Enfermedad oclusiva de la arteria tibial y del pie

Los procesos oclusivos que afectan a las arterias tibiales de la pierna inferior y a las arterias pedales del pie son comunes en pacientes con diabetes mellitus, una condición que altera de manera significativa la función vascular. En estos casos, la aterosclerosis, es decir, la acumulación de placas de grasa, calcio y otros elementos en las paredes de las arterias, es más prevalente y severa. Sin embargo, en los pacientes diabéticos, además de la aterosclerosis tradicional, existe una característica particular que agrava la condición: la calcificación arterial.
La calcificación de las arterias, conocida como arteriosclerosis calcificante, es un fenómeno que ocurre cuando el calcio se deposita en las paredes de los vasos sanguíneos, particularmente en las arterias de pequeño y mediano calibre como las tibiales y pedales. Este depósito de calcio endurece las arterias, lo que las hace más rígidas y menos flexibles, reduciendo su capacidad de dilatarse o contraerse de manera adecuada en respuesta a los cambios en el flujo sanguíneo. Este proceso no solo dificulta el flujo sanguíneo, sino que también aumenta la probabilidad de que las arterias se bloqueen parcial o completamente, lo que provoca isquemia, es decir, una falta de oxígeno en los tejidos que dependen de esas arterias para su irrigación.
En el contexto de la diabetes, la calcificación arterial es particularmente prevalente debido a los efectos metabólicos de la enfermedad. La hiperglucemia crónica, característica de la diabetes mal controlada, da lugar a una serie de alteraciones que promueven la formación de depósitos calcificados. Además, la diabetes puede alterar el metabolismo del calcio y el fósforo, lo que favorece la deposición de calcio en las paredes arteriales. Esta condición es más frecuente en los pacientes con diabetes tipo 2, que suelen tener un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y un control subóptimo de los niveles de glucosa en sangre.
Las arterias tibiales y pedales son especialmente susceptibles a este proceso de oclusión debido a su tamaño relativamente pequeño y su localización en las extremidades distales, donde el flujo sanguíneo es más débil y donde la circulación colateral (la capacidad del cuerpo para desarrollar nuevas rutas de circulación a través de vasos sanguíneos secundarios) no siempre es suficiente para compensar la pérdida de flujo. La oclusión de estas arterias puede resultar en una serie de complicaciones clínicas graves, como dolor en reposo, úlceras isquémicas, infecciones crónicas e incluso gangrena, condiciones que pueden llevar a la amputación si no se tratan adecuadamente.
La calcificación en las arterias tibiales y pedales también hace que las intervenciones terapéuticas sean más complicadas. La rigidez de las arterias calcificadas dificulta el tratamiento mediante técnicas endovasculares, como la angioplastia, que dependen de la capacidad de las arterias para expandirse adecuadamente durante el procedimiento. De manera similar, los stents o dispositivos metálicos que se colocan para mantener abiertas las arterias pueden tener menos efectividad en estos casos, ya que las arterias calcificadas no se adaptan bien al dispositivo y pueden sufrir complicaciones, como el desplazamiento del stent o la recurrencia de la oclusión.
Además, la presencia de calcificación en las arterias también está asociada con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares generales. Los pacientes con enfermedad arterial periférica en las arterias tibiales y pedales a menudo presentan una enfermedad más extensa en otras áreas del sistema vascular, incluidas las arterias coronarias y cerebrales, lo que aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y otras condiciones cardiovasculares graves.
En términos de tratamiento, la gestión de la enfermedad oclusiva de las arterias tibiales y pedales en pacientes diabéticos requiere un enfoque multidisciplinario. Es fundamental un control estricto de los niveles de glucosa en sangre, ya que la hiperglucemia es un factor exacerbante de la aterosclerosis y la calcificación arterial. Además, el control de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión y los niveles elevados de colesterol, es esencial para frenar la progresión de la enfermedad arterial. En casos graves, donde la oclusión es significativa, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas o endovasculares, aunque como se mencionó anteriormente, las opciones son limitadas debido a la presencia de calcificación.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad aislada de las arterias tibiales se presenta de una manera diferente a la enfermedad de las arterias de mayor calibre, como las femorales o poplíteas, y sus manifestaciones clínicas son mucho más graves, ya que comprometen las arterias en las extremidades distales, donde la circulación colateral no es tan eficiente. En estos casos, los síntomas típicos de la enfermedad arterial periférica, como la claudicación intermitente, pueden no ser los predominantes. En lugar de la claudicación, que se caracteriza por dolor muscular que aparece durante la actividad física y cede con el reposo, los pacientes con enfermedad aislada de las arterias tibiales suelen experimentar dolor en reposo, úlceras isquémicas o incluso gangrena. Esta forma de la enfermedad es indicativa de una isquemia crónica de extremidad amenazante, que representa el estadio más avanzado y grave de la enfermedad arterial periférica y está asociada con la mayor tasa de amputación.
El dolor en reposo es uno de los signos cardinales de esta condición. En los pacientes con enfermedad tibial aislada, este dolor se localiza típicamente en el dorso del pie, especialmente en la parte anterior del pie, y se caracteriza por ser severo, quemante y persistente. A diferencia del dolor asociado a la claudicación, que se produce durante la actividad física y cede con el descanso, el dolor en reposo no se alivia con el simple reposo en posición erguida o sentado. Por el contrario, el dolor tiende a intensificarse cuando el paciente está en posición supina, es decir, acostado, y puede ser tan severo que incluso despierta al paciente durante la noche. Este dolor se alivia en general al colgar el pie fuera de la cama o al dejarlo colgado por debajo del nivel del cuerpo, es decir, cuando se «deja colgar» el pie, lo que favorece el retorno venoso y mejora el flujo sanguíneo en la extremidad afectada.
Además del dolor en reposo, los pacientes con enfermedad tibial aislada pueden desarrollar úlceras isquémicas, que son lesiones abiertas en la piel del pie causadas por la falta de circulación sanguínea adecuada. Estas úlceras suelen ser dolorosas y de difícil cicatrización debido a la continua falta de oxígeno y nutrientes en los tejidos afectados. Con el tiempo, estas úlceras pueden progresar y evolucionar hacia gangrena, un estado irreversible en el que los tejidos del pie mueren por completo debido a la isquemia severa. La gangrena, si no se trata a tiempo, puede llevar a la amputación de la extremidad afectada.
En cuanto al examen físico, en los pacientes con enfermedad tibial aislada, las pulsaciones en las arterias femorales y poplíteas pueden estar presentes o ausentes, dependiendo de la extensión de la enfermedad y de si los vasos de mayor calibre están comprometidos. Sin embargo, las pulsaciones pedales, es decir, las pulsaciones en las arterias del pie, estarán ausentes en casi todos los casos, lo que refleja una grave falta de circulación en esa área distal. Esta ausencia de pulsos pedales es un hallazgo clínico importante que indica un compromiso significativo de la circulación arterial en el pie y el tobillo.
Otro signo clínico característico de la isquemia crónica en las extremidades es el rubor dependiente. Este fenómeno se refiere a un enrojecimiento marcado del pie cuando la pierna se mantiene colgada o en posición vertical, como resultado de la congestión venosa debido a la deficiente circulación arterial. Sin embargo, cuando el pie se eleva, este enrojecimiento se reemplaza por palidez, lo que indica que la circulación arterial sigue siendo insuficiente. La piel del pie también presenta características anormales, como frialdad, atrofia (adelgazamiento de la piel y los tejidos subyacentes), y pérdida de vello, lo que es indicativo de una falta crónica de suministro sanguíneo.
La enfermedad tibial aislada, por lo tanto, representa una forma grave y debilitante de la enfermedad arterial periférica, que se manifiesta de manera diferente a las formas más comunes de la patología, como la claudicación intermitente. En lugar de limitarse a los síntomas típicos de la claudicación, los pacientes con enfermedad tibial pueden experimentar dolor en reposo, úlceras isquémicas y gangrena. Estas complicaciones son indicativas de una isquemia severa y crónica que pone en peligro la viabilidad de la extremidad afectada. Debido a la grave naturaleza de esta condición, es fundamental un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para prevenir la amputación y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados. Las intervenciones deben centrarse en restaurar el flujo sanguíneo a las extremidades afectadas, lo que puede implicar el uso de técnicas quirúrgicas o endovasculares, así como un manejo agresivo de los factores de riesgo, como la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia.
Exámenes complementarios
La evaluación de la enfermedad arterial periférica, especialmente cuando afecta a las arterias tibiales y pedales, se basa en una combinación de pruebas clínicas, Doppler y técnicas de imagen. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas y limitaciones, y su elección depende de varios factores, incluidos los antecedentes clínicos del paciente, la localización de la enfermedad y las características de las arterias afectadas.
El índice tobillo-brazo es una prueba estándar utilizada para evaluar la circulación en las extremidades inferiores. Este índice se calcula comparando la presión arterial en el tobillo con la presión en el brazo, y en general, un valor inferior a 0.9 sugiere la presencia de enfermedad arterial periférica. Sin embargo, en ciertos pacientes, particularmente aquellos con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica, este índice puede resultar engañoso. En estos casos, la calcificación de la capa media de las arterias, conocida como esclerosis calcificante de Mönckeberg, es un fenómeno común. Esta calcificación causa un endurecimiento de las arterias, lo que impide que se compriman adecuadamente durante la medición del índice tobillo-brazo. Como resultado, la medición puede arrojar un valor más alto de lo que realmente indica la perfusión arterial, lo que puede dar lugar a una falsa elevación del índice. Esto sucede porque las arterias calcificadas se vuelven menos distensibles, lo que limita la capacidad de los dispositivos utilizados para medir la presión arterial para obtener resultados precisos.
Dado que el índice tobillo-brazo puede no ser fiable en estos pacientes, el índice dedo-brazo se ha propuesto como una alternativa más precisa para evaluar la perfusión en los casos de arterias calcificadas. Este índice mide la presión arterial en el dedo del pie y la compara con la presión en el brazo. Es una opción preferida para evaluar la perfusión en estos pacientes, ya que las arterias del pie, aunque también pueden estar afectadas, generalmente no presentan el mismo grado de calcificación que las arterias más grandes. El índice dedo-brazo es especialmente útil para predecir la capacidad de cicatrización de las heridas, lo que es crucial en pacientes con úlceras isquémicas o gangrena. Un valor por debajo de 0.7 en este índice se considera indicativo de enfermedad arterial periférica y es útil para pronosticar el proceso de cicatrización de las lesiones en los pies, un aspecto clave en la atención de los pacientes con enfermedad tibial.
En cuanto a la imagenología, la angiografía por sustracción digital se considera el estándar de oro para delinear la anatomía de los segmentos tibiales y poplíteos. Esta técnica permite una visualización detallada de las arterias periféricas y es particularmente útil para evaluar la extensión y la localización de las lesiones oclusivas. Utilizando un contraste, la angiografía por sustracción digital muestra la circulación sanguínea en tiempo real, permitiendo a los médicos identificar de manera precisa las obstrucciones o estenosis que afectan a las arterias tibiales y poplíteas. Este tipo de angiografía es ideal para planificar intervenciones quirúrgicas o endovasculares, ya que proporciona imágenes claras y detalladas de las arterias afectadas.
Sin embargo, la resonancia magnética angiográfica (MRA) y la tomografía computarizada angiográfica (CTA) son menos eficaces para detectar lesiones en los segmentos tibiales y poplíteos debido a algunas limitaciones inherentes a estas técnicas. En primer lugar, la pequeña calibre de las arterias tibiales y pedales puede dificultar la resolución de las imágenes obtenidas mediante estas técnicas. Aunque MRA y CTA son útiles para evaluar arterias de mayor calibre, la resolución espacial de estas imágenes puede no ser lo suficientemente alta como para detectar lesiones pequeñas o en áreas con vasos muy delgados. Además, los artefactos de movimiento o los problemas técnicos relacionados con la calidad de las imágenes pueden interferir en la visualización de las arterias distales, lo que reduce la precisión del diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Es crucial hacer una diferenciación precisa entre el dolor en reposo isquémico y la disestesia neuropática diabética, ya que ambos pueden presentar síntomas similares, pero sus causas y tratamientos son completamente diferentes. La distinción adecuada entre ambos tipos de dolor es esencial para un manejo clínico efectivo y para evitar tratamientos inapropiados.
El dolor en reposo isquémico es una manifestación característica de la insuficiencia arterial crónica, en la que la disminución del flujo sanguíneo a las extremidades, particularmente en las fases avanzadas de la enfermedad arterial periférica, provoca dolor en los tejidos debido a la falta de oxígeno. Este dolor se presenta generalmente en la parte superior del pie o en los dedos, y es más pronunciado cuando el paciente está en posición supina, es decir, acostado, debido a la dificultad del flujo sanguíneo para llegar a las extremidades inferiores en esa postura. El dolor suele ser severo, quemante, y puede despertar al paciente durante la noche. Sin embargo, el alivio del dolor se logra al colgar las piernas del borde de la cama, lo que favorece la circulación y alivia la isquemia.
Por otro lado, el dolor neuropático diabético, también conocido como disestesia neuropática, tiene un origen completamente diferente. Este dolor es causado por daños en los nervios periféricos debido a la hiperglucemia crónica que caracteriza a la diabetes mellitus. Los pacientes con neuropatía diabética suelen describir el dolor como una sensación de ardor o quemazón en la planta del pie, que a menudo se agrava por la noche y puede estar asociado con hormigueo, entumecimiento o sensaciones anormales. A diferencia del dolor isquémico, el dolor neuropático no se alivia al colgar la pierna, ya que no está relacionado con la falta de flujo sanguíneo, sino con el daño a las fibras nerviosas que transmiten las sensaciones dolorosas. Es importante señalar que este tipo de dolor no responde a las intervenciones que mejoran el flujo sanguíneo, y su tratamiento se enfoca en aliviar el dolor neuropático mediante medicamentos específicos, como los anticonvulsivos o los antidepresivos tricíclicos.
Otra condición que puede confundirse con el dolor isquémico es el calambre nocturno en las piernas, una queja común entre los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades vasculares o trastornos musculoesqueléticos. Los calambres nocturnos son espasmos musculares involuntarios que ocurren típicamente durante el descanso nocturno y que pueden causar un dolor agudo y repentino en las pantorrillas. A diferencia del dolor isquémico, los calambres no se asocian con una deficiencia de flujo sanguíneo, y a menudo se alivian con estiramientos o cambios en la postura. Por lo tanto, la clave para distinguir entre el dolor isquémico y los calambres musculares es el contexto clínico y la evaluación de los factores subyacentes.
Además, un hallazgo físico característico de la isquemia crónica es el rubor dependiente, que es un enrojecimiento visible de la piel del pie cuando la pierna se mantiene en una posición vertical o colgada. Este fenómeno ocurre como resultado de la acumulación de sangre en los tejidos periféricos debido a la falta de retorno venoso adecuado, lo que provoca una congestión en la zona. El rubor dependiente es un signo de isquemia, ya que indica una alteración en el flujo sanguíneo hacia el pie. Sin embargo, este rubor puede ser confundido con celulitis, una infección bacteriana de la piel. Para diferenciar el rubor dependiente de la celulitis, se debe observar cómo responde la piel a los cambios de posición. El rubor de la isquemia se observa principalmente cuando el pie se mantiene en posición dependiente, mientras que al elevar el pie, la piel adquiere una palidez característica, lo que ayuda a confirmar que se trata de un signo de rubor dependiente y no de una infección. En cambio, la celulitis generalmente se asocia con otros signos de inflamación, como calor local, dolor intenso a la palpación y la presencia de una zona bien definida de enrojecimiento e hinchazón, que no experimenta cambios significativos al cambiar la posición del pie.
Tratamiento
El cuidado adecuado de los pies es fundamental para la prevención de úlceras en pacientes con diabetes, ya que esta población es especialmente susceptible a complicaciones en los pies debido a la combinación de factores como la neuropatía diabética y la enfermedad arterial periférica. La neuropatía puede reducir la capacidad de los pacientes para sentir dolor, lo que aumenta el riesgo de lesiones en los pies que no son detectadas hasta que se presentan úlceras. Además, la enfermedad arterial periférica, comúnmente asociada con la diabetes, disminuye el flujo sanguíneo hacia los pies, lo que puede empeorar la cicatrización de las heridas. El seguimiento y cuidado adecuado, que incluye la inspección diaria de los pies, el uso de calzado adecuado, y la hidratación de la piel, son fundamentales para prevenir complicaciones graves, como las úlceras y la gangrena.
En la mayoría de los casos, un enfoque conservador y el cuidado podológico adecuado son efectivos para los pacientes diabéticos sin complicaciones graves. Sin embargo, cuando se desarrollan úlceras, es crucial evaluar la respuesta del pie al tratamiento conservador. Si no hay una mejoría significativa en el transcurso de 2 a 3 semanas, es fundamental realizar estudios de flujo sanguíneo, como el índice tobillo-brazo o el índice dedo-brazo, para evaluar si existe una insuficiencia arterial significativa que esté dificultando la cicatrización de la úlcera. Estos estudios permiten determinar si el flujo sanguíneo es suficiente para la curación de las lesiones y, si es necesario, identificar la ubicación y la gravedad de las obstrucciones arteriales.
Cuando se presenta una úlcera en el pie con flujo sanguíneo deficiente o dolor en reposo isquémico, que es un síntoma característico de la insuficiencia arterial grave, se requiere una intervención quirúrgica o endovascular urgente para restaurar el flujo sanguíneo y evitar una amputación mayor. La revascularización es el tratamiento más eficaz en estos casos, ya que la mejora del flujo sanguíneo favorece la cicatrización de las úlceras y alivia el dolor isquémico, lo que puede prevenir la pérdida del miembro afectado.
En cuanto a las opciones terapéuticas, la cirugía de bypass con una vena safena autóloga es uno de los tratamientos más efectivos para mejorar la circulación y aliviar el dolor en reposo isquémico, además de promover la curación de las úlceras isquémicas. Este tipo de cirugía tiene tasas de supervivencia y preservación del miembro significativamente mejores que las terapias endovasculares. La ventaja del bypass con una vena safena es que utiliza un injerto autólogo, lo que minimiza el riesgo de rechazo y proporciona una solución más duradera. Sin embargo, las técnicas endovasculares, como la angioplastia y la colocación de stents, pueden ser una opción adecuada en pacientes que no son candidatos para una cirugía de bypass debido a condiciones generales de salud, comorbilidades o características anatómicas de las arterias.
El enfoque «endovascular primero» ha mostrado tasas similares de supervivencia y preservación de los miembros en comparación con el bypass utilizando un injerto que no sea una vena safena única. Aunque las intervenciones endovasculares son menos invasivas y tienen tiempos de recuperación más cortos, la durabilidad de los resultados es generalmente menor que la del bypass con vena safena, por lo que el monitoreo a largo plazo es fundamental para detectar posibles complicaciones, como la reestenosis de las arterias tratadas.
El riesgo de amputación en pacientes con dolor en reposo isquémico o úlceras es elevado, con una probabilidad de amputación mayor del 30 al 40% en el primer año después del diagnóstico de enfermedad arterial periférica grave. En el caso de los pacientes diabéticos, especialmente aquellos con enfermedad de las arterias tibiales, la situación es aún más crítica. Muchos pacientes diabéticos pueden ser asintomáticos debido a la neuropatía periférica, lo que significa que la pérdida de tejido o las úlceras pueden desarrollarse sin que el paciente sienta dolor o se dé cuenta de la gravedad de la condición. En estos pacientes, la presentación más común es la pérdida de tejido, que puede llevar rápidamente a complicaciones graves si no se trata adecuadamente.
Los pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar isquemia crónica que amenaza al miembro en comparación con los pacientes no diabéticos con la misma condición. Además, el riesgo de amputación en pacientes con diabetes y enfermedad arterial periférica es hasta 20 veces mayor que en la población general de la misma edad. Esto resalta la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo para prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de amputaciones. La enfermedad de las arterias tibiales es un factor de riesgo significativo para amputación, y por esta razón, se incluye en el Sistema Global de Estadio Anatómico del Miembro (GLASS, por sus siglas en inglés), que proporciona directrices para la evaluación y el tratamiento de la insuficiencia arterial periférica grave.
Complicaciones y pronóstico
Las complicaciones asociadas con las intervenciones para tratar la enfermedad arterial de las arterias tibiales son similares a las que se observan en el tratamiento de la enfermedad de la arteria femoral superficial. Estas intervenciones incluyen tanto procedimientos quirúrgicos, como el bypass, como técnicas endovasculares, como la angioplastia y la colocación de stents. La principal complicación asociada con estas intervenciones es la infección, especialmente cuando existen heridas abiertas en el pie antes del procedimiento. Además, el riesgo cardiovascular general de las intervenciones aumenta a medida que disminuye el índice tobillo-brazo, lo que indica un mayor grado de insuficiencia arterial. Este fenómeno refleja que a menor flujo sanguíneo en las extremidades, mayor es el riesgo tanto de complicaciones durante la intervención como de eventos adversos cardiovasculares, lo que pone de manifiesto la fragilidad de estos pacientes y la necesidad de un manejo integral de la salud cardiovascular, más allá de la corrección de la obstrucción arterial.
El riesgo de infección de la herida es particularmente alto en aquellos pacientes que presentan úlceras abiertas en el pie, debido a que la presencia de un sitio de infección activa aumenta la posibilidad de complicaciones postquirúrgicas. En estos casos, el tratamiento quirúrgico debe ser manejado con extrema precaución, y se deben seguir estrictos protocolos de control de infecciones. La infección no solo retrasa la cicatrización, sino que también puede contribuir a la sepsis, que es una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales de la cirugía arterial en estas poblaciones. Además, la cicatrización deficiente de las úlceras o infecciones en los pies de estos pacientes puede ser un signo de insuficiencia en la circulación sanguínea, lo que hace necesario un enfoque agresivo para mejorar la perfusión arterial, mediante procedimientos de revascularización.
La modificación de los factores de riesgo juega un papel fundamental en el manejo de los pacientes con isquemia crónica que amenaza al miembro, particularmente en aquellos con enfermedad arterial de las arterias tibiales. Estos pacientes suelen tener una carga aterosclerótica extensa, caracterizada por la obstrucción significativa de las arterias periféricas, y una alta prevalencia de diabetes, lo que agrava su condición y complica tanto el tratamiento como la recuperación. La diabetes, al ser un factor de riesgo importante para la progresión de la aterosclerosis, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad arterial periférica grave, y está estrechamente vinculada con la aparición de complicaciones como la gangrena y las úlceras crónicas en los pies. En estos pacientes, la modificación agresiva de los factores de riesgo, que incluye el control de la glucosa, la reducción de los niveles de colesterol, la administración de medicamentos antiplaquetarios y el cese del consumo de tabaco, es esencial para prevenir el deterioro adicional de la circulación y las complicaciones asociadas.
La prognosis de los pacientes con aterosclerosis tibial sin intervención es generalmente desfavorable, con una alta probabilidad de progresión hacia la amputación. La enfermedad de las arterias tibiales, debido a su localización distal y a la frecuente presencia de calcificación arterial, puede ser más difícil de tratar con técnicas de revascularización convencionales. Además, en estos pacientes, la presencia de neuropatía diabética puede ocultar los síntomas clásicos de la isquemia, como el dolor o la claudicación, lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Como resultado, estos pacientes a menudo presentan úlceras no cicatrizantes, gangrena y, en etapas avanzadas, la necesidad de amputación. Las tasas de amputación en pacientes con enfermedad arterial tibial son notablemente altas, lo que refleja la gravedad de la isquemia en esta zona y la falta de opciones efectivas de tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Conte MS et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3. [PMID: 31159978]
- Farber A et al. Surgery or endovascular therapy for chronic limbthreatening ischemia. N Engl J Med. 2022;387:2305. [PMID: 36342173]
- Gallagher KA et al. Current status and principles for the treatment and prevention of diabetic foot ulcers in the cardiovascular patient population: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2024;149:e232. [PMID: 38095068]