto la exposición del paciente a un hábitat potencial de garrapatas como las características clínicas y los resultados de las pruebas de laboratorio. De acuerdo con la Definición de Caso de Vigilancia de los Estados Unidos, se considera un caso sospechoso de enfermedad de Lyme cuando la persona ha estado expuesta a un área donde habitan las garrapatas, generalmente dentro de los 30 días previos al desarrollo del eritema migrans (lesión característica de la infección), y cumple con al menos uno de los siguientes criterios: (1) presencia de eritema migrans diagnosticado por un profesional de la salud, o (2) al menos una manifestación tardía de la enfermedad, y (3) la confirmación de laboratorio que respalde el diagnóstico.
En las primeras etapas de la enfermedad, los hallazgos de laboratorio pueden ser inespecíficos, lo que complica aún más el diagnóstico. Las alteraciones más comunes incluyen una velocidad de sedimentación de los eritrocitos (ESR, por sus siglas en inglés) elevada, superior a 20 mm por hora, que se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes. Además, en un 30% de los casos se reportan pruebas bioquímicas hepáticas levemente anormales, aunque estos valores suelen ser transitorios y tienden a normalizarse dentro de unas semanas después del inicio del tratamiento. Otros hallazgos que pueden presentarse, aunque con menor frecuencia, son anemia leve, leucocitosis (recuento de glóbulos blancos entre 11,000 y 18,000 células por microlitro) y hematuria microscópica, que se reportan en un 10% o menos de los pacientes.
La confirmación diagnóstica de la enfermedad de Lyme requiere de pruebas serológicas específicas para detectar anticuerpos contra Borrelia burgdorferi, la bacteria causante de la enfermedad. La prueba serológica preferida es el ensayo inmunoenzimático (ELISA), que tiene una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con otras pruebas, como el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA), que es menos sensible y puede dar lugar a diagnósticos erróneos. Para aumentar la precisión del diagnóstico, se recomienda un enfoque de dos pruebas: si los resultados del ELISA son positivos o dudosos, estos deben ser confirmados mediante una prueba de inmunoblot Western, que puede detectar anticuerpos tanto IgM como IgG, o con otro ELISA realizado en otro momento. Un inmunoblot positivo se considera diagnóstico cuando los anticuerpos se detectan contra al menos dos proteínas específicas para IgM o cinco para IgG de Borrelia burgdorferi.
En casos de sospecha de enfermedad de Lyme temprana y cuando los estudios serológicos iniciales resultan negativos, es recomendable realizar un seguimiento con títulos serológicos agudos y de convalecencia, ya que hasta el 50% de los pacientes en las primeras semanas de la enfermedad pueden ser seronegativos. Un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos entre las pruebas agudas y de convalecencia es diagnóstico de infección reciente. Es importante señalar que el tratamiento antibiótico temprano puede inhibir la seroconversión, lo que hace que el diagnóstico se base únicamente en la clínica y la exposición.
El diagnóstico de la enfermedad de Lyme del sistema nervioso central en su fase tardía representa un desafío considerable debido a la naturaleza sutil de las manifestaciones clínicas y la dificultad de documentarlas de manera objetiva. Por ejemplo, el deterioro cognitivo leve, como la alteración de la memoria, puede ser difícil de evidenciar en un examen clínico rutinario, lo que dificulta la confirmación del diagnóstico. Los pacientes que presentan la enfermedad en sus fases avanzadas, especialmente aquellos con neuropatía periférica, casi siempre tienen resultados positivos en las pruebas serológicas de anticuerpos en suero. Además, suelen mostrar alteraciones en las pruebas neurofisiológicas, como la electrofisiología de los nervios, y en algunos casos pueden presentar biopsias de nervios anormales, con colecciones de linfocitos perivasculares, lo que indica una respuesta inflamatoria local. Sin embargo, a pesar de estas anomalías, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente no muestra evidencias de producción local de anticuerpos ni alteraciones significativas, lo que hace que el diagnóstico sea aún más complicado.
Es fundamental tener precaución al interpretar las pruebas serológicas debido a la falta de estándares nacionales y la gran variabilidad entre laboratorios, lo que puede generar resultados inconsistentes. Algunos laboratorios, además, realizan pruebas que son completamente poco confiables y que nunca deben ser utilizadas para confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Lyme, como las pruebas de antígeno urinario de Lyme o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras inapropiadas, como sangre o orina. Esto es especialmente problemático porque los pacientes con síntomas inespecíficos, como dolor de cabeza, artralgia, mialgia, fatiga o palpitaciones, pueden ser sometidos a pruebas innecesarias que no reflejan la verdadera presencia de la enfermedad.
Por esta razón, las guías establecidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) son claras en cuanto a la evaluación de laboratorio de la enfermedad de Lyme sospechada. Estas pautas establecen lo siguiente:
- Diagnóstico de la enfermedad temprana: El diagnóstico de la enfermedad de Lyme en sus etapas iniciales es clínico, basado en la exposición a un área endémica y la identificación del eritema migrans por parte de un médico. En esta fase, no es necesario realizar pruebas de laboratorio, ya que los resultados suelen ser negativos en este momento. Si las lesiones no son típicas, se pueden realizar pruebas serológicas con suero agudo y de convalecencia (obtenido entre 14 y 21 días después) para confirmar el diagnóstico.
- Enfermedad tardía: Para confirmar la enfermedad en su fase tardía, se requiere evidencia objetiva de manifestaciones clínicas, tales como artritis monoarticular o oligoarticular recurrente en las grandes articulaciones, meningitis linfocítica, neuritis craneal (parálisis facial), neuropatía periférica, o en raros casos, encefalomielitis. Estos síntomas no deben estar presentes de manera aislada, ya que síntomas como dolor de cabeza, fatiga, parestesias o rigidez en el cuello no son suficientes para el diagnóstico. Además, se requiere evidencia de laboratorio, como pruebas serológicas en dos etapas (prueba ELISA o IFA seguida de un inmunoblot Western o una segunda ELISA) para confirmar la presencia de la enfermedad.
- Pacientes con síntomas inespecíficos: En pacientes que presentan síntomas inespecíficos sin signos objetivos de la enfermedad de Lyme, no se recomienda realizar pruebas serológicas. Los resultados falsos positivos son más comunes que los verdaderos positivos en este tipo de contexto, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos.
- Evaluación de la enfermedad de Lyme en el sistema nervioso central (SNC): Cuando se evalúa la posible afectación del SNC por Lyme en un síndrome clínico apropiado, se recomienda realizar pruebas de anticuerpos en suero en lugar de utilizar el LCR para pruebas serológicas o PCR. El análisis del LCR no es confiable en estos casos, ya que a menudo no muestra resultados útiles para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme en el sistema nervioso.
- Diagnóstico de la artritis de Lyme: En los casos de artritis de Lyme, la prueba serológica en suero es el método recomendado para el diagnóstico. En situaciones en las que se necesite confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento, se puede realizar PCR en el líquido sinovial o en el tejido afectado.
- Eritema migrans: El diagnóstico de eritema migrans es clínico, por lo que no se recomienda realizar cultivos ni PCR de las lesiones para detectar Borrelia burgdorferi. La presencia de esta lesión característica es suficiente para el diagnóstico en la fase temprana.
Complicaciones
La infección por Borrelia burgdorferi en mujeres embarazadas no ha mostrado una asociación con síndromes congénitos, a diferencia de otras enfermedades espiroquetales como la sífilis, que puede tener repercusiones graves en el feto. En el caso de la enfermedad de Lyme, no se ha demostrado que la infección materna conduzca a malformaciones o complicaciones congénitas en el recién nacido, lo que sugiere que Borrelia burgdorferi no ejerce el mismo tipo de efectos teratogénicos que otras espiroquetas. A pesar de esto, algunos grupos de pacientes y defensores de los derechos de los enfermos han informado la existencia de un síndrome post-enfermedad de Lyme, que se presenta tras recibir tratamiento adecuado para la enfermedad. Este síndrome se caracteriza por síntomas no específicos, como fatiga persistente, mialgias y dificultades cognitivas, a pesar de que las pruebas de laboratorio hayan vuelto a ser negativas después de un tratamiento completo.
Asimismo, existe la controversia sobre la llamada «enfermedad de Lyme crónica», que se refiere a pacientes que experimentan síntomas similares a los mencionados, pero cuyos resultados de las pruebas diagnósticas para Borrelia burgdorferi son negativos. Estos pacientes pueden seguir experimentando malestar general, dolores musculares, trastornos cognitivos y un agotamiento extremo, incluso después de haber recibido tratamiento antibiótico para la fase aguda de la enfermedad.
Sin embargo, los grupos de expertos en enfermedades infecciosas coinciden en que no hay evidencia científica suficiente que respalde la hipótesis de que la infección continua sea la causa de estos síndromes. En otras palabras, no se ha demostrado que la presencia de estos síntomas no específicos se deba a una persistencia activa de la Borrelia burgdorferien el organismo después del tratamiento. Las posibles explicaciones para estos fenómenos incluyen reacciones autoinmunes postinfecciosas o la manifestación de efectos residuales de la enfermedad, como ocurre con otros trastornos infecciosos que dejan secuelas, pero no necesariamente una infección activa continua.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Lyme incluye una serie de condiciones clínicas que pueden presentar manifestaciones similares a las de la enfermedad, lo que dificulta su identificación precisa sin un examen cuidadoso y pruebas adecuadas. Entre las condiciones que a menudo se confunden con eritema migrans (lesión característica de la enfermedad de Lyme) se encuentran las reacciones químicas a las picaduras de garrapatas y arañas, las erupciones cutáneas inducidas por fármacos, la urticaria y la celulitis estafilocócica y estreptocócica.
Las reacciones a las picaduras de garrapatas o arañas pueden provocar eritema o inflamación local, pero, a diferencia del eritema migrans, estas reacciones suelen desaparecer dentro de un período de 24 a 48 horas. En cambio, el eritema migrans tiende a aumentar de tamaño durante este tiempo, lo que permite diferenciarlo de otros tipos de erupciones. Además, las reacciones químicas a las picaduras generalmente no presentan el patrón de expansión típico ni las características clínicas adicionales que acompañan a la infección por Borrelia burgdorferi.
Otra condición que puede confundirse con la enfermedad de Lyme es la enfermedad de rash asociada a garrapatas del sur (STARI, por sus siglas en inglés), que es transmitida por la picadura de la garrapata Amblyomma americanum. Aunque los síntomas iniciales pueden incluir una erupción cutánea similar al eritema migrans y signos de enfermedad tipo gripal, el STARI se limita generalmente a la región sur de los Estados Unidos, y aunque se desconoce qué especies de Borrelia, si es que alguna, podría ser transmitida por esta garrapata, se sabe que el STARI es una entidad distinta de la enfermedad de Lyme. A pesar de que las manifestaciones cutáneas pueden parecerse, el diagnóstico de Lyme debe tener en cuenta que el STARI no se asocia con Borrelia burgdorferi.
En cuanto a la artritis de Lyme, esta puede parecerse a una artritis bacteriana, pero la principal diferencia radica en la menor intensidad del dolor en la artritis de Lyme. Mientras que la artritis bacteriana típica suele ser muy dolorosa y aguda, la artritis asociada con Lyme se caracteriza por un dolor más moderado, aunque también puede causar hinchazón significativa en las articulaciones, especialmente en las de peso, como la rodilla. En general, la artritis de Lyme es autolimitada, es decir, mejora con el tiempo sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
Otro desafío diagnóstico es la carditis de Lyme, que puede manifestarse como un bloqueo auriculoventricular (AV), que a veces se confunde con endocarditis bacteriana infecciosa o con enfermedades autoinmunes no infecciosas. La carditis de Lyme suele causar una forma transitoria de bloqueo AV, y, en algunos casos, incluso puede haber resolución espontánea de la arritmia sin necesidad de tratamiento específico. Esto la diferencia de la endocarditis bacteriana, que generalmente presenta síntomas más graves y requiere intervención médica urgente.
La meningitis de Lyme, por su parte, debe diferenciarse de otras causas de meningitis aséptica, como la meningitis viral. Aunque la meningitis asociada con Lyme generalmente es menos grave y se resuelve con tratamiento, el diagnóstico diferencial debe tener en cuenta otras infecciones virales que afectan el sistema nervioso central, como el enterovirus, que puede presentar síntomas similares, pero que responde a un tratamiento diferente.
En las etapas más avanzadas de la enfermedad de Lyme, ya sea en su forma diseminada temprana o tardía, los hallazgos clínicos, como la presencia del eritema migrans y las pruebas serológicas positivas, son fundamentales para confirmar el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio, como las serologías que detectan anticuerpos específicos contra Borrelia burgdorferi, son esenciales para establecer un diagnóstico definitivo, especialmente cuando los síntomas clínicos son ambiguos o cuando se presentan en formas atípicas.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico del eritema migrans, manifestación cutánea característica de la enfermedad de Lyme, tiene como objetivo reducir la duración de la erupción y prevenir las secuelas a largo plazo asociadas con la infección. El uso de antibióticos en esta fase inicial de la enfermedad no solo mejora la evolución clínica, sino que también impide la diseminación del patógeno, lo que podría dar lugar a complicaciones más graves si no se trata a tiempo. La doxiciclina es el antibiótico más utilizado en el tratamiento del eritema migrans debido a su eficacia y a la ventaja adicional de ser activa contra Anaplasma phagocytophilum, una coinfección común asociada con la picadura de garrapatas. La doxiciclina ha demostrado ser eficaz en tratamientos más cortos de 7 a 10 días, en comparación con otros esquemas terapéuticos más prolongados. Las pautas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan un tratamiento de 10 días con doxiciclina, mientras que un estudio europeo ha demostrado que también es eficaz con solo 7 días de tratamiento.
En situaciones particulares, como en mujeres embarazadas o en aquellas que están en período de lactancia, se recomienda utilizar amoxicilina, un antibiótico eficaz contra Borrelia burgdorferi, para evitar los posibles efectos adversos de la doxiciclina en el feto o en el lactante. El tratamiento de la parálisis facial aislada (sin meningitis o neuropatía periférica) también puede llevarse a cabo con doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima axetil durante 14 a 21 días. Aunque el tratamiento antibiótico no afecta la velocidad de resolución de la parálisis facial, sí juega un papel importante en la prevención de las manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme, lo que subraya la importancia de un tratamiento adecuado incluso en formas aparentemente leves.
Existen diferencias en la manera en que algunos clínicos abordan la evaluación de los pacientes con parálisis facial. Mientras que algunos realizan una punción lumbar en todos los pacientes con parálisis facial para evaluar la posible presencia de meningitis, otros solo la realizan si hay síntomas o signos que sugieran meningitis. En caso de que se confirme meningitis, el tratamiento recomendado incluye antibióticos intravenosos, como ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G, o bien doxiciclina oral, dependiendo de la severidad del cuadro y la respuesta clínica del paciente. En estos casos, la duración del tratamiento suele ser de 14 a 21 días.
En pacientes con afecciones del cerebro o la médula espinal, el tratamiento intravenoso con antibióticos debe prolongarse entre 14 y 28 días, ya que la infección en estas áreas requiere un manejo más agresivo debido a la gravedad potencial de la enfermedad. Por otro lado, en los casos de bloqueo atrioventricular o miopericarditis, que son complicaciones cardíacas asociadas con la enfermedad de Lyme, el tratamiento puede ser tanto oral como intravenoso durante 14 a 21 días, dependiendo de la intensidad y el tipo de manifestación clínica. La hospitalización es necesaria en pacientes sintomáticos, aquellos con bloqueo de segundo o tercer grado, y en aquellos con bloqueo de primer grado si el intervalo PR es de 300 milisegundos o más. Una vez que estos pacientes se estabilizan, pueden ser trasladados a tratamiento oral para completar el régimen terapéutico.
El tratamiento de la artritis de Lyme es particularmente desafiante, ya que algunos pacientes no responden a ninguna de las terapias disponibles. Aquellos que sí responden lo hacen de manera gradual, lo que puede hacer que el proceso de curación sea más lento. El tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima axetil) ha mostrado ser tan efectivo como los regímenes intravenosos (ceftriaxona, cefotaxima o penicilina). Una estrategia razonable en pacientes con artritis de Lyme es comenzar con un tratamiento oral de 28 días. Si se observa una mejora parcial, se puede proceder a un tratamiento adicional con el mismo antibiótico durante otros 28 días. Este enfoque escalonado permite un manejo más conservador y menos invasivo, pero a la vez efectivo, de la artritis de Lyme.
El tratamiento de la enfermedad de Lyme debe ser adaptado a la respuesta clínica del paciente, y si tras el tratamiento inicial con antibióticos orales no se observa mejoría o si los síntomas empeoran, se recomienda cambiar a ceftriaxona intravenosa durante 14 a 28 días. Este antibiótico de amplio espectro es eficaz para tratar las formas más graves de la enfermedad o aquellas que no responden adecuadamente al tratamiento oral. Sin embargo, si la artritis persiste incluso después de un tratamiento de re-expansión, se debe considerar la terapia sintomática con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para aliviar el dolor y la inflamación. En los casos más severos y resistentes al tratamiento, donde el dolor refractario persiste, puede ser necesario realizar una sinovectomía, un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación del tejido sinovial inflamado de la articulación afectada para reducir el dolor y la disfunción articular.
En lo que respecta al tratamiento de la acrodermatitis crónicamente atrófica, una manifestación cutánea tardía de la enfermedad de Lyme, los antibióticos orales como la doxiciclina, la amoxicilina o la cefuroxima axetil son opciones efectivas, y el tratamiento debe mantenerse durante un periodo de 21 a 28 días. Esta condición cutánea, que puede desarrollarse hasta 10 años después de la infección inicial, se caracteriza por una decoloración y atrofia progresiva de la piel, a menudo en las extremidades, y requiere un tratamiento antibiótico prolongado para asegurar su resolución.
El tratamiento de la enfermedad de Lyme en mujeres embarazadas debe ajustarse a las recomendaciones existentes para otros pacientes, con una única excepción: la doxiciclina no debe ser utilizada durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos. En su lugar, se pueden emplear antibióticos como la amoxicilina o la cefuroxima, que son más seguros para el feto. Aunque la enfermedad de Lyme rara vez se asocia con complicaciones graves en el embarazo, el tratamiento adecuado es esencial para evitar posibles efectos adversos.
Es importante destacar que algunos pacientes pueden presentar síntomas no específicos, como fatiga y mialgias, acompañados de pruebas serológicas positivas para la enfermedad de Lyme, pero sin manifestaciones clínicas claras. En estos casos, los clínicos deben recordar varios puntos fundamentales: primero, los síntomas no específicos por sí solos no son diagnósticos de Lyme; segundo, las pruebas serológicas, aunque útiles, no son perfectas y pueden arrojar resultados falsos positivos, especialmente en áreas donde la prevalencia de la enfermedad es baja. En estos contextos, las pruebas serológicas positivas son más propensas a ser falsamente positivas que verdaderas. Por último, el tratamiento intravenoso con ceftriaxona durante 2 a 4 semanas puede ser costoso y causar efectos adversos significativos, como colelitiasis y colitis por Clostridioides difficile, por lo que debe reservarse para aquellos pacientes con manifestaciones clínicas características de la enfermedad de Lyme, como las formas cutáneas, neurológicas, cardíacas o reumáticas, donde los beneficios del tratamiento intravenoso superan los riesgos y costos asociados.
Prevención
La prevención de la enfermedad de Lyme se basa en una serie de medidas para reducir la exposición a las garrapatas, aunque actualmente no existe una vacuna disponible para los humanos, a pesar de que se están llevando a cabo ensayos clínicos al respecto. Para disminuir el riesgo de picaduras de garrapatas, se recomienda evitar áreas infestadas por estos artrópodos, especialmente aquellas que son boscosas o de vegetación densa. El uso de ropa adecuada, como camisas de manga larga y pantalones largos que se metan dentro de los calcetines, contribuye a minimizar la cantidad de piel expuesta. Además, se sugiere vestir ropa de colores claros, ya que esto facilita la detección de las garrapatas adheridas, y emplear repelentes de insectos en la piel y ropa. Una vez que se ha estado en una zona de riesgo, es fundamental realizar una inspección exhaustiva del cuerpo para identificar y retirar posibles garrapatas lo antes posible.
En algunas situaciones de alto riesgo, se puede considerar la administración de antibióticos profilácticos después de una picadura de garrapata, pero solo si se cumplen ciertos criterios específicos. Estos incluyen: (1) la identificación de la garrapata como una Ixodes scapularis adulta o ninfa que haya estado adherida a la piel por al menos 36 horas; (2) que la profilaxis pueda iniciarse dentro de las 72 horas posteriores a la extracción de la garrapata; (3) que más del 20% de las garrapatas en el área conocida estén infectadas con Borrelia burgdorferi, el agente causante de la enfermedad de Lyme; y (4) que no existan contraindicaciones para el uso de doxiciclina, como el embarazo, la edad inferior a 8 años o alergias al fármaco. En estos casos, el medicamento de elección es una dosis única de 200 mg de doxiciclina.
Si la doxiciclina está contraindicada, no se debe administrar ningún tratamiento profiláctico, ya que otros agentes antibióticos no han sido estudiados para su uso en terapias preventivas de corta duración en este contexto. Es importante resaltar que, incluso cuando se administra profilaxis, el paciente debe ser monitoreado de cerca durante 30 días para detectar posibles signos de la enfermedad. En caso de que se desarrollen síntomas de la enfermedad en sus etapas tempranas, un tratamiento adecuado y oportuno es eficaz para prevenir las secuelas a largo plazo de la enfermedad de Lyme. Además, es esencial estar atento a la posible presencia de coinfecciones, ya que las garrapatas también pueden transmitir otros patógenos, lo que requiere un seguimiento exhaustivo en las primeras semanas después de la exposición.
Pronóstico
La pronóstico de la enfermedad de Lyme es generalmente favorable en la mayoría de los pacientes que reciben un tratamiento adecuado, con una resolución de los síntomas en un plazo de aproximadamente 4 semanas. La mayoría de los pacientes experimentan una recuperación completa tras el inicio de la terapia, lo que refleja la eficacia de los antibióticos utilizados en su tratamiento. Los fracasos terapéuticos verdaderos son relativamente poco frecuentes, y en la mayoría de los casos, el tratamiento adicional o la extensión de la terapia se lleva a cabo debido a diagnósticos erróneos o a la interpretación incorrecta de los resultados serológicos, más que a una respuesta insuficiente al tratamiento. Es importante destacar que tanto los anticuerpos IgG como IgM pueden permanecer elevados durante períodos prolongados incluso después de un tratamiento adecuado, lo que puede llevar a la confusión y a la decisión de continuar con la terapia, cuando, en realidad, no sería necesario.
El tratamiento antibiótico prolongado para síntomas inespecíficos que persisten después de haber completado una evaluación y tratamiento apropiados para la enfermedad de Lyme no está recomendado, ya que no contribuye a la resolución de dichos síntomas y puede generar efectos secundarios no deseados.
Aunque la mayoría de los pacientes adultos con enfermedad de Lyme tienen un pronóstico favorable a largo plazo, algunos pueden experimentar quejas crónicas. Entre los síntomas persistentes más comunes se encuentran el dolor articular, el deterioro de la memoria y la disminución del estado funcional debido al dolor. Sin embargo, los exámenes físicos y las pruebas neurocognitivas no logran documentar de manera objetiva estos síntomas, lo que sugiere que, aunque subjetivamente los pacientes los experimenten, no siempre constituyen secuelas físicas o neurológicas directamente atribuibles a la infección tratada.
Por otro lado, la inmunidad adquirida tras una infección de Lyme no es completa. Aunque la reinfección es poco común, puede ocurrir, especialmente en aquellos pacientes que han sido tratados exitosamente por una forma temprana de la enfermedad, como el eritema migrante, pero en quienes no se desarrollaron títulos de anticuerpos. En estos casos, las manifestaciones clínicas y la respuesta serológica a una reinfección pueden ser similares a las observadas en una infección inicial, lo que complica aún más el diagnóstico y tratamiento adecuado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Halperin JJ. Nervous system Lyme disease—facts and fallacies. Infect Dis Clin North Am. 2022;36:579. [PMID: 36116836]
- Kobayashi T et al. Diagnostic testing for Lyme disease. Infect Dis Clin North Am. 2022;36:605. [PMID: 36116838]
- Lantos PM et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis. 2021;72:e1. [PMID: 33417672]
- Stupica D et al. Treatment of erythema migrans with doxycycline for 7 days versus 14 days in Slovenia: a randomised open-label non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2023;23:371. [PMID: 36209759]
