Flujo mamario

El flujo mamario en mujeres no lactantes es un síntoma que, si bien no siempre está relacionado con condiciones graves, puede ser indicativo de diversos trastornos benignos o malignos. El flujo anómalo de los pezones, también conocido como secreción mamaria, puede tener múltiples causas, que varían en función de la frecuencia de aparición y el tipo de alteración subyacente. Las causas más comunes, en orden de frecuencia decreciente, son: la ectasia ductal, el papilloma intraductal y el carcinoma mamario.
Ectasia ductal
La ectasia ductal es la causa más frecuente de secreción mamaria en mujeres no lactantes. Esta condición implica la dilatación de los conductos mamarios, lo que puede producir una acumulación de líquido en su interior. A menudo se asocia con un proceso inflamatorio de las paredes ductales, que puede ser desencadenado por diversas causas, como infecciones o cambios hormonales. Con el tiempo, los conductos afectados pueden volverse rígidos y engrosarse, lo que genera una alteración en el drenaje del fluido. La secreción resultante suele ser de color verde o marrón y puede ser espontánea o inducida por presión sobre el pezón. Aunque esta condición es generalmente benigna, puede ser confundida con otras enfermedades más graves, por lo que es importante realizar una evaluación clínica y, en algunos casos, estudios adicionales, como mamografía o ecografía, para descartar otras patologías.
Papiloma intraductal
El papilloma intraductal es una masa benigna que crece dentro de los conductos galactóforos, a menudo cerca de la areola. Esta condición se presenta típicamente en mujeres entre los 30 y los 50 años y es la segunda causa más frecuente de secreción mamaria en mujeres no lactantes. Los papilomas intraductales son tumores benignos formados por un crecimiento excesivo de las células que recubren los conductos mamarios, y a menudo provocan secreción serosa o sanguinolenta. La secreción puede ser un signo indicativo de la presencia de un papilloma, aunque en ocasiones el flujo es mínimo o no se presenta. Si bien el papilloma intraductal generalmente no es canceroso, su presencia aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama en el futuro, por lo que la evaluación mediante estudios como la mamografía y la ecografía es fundamental para el diagnóstico y el seguimiento de estas lesiones.
Carcinoma mamario
El carcinoma de mama, aunque menos frecuente que las condiciones benignas mencionadas anteriormente, sigue siendo una causa importante de secreción mamaria, particularmente cuando el flujo es espontáneo, unilateral y sanguinolento. El cáncer de mama puede provocar secreción debido a la invasión de los conductos mamarios por células tumorales, que alteran la estructura normal del tejido mamario. El carcinoma intraductal, que es un tipo de cáncer no invasivo, se limita a los conductos, mientras que el carcinoma invasivo puede penetrar las estructuras mamarias adyacentes, lo que provoca cambios en la morfología del pezón y, en algunos casos, secreción. Aunque la secreción mamaria por carcinoma es relativamente rara, debe ser considerada en el diagnóstico diferencial, especialmente si el flujo es persistente, unilateral y asociado a otros signos clínicos como la presencia de una masa palpable o alteraciones cutáneas en la mama. En estos casos, es crucial realizar un abordaje diagnóstico exhaustivo, que incluye mamografía, ecografía, resonancia magnética y, si es necesario, biopsia.
Característica de la secreción mamaria
El flujo mamario en mujeres no embarazadas ni lactantes puede ser un signo de diversos trastornos subyacentes, tanto benignos como malignos. Su evaluación es crucial para el diagnóstico correcto y la determinación del tratamiento adecuado. Las características del flujo mamario, así como otros factores asociados, juegan un papel importante en la identificación de la causa subyacente.
1. Flujo seroso
El flujo mamario seroso, que tiene un aspecto acuoso y translúcido, es generalmente considerado un hallazgo benigno. La causa más común de flujo seroso es la fibrosis quística de los conductos mamarios, una condición benigna conocida también como cambio fibroquístico o cambios fibroquísticos en la mama. Entre las causas específicas de flujo seroso se encuentran la ectasia ductal, que implica la dilatación y engrosamiento de los conductos galactóforos, lo que facilita la acumulación de líquido dentro de ellos. La ectasia ductal es una afección benigna asociada con cambios hormonales, generalmente en mujeres de mediana edad. Aunque este tipo de flujo se considera más probable que sea benigno, siempre es fundamental realizar un diagnóstico diferencial, especialmente si se presenta de manera persistente.
2. Flujo sanguinolento
El flujo sanguinolento es más frecuente en situaciones en las que existe una alteración estructural o neoplásica en la mama. Las causas más comunes incluyen el papilloma intraductal y el carcinoma de mama. El papilloma intraductal, un tumor benigno que crece dentro de los conductos galactóforos, puede provocar sangrado o secreción sanguinolenta debido a la ruptura de los vasos sanguíneos dentro de la masa. En cuanto al carcinoma mamario, especialmente el carcinoma ductal infiltrante, puede invadir los conductos mamarios y afectar la vascularización local, lo que conduce a la secreción sanguinolenta. Aunque el flujo sanguinolento es más probable que esté relacionado con una condición neoplásica, existen casos raros de flujo sanguinolento asociado con otras alteraciones benignas.
3. Presencia de masa asociada
La aparición de una masa palpable junto con la secreción mamaria aumenta significativamente la probabilidad de que el flujo sea de origen neoplásico. Las masas malignas, como los carcinomas de mama, a menudo están acompañadas de secreción mamaria, ya sea espontánea o inducida. La masa puede ser un signo de tumor que está invadiendo el tejido mamario circundante o de una alteración en los conductos que drenan el fluido. En contraposición, las masas benignas, como los fibroadenomas, son menos comunes en estos contextos, y la secreción mamaria rara vez está asociada con ellas.
4. Flujo unilateral
El flujo unilateral, es decir, el que proviene de un solo pezón, puede ser tanto benigno como maligno. Sin embargo, cuando se presenta en un solo pezón y está asociado con otros signos, como una masa palpable o secreción sanguinolenta, se incrementa la probabilidad de que sea causado por una condición neoplásica. El carcinoma mamario, especialmente el tipo ductal, puede provocar secreción unilateral. Por otro lado, condiciones benignas como la ectasia ductal o el papilloma intraductal también pueden causar flujo unilateral.
5. Flujo bilateral
El flujo bilateral, que afecta ambos pezones, es más probable que sea de origen benigno. En estos casos, las condiciones asociadas incluyen los cambios fibroquísticos en las mamas, que pueden causar secreción en ambos pezones debido a la alteración hormonal o inflamatoria generalizada en los conductos mamarios. Los trastornos endocrinos, como el aumento de la prolactina, también pueden inducir secreción bilateral, ya que la hormona prolactina está involucrada en la producción de leche, lo que puede provocar un flujo similar al lechoso o incluso un flujo seroso. Las causas malignas, como los carcinomas, rara vez afectan ambos pezones simultáneamente, por lo que se considera menos probable un origen neoplásico en estos casos.
6. Flujo unilateral desde un solo conducto
El flujo mamario proveniente de un solo conducto es más sospechoso de ser neoplásico. Las neoplasias malignas, como el carcinoma intraductal, pueden obstruir o invadir un conducto en particular, lo que lleva a la secreción de un único conducto. El papilloma intraductal también puede ser la causa de un flujo unilateral y localizado en un solo ducto debido a la presencia de la masa benigna dentro de un conducto específico. Sin embargo, el flujo unilateral desde un solo conducto no es exclusivo de neoplasias, ya que también puede estar relacionado con procesos benignos como la ectasia ductal, aunque es menos común.
7. Flujo en múltiples conductos
El flujo que afecta a múltiples conductos generalmente sugiere una condición benigna, como los cambios fibroquísticos de la mama. En este caso, los conductos galactóforos pueden dilatarse o volverse más prominentes debido a alteraciones hormonales, lo que genera un flujo mamario difuso que afecta a varios conductos. Estas condiciones benignas pueden ser exacerbadas por la fluctuación de las hormonas durante el ciclo menstrual. En raras ocasiones, los procesos malignos pueden también causar flujo en varios conductos, pero esta manifestación es menos frecuente.
8. Flujo lechoso
El flujo lechoso, que recuerda al aspecto de la leche, generalmente está asociado con trastornos endocrinos, especialmente con niveles elevados de prolactina (hiperprolactinemia). La prolactina es una hormona que regula la producción de leche, y sus niveles elevados pueden inducir una secreción mamaria similar a la lactancia, incluso en mujeres no embarazadas ni lactantes. Además, ciertos medicamentos, como los antipsicóticos y los antidepresivos, pueden alterar los niveles hormonales y provocar este tipo de flujo. La secreción lechosa también puede ser un signo de hipotiroidismo, ya que el desequilibrio hormonal puede afectar la producción de prolactina.
9. Flujo espontáneo
El flujo espontáneo, que ocurre sin presión externa sobre el pezón, puede ser tanto benigno como maligno. Cuando el flujo es persistente, unilateral y acompañado de otros síntomas como la presencia de una masa palpable, la probabilidad de que esté relacionado con una condición neoplásica aumenta. Sin embargo, el flujo espontáneo también puede estar asociado con afecciones benignas, como la ectasia ductal o los cambios fibroquísticos. En estos casos, el flujo tiende a ser menos alarmante, pero debe ser monitoreado cuidadosamente.
10. Flujo inducido por presión en un solo sitio
El flujo mamario que se produce tras aplicar presión en un solo sitio del pezón puede ser tanto benigno como maligno, dependiendo de la causa subyacente. Esta manifestación se asocia comúnmente con alteraciones benignas como los papillomas intraductales, que pueden causar secreción en un conducto específico al ser presionados. Sin embargo, también podría estar relacionado con procesos malignos, aunque esta es una presentación menos común en comparación con otras características del flujo.
11. Flujo persistente
Un flujo persistente, que continúa a lo largo del tiempo, puede tener múltiples orígenes. Si bien las condiciones benignas como la ectasia ductal o los cambios fibroquísticos pueden causar un flujo persistente, la persistencia de la secreción mamaria también puede ser un signo de malignidad. En estos casos, el flujo es más probable que sea producido por una lesión neoplásica que afecta los conductos mamarios.
12. Flujo intermitente
El flujo intermitente, que aparece y desaparece con el tiempo, es menos específico y puede ser tanto benigno como maligno. En muchos casos, las alteraciones benignas como los cambios fibroquísticos o la ectasia ductal pueden causar un flujo que no es continuo, sino que ocurre en episodios. No obstante, cualquier tipo de flujo mamario, aunque intermitente, debe ser evaluado adecuadamente para asegurarse de que no exista una causa maligna subyacente.
13. Flujo relacionado con el ciclo menstrual
El flujo mamario que se presenta en correlación con el ciclo menstrual es más probable que sea de origen benigno, generalmente asociado con los cambios fibroquísticos en la mama. Los niveles fluctuantes de estrógenos y progesterona durante el ciclo menstrual pueden inducir alteraciones en los conductos mamarios, lo que lleva a la secreción temporal. Este tipo de flujo tiende a desaparecer o disminuir después de la menstruación.
14. Mujeres premenopáusicas
En mujeres premenopáusicas, el flujo mamario relacionado con los cambios fibroquísticos es más frecuente, ya que los niveles hormonales siguen fluctuando con el ciclo menstrual. Estas fluctuaciones pueden alterar la estructura de los conductos mamarios y provocar secreción, generalmente serosa o lechosa. Las condiciones malignas son menos comunes en mujeres premenopáusicas, aunque siempre deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
15. Mujeres que toman hormonas
En mujeres que están recibiendo tratamiento hormonal, como la terapia de reemplazo hormonal o el uso de anticonceptivos orales, el flujo mamario relacionado con los cambios fibroquísticos es más frecuente. Estas hormonas pueden alterar la estructura mamaria, promoviendo la dilatación de los conductos y causando secreción mamaria. Sin embargo, también es importante considerar la posibilidad de un trastorno endocrino o neoplásico, aunque las alteraciones hormonales son mucho más comunes en estos casos.
Flujo ductal unilateral
El flujo mamario unilateral, espontáneo y proveniente de un solo conducto es una manifestación clínica que puede tener diversas etiologías, tanto benignas como malignas. Este tipo de secreción, que puede ser serosa o serosanguinolenta, se asocia con afecciones como la ectasia ductal, el papilloma intraductal, o, con menor frecuencia, con carcinoma intraductal.
Ectasia ductal
La ectasia ductal es una de las causas más comunes de secreción mamaria proveniente de un solo conducto. Esta condición se caracteriza por la dilatación de los conductos mamarios, lo que puede provocar una acumulación de líquido en su interior. La dilatación de los conductos no necesariamente está asociada con una masa palpable, lo que puede hacer que el diagnóstico sea más complicado. Sin embargo, la secreción serosa o serosanguinolenta es una pista importante para identificar la ectasia ductal. Este trastorno es típicamente benigno y se encuentra con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad, especialmente durante los cambios hormonales asociados con la perimenopausia.
Papilloma intraductal
El papilloma intraductal es otra causa frecuente de flujo mamario unilateral y proveniente de un solo conducto. Este tumor benigno crece dentro de los conductos galactóforos y, al hacerlo, puede obstruir parcialmente el conducto, lo que lleva a la secreción de líquido, que a menudo es serosa o sanguinolenta. Aunque el papilloma intraductal es una afección benigna, puede generar una secreción que se presenta de forma espontánea, sin necesidad de aplicar presión sobre el pezón. En muchos casos, el papilloma intraductal no se acompaña de una masa palpable, lo que dificulta la identificación clínica sin la ayuda de estudios de imagen o la evaluación de los conductos.
Carcinoma intraductal
Aunque menos frecuente, el carcinoma intraductal es una posible causa de secreción sanguinolenta unilateral. El carcinoma ductal in situ (CDIS) puede originarse en los conductos mamarios, y en algunos casos, la tumoración es lo suficientemente pequeña como para no ser palpable. Este tipo de cáncer puede provocar la rotura de los vasos sanguíneos dentro del conducto afectado, lo que da lugar a un flujo sanguinolento. En mujeres mayores, la posibilidad de que el flujo provenga de un carcinoma es más alta, lo que hace que se considere un diagnóstico diferencial crucial. Aunque el flujo sanguinolento es sugestivo de malignidad, la presencia de un papilloma intraductal sigue siendo la causa más común de secreción sanguinolenta, lo que subraya la importancia de una evaluación diagnóstica exhaustiva.
Diagnóstico y evaluación
Para identificar el conducto involucrado en la secreción mamaria, es común realizar maniobras de presión alrededor del pezón, particularmente en el margen de la areola. Estas maniobras permiten localizar el ducto afectado, y en algunos casos, pueden orientar al clínico sobre la causa subyacente de la secreción. Sin embargo, la presencia de un flujo sanguinolento o serosanguinolento sin una masa palpable requiere un enfoque diagnóstico más profundo.
El examen citológico del líquido secretado puede ser útil para identificar células malignas, pero es importante destacar que los resultados negativos no descartan completamente la presencia de un carcinoma, especialmente en mujeres de mayor edad. Esto se debe a que, en el contexto de un flujo sanguinolento, un diagnóstico de carcinoma intraductal puede ser más probable en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, incluso si el examen citológico es negativo, no se debe descartar la posibilidad de un cáncer, y se deben seguir explorando otras opciones diagnósticas.
El procedimiento quirúrgico, que implica la excisión del ducto involucrado y de una posible masa asociada, es considerado el tratamiento de elección en estos casos. La resección del ducto sospechoso, junto con la evaluación histopatológica del tejido, proporciona una manera definitiva de confirmar o descartar la malignidad. Aunque técnicas de imagen como la ductografía (mamografía de un conducto mamario tras la inyección de un tinte radiopaco) o la citología pueden ofrecer información adicional, no son suficientes para reemplazar la necesidad de una excisión quirúrgica del sistema ductal sospechoso, dado que el tratamiento definitivo depende de la remoción del conducto afectado.
Limitaciones de la ductoscopia
La ductoscopia, que consiste en la visualización del sistema ductal mediante un pequeño endoscopio insertado a través del pezón, no se considera una opción eficaz para el manejo de estos casos. Aunque esta técnica puede ser útil en algunos contextos diagnósticos, como la identificación de lesiones intraductales benignas, no tiene un papel fundamental en la evaluación de secreciones mamarias unilaterales. Dado que la excisión del ducto sospechoso sigue siendo la medida indicada independientemente de los hallazgos de la ductoscopia, esta herramienta diagnóstica tiene un valor limitado en la práctica clínica.
Secreción ductal múltiple
La secreción mamaria proveniente de múltiples conductos en mujeres premenopáusicas es un hallazgo clínico frecuente que, en su mayoría, está relacionado con condiciones benignas. Sin embargo, el diagnóstico preciso requiere una evaluación cuidadosa de las características del flujo, su relación con el ciclo menstrual, la presencia de masas y otros signos clínicos, ya que diversas afecciones pueden ser responsables de este síntoma.
Condición fibroquística o cambios fibroquísticos
En mujeres premenopáusicas, la secreción espontánea de múltiples conductos, ya sea unilateral o bilateral, es a menudo consecuencia de una condición conocida como fibrosis quística de la mama, también llamada cambio fibroquístico. Esta afección es benigna y se caracteriza por la presencia de tejido mamario denso y nódulos que pueden generar cambios hormonales cíclicos en los conductos mamarios. La secreción que resulta de esta condición suele ser verde o marrón, lo cual es un indicio común de la presencia de secreción proveniente de múltiples conductos mamarios. Este tipo de secreción es más evidente justo antes de la menstruación, debido a las fluctuaciones hormonales que se producen durante el ciclo menstrual, y tiende a desaparecer después del inicio de la menstruación. Aunque la secreción en sí misma es generalmente benigna, puede ser molesta o preocupante para las pacientes, lo que justifica un seguimiento clínico adecuado.
Papilomatosis y ectasia ductal
La papilomatosis y la ectasia ductal son afecciones que, aunque también son benignas, pueden estar asociadas con la secreción de múltiples conductos. La papilomatosis implica el crecimiento de pequeños tumores dentro de los conductos galactóforos, lo que puede provocar una secreción anómala. La ectasia ductal, por su parte, implica la dilatación y engrosamiento de los conductos, lo que también puede causar secreción. Estas condiciones a menudo no se detectan clínicamente, ya que la secreción puede ser la única manifestación, y en muchos casos, no se palpa ninguna masa. La confirmación diagnóstica de estas afecciones generalmente requiere una biopsia para obtener una evaluación más precisa del tejido afectado. Aunque la secreción de estos trastornos suele ser benigna, es importante monitorizar el desarrollo de la condición y realizar las pruebas pertinentes para confirmar su naturaleza.
Hiperprolactinemia
Otro motivo para la secreción de múltiples conductos, particularmente si el flujo es lechoso, es la hiperprolactinemia, una condición en la que los niveles de prolactina, una hormona producida por la glándula pituitaria, están elevados. La prolactina es responsable de la producción de leche, por lo que niveles elevados pueden causar secreción mamaria en mujeres no lactantes. La hiperprolactinemia puede ser consecuencia de diversos factores, incluyendo tumores benignos de la glándula pituitaria (prolactinomas), y también puede ser inducida por medicamentos. Es fundamental medir los niveles de prolactina en suero para detectar esta condición y buscar posibles tumores en la glándula pituitaria. En este contexto, la evaluación de la función tiroidea mediante la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) también puede ser útil para excluir el hipotiroidismo, ya que esta condición puede contribuir a la hiperprolactinemia.
Medicamentos como causa de secreción mamaria
Varios medicamentos, especialmente los antipsicóticos, pueden inducir secreción mamaria lechosa debido a sus efectos sobre la prolactina. Los antipsicóticos como la risperidona, la clorpromazina y otros medicamentos pueden alterar la regulación de la prolactina, provocando una secreción mamaria incluso en mujeres no lactantes. En estos casos, la secreción generalmente cesa cuando se interrumpe el medicamento responsable. Otros fármacos, como los antidepresivos y algunos antihipertensivos, también pueden tener efectos similares. Los anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo de estrógenos, por su parte, pueden provocar secreción mamaria, y en el caso de los anticonceptivos, la secreción suele ser clara, serosa o lechosa. Si la secreción es bilateral y proviene de varios conductos, es más probable que sea atribuible a la terapia hormonal, y generalmente desaparece al suspender el tratamiento.
Investigación en caso de secreción anómala persistente
Cuando la secreción mamaria proveniente de múltiples conductos persiste, especialmente si se acompaña de características sospechosas como flujo sanguinolento o purulento, o si se presenta en una mujer de edad avanzada, es importante realizar una evaluación exhaustiva. Si no se puede localizar el conducto afectado, no se palpa ninguna masa y el flujo no es sanguinolento, es recomendable realizar una reexaminación periódica cada tres o cuatro meses durante un año, y realizar mamografía y ecografía mamaria para detectar posibles anormalidades estructurales. Aunque la mayoría de los casos de secreción mamaria múltiple son benignos, es fundamental seguir de cerca la evolución de los síntomas.
Secreción purulenta y abscesos subareolares
Una secreción purulenta (con pus) puede indicar la presencia de un absceso subareolar, que es una infección localizada en el tejido mamario cerca del pezón. Este tipo de secreción requiere una intervención quirúrgica para eliminar el absceso y el seno lactífero relacionado, con el fin de evitar la propagación de la infección y asegurar la curación. En estos casos, la secreción no está asociada con un proceso maligno, pero sí requiere tratamiento quirúrgico para prevenir complicaciones.
Manejo quirúrgico en casos de secreción persistente
En casos de secreción mamaria que no se puede clasificar claramente como benigna o maligna, y cuando la paciente está preocupada por la persistencia del flujo, se puede optar por una excisión del conducto afectado como medida terapéutica y diagnóstica. La excisión de un conducto proximal (el que está más cerca del pezón) puede ser útil tanto para aliviar el síntoma como para realizar una evaluación histológica, lo que permite descartar posibles neoplasias en caso de que se trate de una afección maligna. Esta intervención también puede ser necesaria si el flujo es abundante, unilateral y persistente, lo que puede ser indicativo de una enfermedad más grave.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Gulati M et al. Nipple discharge: when is it worrisome? Curr Probl Diagn Radiol. 2023;52:560. [PMID: 37460358]
- Gupta D et al. Nipple discharge: current clinical and imaging evaluation. AJR Am J Roentgenol. 2021;216:330. [PMID: 33295815]