Los virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) y tipo 2 (HSV-2) muestran una marcada tropismo por zonas anatómicas específicas, afectando principalmente las regiones orales y genitales, respectivamente. Esta predilección está determinada tanto por las características del virus como por la vía de transmisión más frecuente: HSV-1 suele adquirirse en la infancia a través del contacto oral, mientras que HSV-2 se transmite habitualmente por vía sexual, favoreciendo su establecimiento en la mucosa genital. No obstante, ambos virus tienen la capacidad de infectar cualquiera de estas regiones, y su distribución anatómica puede variar en función de prácticas sexuales y factores epidemiológicos.
Una de las características clínicas más relevantes de ambos virus es su capacidad para permanecer latentes en los ganglios nerviosos tras la infección primaria y reactivarse periódicamente. Durante estos episodios de reactivación, tanto con síntomas como sin ellos, puede producirse la excreción o diseminación viral (shedding). Esta diseminación asintomática es común en ambos tipos de herpesvirus, pero se observa con mayor frecuencia en HSV-2 y especialmente en el área genital. La mayoría de los individuos infectados por HSV-2 eliminan el virus al menos una vez al mes sin presentar síntomas, lo cual representa una vía importante para la transmisión inadvertida del virus a otras personas.
En personas con infección asintomática por HSV-2, la frecuencia de excreción viral es menor que en aquellas con enfermedad sintomática. Sin embargo, esta eliminación viral puede persistir durante años, incluso después de que la frecuencia de reactivaciones clínicas y subclínicas disminuya progresivamente tras el primer año de la infección inicial. La presencia de lesiones clínicas, por lo general, indica un episodio de reactivación viral, aunque una proporción importante de transmisiones ocurre en ausencia de síntomas.
Globalmente, HSV-2 es el agente etiológico más frecuente de úlceras genitales. Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes han mostrado una inversión en esta tendencia donde HSV-1 se ha convertido en una causa más común de lesiones tanto orales como genitales. Este cambio se atribuye, en parte, a modificaciones en las conductas sexuales, como el aumento de la práctica del sexo oral entre jóvenes, que facilita la transmisión genital de HSV-1.
Una preocupación adicional en el contexto de salud pública es que la mayoría de las personas infectadas con HSV-2 desconocen su condición, lo que incrementa el riesgo de diseminación del virus. Además, la seropositividad para HSV-2 se asocia con un mayor riesgo de adquirir infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este riesgo es aproximadamente tres veces mayor en personas seropositivas para HSV-2 en comparación con aquellas que no lo son. La relación entre ambos virus es bidireccional: HSV-2 se reactiva con mayor frecuencia en individuos con infección avanzada por VIH, y la replicación del VIH se ve favorecida por la interacción con proteínas virales del HSV.
Por ello, la supresión activa de HSV-2 mediante tratamiento antiviral no solo reduce la carga viral plasmática del VIH y la excreción de VIH en el tracto genital, sino que también puede contribuir significativamente a disminuir su transmisión sexual. Esta interacción entre HSV-2 y VIH subraya la importancia de considerar estrategias de manejo integradas para ambas infecciones en poblaciones vulnerables.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad mucocutánea
Las enfermedades mucocutáneas causadas por el virus del herpes simple (HSV) pueden manifestarse de diversas maneras, siendo las lesiones digitales, conocidas como «panadizo», un riesgo ocupacional importante en medicina y odontología. Estas lesiones se producen por el contacto directo con secreciones infectadas, y son comunes en profesionales de la salud que tienen contacto con pacientes infectados. Además, los deportes de contacto, como la lucha libre, están asociados con brotes de infecciones cutáneas conocidas como «herpes gladiadorum». Este tipo de infección se caracteriza por la aparición de vesículas en la piel que, después de varios días, se convierten en úlceras húmedas y dolorosas. Si no se tratan, estas lesiones evolucionan a un proceso de epiteliogénesis que puede durar entre 1 y 2 semanas, dependiendo de la gravedad de la infección y el estado inmunológico del individuo.
La infección primaria por HSV suele ser más severa que las recurrencias, aunque en algunos casos puede ser asintomática, lo que dificulta su diagnóstico temprano. Las recurrencias son más comunes y generalmente involucran menos lesiones que la infección primaria. Estas recurrencias suelen limitarse a lesiones labiales y tienden a sanar más rápidamente. Sin embargo, se desencadenan por diversos factores, como el estrés, la fiebre, infecciones concomitantes, la exposición al sol y ciertos tratamientos, como la quimioterapia con fármacos como fludarabina o azatioprina, que debilitan el sistema inmunológico y predisponen a los episodios de reactivación. Además, existen factores aún no completamente determinados que pueden influir en la frecuencia y gravedad de las recurrencias.
En el caso de HSV-2, las lesiones generalmente afectan la región genital. El virus permanece latente en los ganglios presacros, que son parte del sistema nervioso central, y puede seguir excretándose durante años después de la infección inicial. Es importante destacar que las lesiones no se limitan siempre al área genital; ocasionalmente, pueden presentarse en la región perianal, los glúteos y los muslos superiores, en particular en personas con sistemas inmunitarios comprometidos. En mujeres, HSV-2 puede causar síntomas adicionales como disuria (dolor o dificultad al orinar), cervicitis (inflamación del cuello uterino) y retención urinaria, mientras que en hombres puede provocar uretritis (inflamación de la uretra).
En pacientes con VIH y recuentos bajos de células CD4, la infección por HSV-2 puede presentar formas más graves, como proctitis (inflamación del recto) y lesiones sacras ulceradas y supurantes, que son dolorosas y difíciles de tratar. Estas úlceras extensas, así como las lesiones atípicas, pueden ser indicativas de cepas resistentes a los medicamentos antivirales, lo que plantea un desafío adicional en el manejo clínico. En estos casos, el tratamiento se debe ajustar para abordar no solo la infección por HSV, sino también las posibles resistencias y las complicaciones asociadas con la inmunodeficiencia severa. En general, las infecciones por HSV-2 pueden manifestarse de diversas formas, y su manejo depende de factores como el estado inmunológico del paciente, la gravedad de los síntomas y la presencia de infecciones concomitantes o complicaciones.
Enfermedad ocular causada por el virus del herpes simple
El virus del herpes simple (HSV) puede inducir una variedad de enfermedades oculares, entre las cuales se incluyen la uveítis, queratitis, blefaritis y queratoconjuntivitis. Estas afecciones pueden tener consecuencias graves para la salud ocular, dependiendo de la extensión y localización de las lesiones. Las lesiones que se limitan al epitelio ocular generalmente tienen un pronóstico favorable, ya que tienden a sanar sin afectar la visión. Sin embargo, cuando el virus afecta las capas más profundas de la córnea, como el estroma, pueden producirse complicaciones mucho más serias. La invasión del estroma puede llevar al desarrollo de uveítis, que es la inflamación de la úvea, y causar cicatrices corneales. Con el tiempo, estas cicatrices pueden afectar permanentemente la visión y, en casos graves, provocar ceguera.
El HSV también se considera la segunda causa más común de necrosis retinal aguda, solo detrás del virus varicela-zóster (VZV). La necrosis retinal aguda es una condición grave en la que el tejido de la retina se daña y se muere debido a la infección viral, lo que puede resultar en pérdida de visión permanente si no se trata adecuadamente. La presencia de HSV en estas infecciones oculares resalta la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para prevenir complicaciones graves, como la ceguera. En este contexto, el manejo adecuado de la infección por HSV en el ojo se basa en el uso de antivirales específicos, además de la vigilancia de posibles secuelas a largo plazo que puedan surgir tras la resolución de las infecciones.
Infección neonatal y congénita
Aunque las infecciones por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) y tipo 2 (HSV-2) en el feto son raras, estas pueden inducir malformaciones congénitas graves en algunos casos. Las alteraciones pueden incluir organomegalia (aumento del tamaño de los órganos internos), hemorragias y anormalidades en el sistema nervioso central (SNC), lo que resalta la importancia de la vigilancia en embarazos de alto riesgo. Sin embargo, la transmisión neonatal durante el parto es mucho más frecuente que la infección intrauterina. La tasa global de herpes neonatal se estima en aproximadamente 10 casos por cada 100,000 nacimientos vivos, lo que indica que, aunque relativamente rara, la infección sigue siendo una preocupación significativa en la medicina obstétrica y pediátrica.
La transmisión del virus del herpes simple al recién nacido es más probable cuando la madre adquiere la infección durante el tercer trimestre del embarazo, ya que en este periodo el sistema inmune del feto todavía no está completamente desarrollado, lo que lo hace más susceptible al virus. No obstante, alrededor del 70% de las infecciones neonatales por herpes son asintomáticas o no se reconocen a tiempo, lo que dificulta la identificación de casos y el inicio de un tratamiento adecuado en las primeras etapas de la vida.
El riesgo de transmisión del virus del herpes simple durante el parto aumenta en situaciones de monitoreo fetal invasivo, como cuando se utilizan técnicas como el vacío o los fórceps para asistir el parto. Estas intervenciones pueden causar lesiones en las membranas mucosas del recién nacido, permitiendo que el virus entre en contacto con las áreas expuestas y facilitando la infección. La transmisión del HSV durante el parto es más probable si la madre tiene una infección activa en el momento del parto, particularmente si las lesiones herpéticas son visibles en los genitales.
La infección neonatal por herpes puede tener consecuencias graves para el recién nacido, incluidas infecciones generalizadas, encefalitis y lesiones oculares, por lo que su prevención y manejo precoz son esenciales. Los antivirales administrados a la madre durante el parto o a los recién nacidos infectados pueden reducir significativamente el riesgo de complicaciones graves. Además, la educación y el seguimiento adecuado de las mujeres embarazadas sobre los riesgos de la infección por herpes y las estrategias de prevención son cruciales para reducir la incidencia de este tipo de infecciones neonatales.
Enfermedad del sistema nervioso central causada por el virus del herpes simple
Tradicionalmente, se ha asociado la encefalitis herpética con la infección por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) y la meningitis aséptica con la infección por el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2). Sin embargo, ambos virus tienen la capacidad de causar encefalitis, una inflamación del cerebro que puede tener consecuencias graves. La encefalitis por herpes se presenta comúnmente con síntomas inespecíficos, lo que puede dificultar su diagnóstico inicial. Los pacientes suelen experimentar un pródromo similar al de la gripe, que luego se convierte en un cuadro más específico con dolor de cabeza, fiebre, alteraciones en el comportamiento y el habla, y convulsiones focales o generalizadas. Uno de los hallazgos más comunes en la encefalitis herpética es la afectación del lóbulo temporal del cerebro, lo que contribuye a la aparición de trastornos neurológicos característicos.
Si no se trata, la encefalitis herpética tiene una alta mortalidad, especialmente si se presenta con un cuadro de coma. Aunque los casos de ictus isquémico son poco frecuentes, pueden complicar el curso de la meningitis o encefalitis por HSV, o incluso ocurrir de manera aislada debido a una vasculitis cerebral inducida por el virus. Esta vasculitis, una inflamación de los vasos sanguíneos cerebrales, puede contribuir al daño cerebral y al mal pronóstico de la enfermedad.
A pesar de que algunos pacientes sobreviven a la encefalitis herpética, muchos de ellos experimentan secuelas neurológicas a largo plazo, que pueden incluir alteraciones cognitivas, trastornos del habla y cambios en la personalidad. Estas secuelas son más frecuentes en aquellos infectados por HSV-1, lo que subraya la gravedad de la infección por este virus en el sistema nervioso central. Además de la encefalitis, tanto HSV-1 como HSV-2 pueden causar síntomas neurológicos leves y no específicos, asociados también con meningitis linfocítica benigna recurrente, también conocida como meningitis de Mollaret. Esta condición se caracteriza por episodios recurrentes de meningitis que no suelen ser graves, pero que pueden ser un indicio de la presencia de infección herpética en el sistema nervioso central.
Un marcador predictivo importante de encefalitis antes de que se obtengan los resultados de la punción lumbar es la hiponatremia, o niveles bajos de sodio en la sangre. La presencia de hiponatremia en pacientes con sospecha de encefalitis herpética puede alertar a los clínicos sobre la posibilidad de que el paciente esté experimentando una infección cerebral por HSV, lo que puede ayudar a guiar el tratamiento temprano y mejorar el pronóstico del paciente. En general, las infecciones del sistema nervioso central causadas por el virus del herpes simple requieren un diagnóstico rápido y un tratamiento antiviral adecuado para prevenir el daño cerebral y las complicaciones a largo plazo.
Infección diseminada
La infección diseminada por el virus del herpes simple (HSV) se observa con mayor frecuencia en individuos inmunocomprometidos, ya sea debido a una inmunosupresión primaria o iatrogénica, o en raros casos durante el embarazo. En la infección diseminada, las lesiones cutáneas no siempre están presentes, lo que puede dificultar su diagnóstico en etapas tempranas. Sin embargo, cuando las lesiones cutáneas se desarrollan, pueden ser más extensas y afectarlas múltiples áreas del cuerpo. La infección diseminada por HSV es una complicación particularmente grave en pacientes con eczema atópico (eczema herpético) y en aquellos con quemaduras severas, donde la piel ya se encuentra comprometida, lo que facilita la propagación del virus a través de los tejidos dañados. En estos casos, las lesiones pueden surgir de forma generalizada, afectando diversas áreas de la piel y los órganos internos.
Además de las complicaciones dérmicas, la neumonía es una manifestación posible de la infección diseminada por HSV, y puede ocurrir independientemente del estado inmunológico del paciente. La infección pulmonar por HSV puede ser particularmente grave en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH avanzado o en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. La neumonía herpética puede causar una inflamación significativa en los pulmones, con dificultad respiratoria, fiebre y tos persistente, complicando aún más el cuadro clínico de los pacientes afectados.
Parálisis de Bell
Una de las complicaciones neurológicas relacionadas con el virus del herpes simple es la parálisis de Bell, una forma de parálisis facial que se asocia principalmente con la infección por HSV-1. Esta condición ocurre cuando el virus afecta el nervio facial, provocando debilidad o parálisis en un lado de la cara. Aunque la mayoría de los casos de parálisis de Bell son de origen idiopático, el HSV-1 se ha identificado como uno de los agentes etiológicos en varios estudios. El tratamiento temprano con antivirales puede ser beneficioso en algunos casos para reducir la duración y la gravedad de los síntomas.
Esofagitis y proctitis
La esofagitis y la proctitis son complicaciones adicionales asociadas con la infección por HSV, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La esofagitis herpética causada por HSV-1 es más común en individuos con inmunodeficiencias avanzadas, como aquellos con VIH no controlado. En estos pacientes, las lesiones esofágicas por HSV suelen ser más pequeñas y profundas en comparación con las lesiones causadas por otros virus herpes, como el citomegalovirus (CMV), que también puede causar esofagitis en personas inmunocomprometidas. Aunque rara, la esofagitis herpética por HSV puede ir acompañada de hemorragias significativas en el tracto gastrointestinal superior, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves.
La proctitis, una inflamación del recto, es otra manifestación asociada con la infección por HSV, y se presenta principalmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Esta forma de proctitis se caracteriza por dolor rectal, sangrado y secreciones, y puede complicarse con la aparición de úlceras. Al igual que en otras formas de infección por HSV en personas inmunocomprometidas, el tratamiento temprano con antivirales es crucial para evitar complicaciones severas y para controlar la propagación del virus en el tracto gastrointestinal.
Eritema multiforme
Las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) son una de las principales causas de eritema multiforme menor, también conocido como «eritema multiforme asociado al herpes». Esta afección cutánea se caracteriza por la aparición de lesiones en forma de círculos concéntricos o «diana», que suelen afectar las manos, los pies y las mucosas. Si bien el eritema multiforme menor es una manifestación relativamente benigna, en algunos casos, la infección por HSV puede dar lugar a formas más graves de erupciones cutáneas, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrosis epidérmica tóxica. Estas condiciones son extremadamente graves y se caracterizan por la destrucción masiva de la piel y las membranas mucosas, lo que puede poner en riesgo la vida del paciente. La progresión hacia estas formas graves de reacción cutánea está generalmente asociada con infecciones herpesvirales en individuos inmunocomprometidos, y su tratamiento requiere una intervención médica inmediata.
Otras complicaciones graves asociadas al virus del herpes simple
El virus del herpes simple también está involucrado en otras complicaciones graves, aunque son menos frecuentes. Una de estas es la insuficiencia hepática aguda, una condición rara que ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de hepatitis fulminante. Esta forma de insuficiencia hepática está particularmente asociada con mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos. La hepatitis aguda inducida por HSV tiene una tasa de mortalidad extremadamente alta, cerca del 75%, lo que resalta la gravedad de la enfermedad en estos contextos.
En pacientes sometidos a ventilación mecánica, se observa con frecuencia una infección del tracto respiratorio inferior por HSV, aunque su significancia clínica sigue siendo incierta. La presencia de esta infección en tales pacientes no necesariamente es la causa directa de su condición clínica deteriorada, sino más bien un indicador de su estado grave. Además, la neumonía por HSV-1 está asociada con una alta morbilidad en pacientes con tumores sólidos, lo que sugiere que la infección por el virus puede agravar la condición general de estos pacientes.
El virus del herpes simple también se ha reportado como una causa de fiebre neutropénica, urticaria crónica, y esofagitis y enteritis en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Estas manifestaciones adicionales de la infección por HSV son importantes, ya que pueden complicar aún más el manejo clínico de pacientes con enfermedades autoinmunes y otros trastornos subyacentes.
Por último, el virus del herpes simple también se ha asociado con úlceras en el tracto gastrointestinal superior en pacientes con infecciones por Helicobacter pylori negativas. Estas úlceras pueden presentarse en el esófago y el estómago, lo que resalta el amplio espectro de afecciones que el HSV puede provocar fuera de su dominio clásico de la piel y las mucosas.
Exámenes diagnósticos
La evaluación diagnóstica de las infecciones causadas por el virus del herpes simple (HSV) varía considerablemente según el tipo de afección clínica que se esté investigando. Estos exámenes incluyen pruebas específicas que permiten identificar el virus, evaluar la extensión del daño y ayudar a confirmar la presencia de la infección.
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Enfermedad mucocutánea
En el caso de las infecciones mucocutáneas, que afectan principalmente la piel y las membranas mucosas, el diagnóstico generalmente se realiza a través de la observación clínica de las lesiones características. Sin embargo, para confirmar la presencia del virus, se pueden utilizar pruebas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) sobre muestras obtenidas de las lesiones. También pueden emplearse cultivos virales, aunque estos tienen una sensibilidad más baja en comparación con la PCR. En ciertos casos, la fluoresceína tópica puede usarse para visualizar las lesiones cutáneas, especialmente cuando se sospecha la presencia de herpes en áreas mucosas. -
Enfermedad ocular
En la queratitis herpética, el diagnóstico se establece mediante la identificación de úlceras dendríticas (en forma de ramas) que se tiñen con fluoresceína durante el examen ocular. Este patrón es característico de la infección por HSV en la córnea. Para determinar la extensión del daño epitelial, se puede correlacionar este hallazgo con la positividad de la PCR, ya que un mayor daño en el epitelio generalmente está asociado con una mayor carga viral. En el caso de la uveítis asociada al HSV, el diagnóstico generalmente se realiza de manera clínica, observando signos típicos de inflamación en los tejidos oculares. Sin embargo, la PCR realizada sobre material aspirado de la cámara anterior del ojo puede ser útil para confirmar la infección, especialmente si se utiliza un ensayo multiplex que incluya también el virus varicela-zóster (VZV), otro virus relacionado que puede causar enfermedades oculares similares. -
Encefalitis y meningitis recurrente
En pacientes con encefalitis herpética, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) revela pleocitosis (aumento de los glóbulos blancos) en la mayoría de los casos, así como un incremento en la cantidad de glóbulos rojos, aunque los hallazgos en el LCR pueden ser atípicos en pacientes inmunocomprometidos. La PCR en tiempo real del LCR es una herramienta rápida, sensible y específica para el diagnóstico temprano de encefalitis por HSV. Esta técnica se puede incluir en un panel múltiple de pruebas rápidas, lo que facilita su diagnóstico en situaciones urgentes. Si los resultados iniciales son negativos pero el cuadro clínico es consistente con encefalitis herpética, la detección viral por PCR puede ser crucial. Los anticuerpos contra HSV en el LCR también pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, aunque estos anticuerpos suelen aparecer más tarde en la evolución de la enfermedad. El cultivo viral tiene una sensibilidad bastante baja (aproximadamente un 10%), por lo que no se utiliza de manera rutinaria. La resonancia magnética (RM) es una herramienta útil en estos casos, mostrando típicamente un aumento de la señal en los lóbulos temporal y frontal del cerebro, siendo las alteraciones en la señal del tálamo indicadores de un peor pronóstico funcional. Los focos de convulsiones en el lóbulo temporal pueden ser identificados mediante electroencefalogramas (EEG). -
Esofagitis, proctitis y otras enfermedades gastrointestinales
El diagnóstico de esofagitis herpética se realiza mediante biopsia endoscópica acompañada de PCR en tiempo real y cultivos para detectar el virus. En los casos de proctitis (inflamación del recto), la identificación del HSV se puede realizar a través de un hisopado rectal para PCR, cultivo, o ambos. En algunos casos complicados, puede ser necesario realizar una biopsia para obtener un diagnóstico definitivo. La hepatitis concomitante y la colitis también han sido reportadas en casos de infección por HSV, lo que subraya la capacidad del virus para afectar varios segmentos del tracto gastrointestinal. En el embarazo, la hepatitis por HSV es una complicación rara (se ha asociado con una tasa de incidencia del 18% en una serie de casos), pero es muy grave, con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 39%. -
Neumonía
El diagnóstico de neumonía por HSV se basa en la evaluación clínica, patológica y radiográfica del paciente. Las imágenes de tomografía computarizada (TC) suelen mostrar áreas difusas o multifocales de atenuación en vidrio esmerilado (ground-glass attenuation) o cambios consolidativos, o una combinación de ambos, lo que es indicativo de una infección pulmonar viral. Para confirmar el diagnóstico, las técnicas de tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) son las más adecuadas, ya que ofrecen una visualización más detallada de los pulmones y ayudan a identificar las áreas afectadas con mayor precisión. La neumonía herpética puede ser particularmente grave en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con tumores sólidos, y a menudo se asocia con alta morbilidad.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones causadas por el virus del herpes simple se centra en la inhibición de la replicación viral, lo que puede reducir la duración y severidad de los síntomas, así como la frecuencia de las recurrencias. Los medicamentos más utilizados para este propósito incluyen aciclovir y sus compuestos relacionados, como famciclovir y valaciclovir, que son agentes antivirales bien establecidos para el manejo de infecciones por HSV-1 y HSV-2. Estos medicamentos actúan inhibiendo la replicación del virus en las células infectadas, lo que ayuda a reducir la carga viral y facilita la curación de las lesiones. Foscarnet y cidofovir también son opciones terapéuticas, especialmente en casos de infecciones graves o resistentes, aunque su uso está generalmente reservado para situaciones específicas debido a sus posibles efectos secundarios. Además, trifluridina y vidarabina se utilizan en el tratamiento de la queratitis herpética, ayudando a reducir la carga viral en el ojo.
Recientemente, se han comenzado a investigar otros agentes antivirales, como los inhibidores de la helicasa-primasa, como pritelivir y amenamevir. Estos compuestos tienen actividad no solo contra HSV, sino también contra el virus varicela-zóster (VZV). En particular, pritelivir está siendo evaluado en un ensayo de fase 3 para el tratamiento de infecciones mucocutáneas resistentes al aciclovir en pacientes inmunocomprometidos. Otro medicamento en estudio es brincidofovir, un conjugado lipídico de cidofovir que ha mostrado actividad in vitro contra HSV y VZV. En un estudio retrospectivo, brincidofovir fue efectivo como profilaxis para infecciones por HSV y VZV en receptores de trasplante de células hematopoyéticas. Sin embargo, se requieren más datos clínicos para confirmar su eficacia en ensayos más amplios.
A. Enfermedad mucocutánea
El tratamiento de las infecciones mucocutáneas por HSV generalmente se realiza con antivirales orales, como el aciclovir, famciclovir y valaciclovir, que se utilizan para reducir la gravedad y duración de las lesiones cutáneas. En algunos casos, la profilaxis a largo plazo con estos antivirales puede ser necesaria para reducir la frecuencia de las recurrencias, especialmente en individuos inmunocomprometidos o aquellos con infecciones recurrentes.
B. Queratitis y Uveítis
En el tratamiento de la queratitis epitelial aguda causada por HSV, los agentes antivirales orales, como valaciclovir o famciclovir, son considerados terapias de primera línea debido a su eficacia para inhibir la replicación viral y reducir la inflamación ocular. La administración de corticosteroides tópicos en estos casos debe evitarse, ya que puede empeorar la infección, al suprimir la respuesta inmune local. Sin embargo, en casos seleccionados de infección estromal, los corticosteroides sistémicos pueden ser útiles para controlar la inflamación y prevenir el daño ocular. Para la profilaxis a largo plazo y la reducción de las recurrencias de queratitis, conjuntivitis o blefaritis debido a HSV, se ha demostrado que la administración prolongada de aciclovir a una dosis de 800 mg/día por vía oral es eficaz para disminuir la frecuencia de los episodios recurrentes.
En el tratamiento de la uveítis causada por HSV, el enfoque terapéutico se basa principalmente en el uso de aciclovir sistémico oral (y no tópico), ya que los antivirales sistémicos tienen una mejor capacidad para penetrar en los tejidos intraoculares y controlar la replicación viral. Sin embargo, se ha reportado resistencia al aciclovir entre pacientes con VIH debido a la diversidad de especies de HSV presentes en estos individuos. Esto resalta la necesidad de una vigilancia continua y el ajuste del tratamiento en pacientes inmunocomprometidos para garantizar una respuesta terapéutica adecuada.
C. Enfermedad neonatal
El asesoramiento prenatal para madres embarazadas debe ser parte del manejo estándar en casos de infección por el virus del herpes simple (HSV), pero no se recomienda la realización de cribados serológicos de rutina. La razón principal de esta recomendación radica en la importancia de identificar los riesgos asociados con la transmisión vertical del virus. En este contexto, el uso de terapia supresiva materna con aciclovir durante el embarazo, especialmente a partir de las 36 semanas de gestación, ha demostrado ser eficaz para reducir la presencia de HSV detectable, disminuir las tasas de recurrencias al momento del parto y reducir la necesidad de cesárea. La administración de aciclovir (generalmente en dosis de 400 mg tres veces al día por vía oral) desde la semana 36 gestacional reduce significativamente el riesgo de transmisión del virus al neonato.
En cuanto al tipo de parto, se recomienda la cesárea para las personas embarazadas con lesiones genitales activas o síntomas prodromales típicos (como ardor, picazón o secreción). La cesárea en estos casos reduce el riesgo de transmisión neonatal del virus. La prevención de la transmisión vertical del HSV es crucial, ya que las infecciones neonatales, aunque poco comunes, pueden ser devastadoras, causando enfermedades graves como la encefalitis herpética o la infección diseminada.
D. Encefalitis y meningitis
El manejo de la encefalitis herpética y la meningitis causada por el virus del herpes simple requiere un tratamiento rápido para reducir la mortalidad y las secuelas neurológicas. El tratamiento inicial recomendado es la administración intravenosa de aciclovir a una dosis de 10 mg/kg cada 8 horas durante un mínimo de 10 días, ajustándose según la función renal del paciente. Este tratamiento debe comenzar lo más temprano posible en casos sospechosos de encefalitis herpética, y solo debe interrumpirse si se establece otro diagnóstico. Si la PCR del líquido cefalorraquídeo (LCR) es negativa, pero la sospecha clínica de encefalitis herpética sigue siendo alta, el tratamiento con aciclovir debe mantenerse durante al menos 10 días, ya que la tasa de falsos negativos para la PCR puede ser de hasta un 25%, especialmente en niños, y el aciclovir es relativamente no tóxico.
En los pacientes inmunocomprometidos, la duración recomendada del tratamiento con aciclovir se extiende entre 14 y 21 días. En cuanto a la resistencia al aciclovir, aunque se ha reportado en algunos casos de encefalitis por HSV, la resistencia no es común. En estos casos, es posible que se necesiten alternativas terapéuticas.
A pesar de los tratamientos adecuados, las secuelas neurológicas a largo plazo son comunes en los pacientes que sobreviven a una encefalitis por HSV, y se ha reconocido la posibilidad de recidivas pediátricas tardías. Además, el seguimiento de la carga viral en el LCR no ha demostrado correlación significativa con el resultado de la meningitis, y no se recomienda monitorizar las cargas virales de manera rutinaria. La meningitis aséptica también puede requerir un tratamiento con aciclovir intravenoso o valaciclovir. Sin embargo, la profilaxis a largo plazo con valaciclovir oral no parece prevenir las recidivas de meningitis aséptica causadas por HSV-2.
E. Enfermedad diseminada
La enfermedad diseminada por HSV, que se observa principalmente en pacientes inmunocomprometidos, debe tratarse de manera urgente con aciclovir intravenoso, ya que la respuesta al tratamiento es mejor cuando se inicia temprano. Esta forma de la enfermedad es particularmente grave, ya que puede afectar múltiples órganos, incluyendo la piel, los pulmones y el sistema nervioso central. La administración temprana de aciclovir parenteral es esencial para controlar la diseminación viral y reducir las complicaciones graves asociadas con la infección diseminada. La falta de tratamiento oportuno puede resultar en una mortalidad elevada y en la aparición de secuelas permanentes.
F. Parálisis de Bell
El tratamiento con prednisolona, un corticosteroide, ha demostrado ser eficaz en mejorar la tasa de recuperación cuando se administra dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas. La dosis recomendada es de 25 mg por vía oral, dos veces al día durante 10 días. Este enfoque terapéutico tiene un impacto significativo en la mejoría de la función facial, acelerando la recuperación de los pacientes.
En cuanto al uso de agentes antivirales, los datos disponibles son inciertos. Aunque algunos estudios sugieren que valaciclovir, administrado a una dosis de 1 g por vía oral, diariamente durante 5 días, junto con el tratamiento con corticosteroides, puede ser beneficioso, no existen pruebas concluyentes de su eficacia en la mejora de los resultados de la parálisis de Bell. Por lo tanto, los exámenes para detectar HSV no se recomiendan rutinariamente en el tratamiento de la parálisis de Bell. En pacientes con parálisis facial severa o completa, la administración de tratamiento antiviral es común, pero carece de evidencia robusta que demuestre una mejoría significativa en la recuperación de la función facial.
G. Esofagitis y Proctitis
La esofagitis herpética se trata comúnmente con aciclovir intravenoso a una dosis de 5–10 mg/kg cada 8 horas o con aciclovir oral a 400 mg cinco veces al día hasta que los síntomas desaparezcan, lo cual generalmente ocurre en un período de 3 a 5 días. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden requerir un tratamiento más prolongado debido a la mayor probabilidad de complicaciones y recaídas.
Los pacientes con VIH avanzado o infecciones recurrentes, incluso cuando se ha producido la reconstitución inmunológica con el tratamiento antirretroviral, pueden necesitar una terapia de mantenimiento con aciclovir, administrado 400 mg por vía oral tres a cinco veces al día para prevenir futuras recurrencias. En el caso de proctitis, que es una inflamación del recto, el tratamiento con aciclovir es similar, y los pacientes generalmente responden en un plazo de 5 días. Sin embargo, en pacientes con VIH y lesiones graves, puede ser necesario administrar dosis más altas (hasta 5 g/día) por vía intravenosa, distribuidas en cinco o seis dosis diarias, para un tratamiento más efectivo.
H. Eritema multiforme
En los pacientes que experimentan eritema multiforme asociado al HSV, la terapia supresiva con aciclovir ha demostrado ser efectiva para reducir la tasa de recurrencia de este trastorno. Se recomienda aciclovir oral a 400 mg dos veces al día durante 6 meses, lo cual ha mostrado disminuir significativamente la recurrencia de eritema multiforme asociado al herpes.
Si el tratamiento con aciclovir no es efectivo o si el paciente no responde adecuadamente, el uso de valaciclovir, administrado a 500 mg por vía oral dos veces al día, también puede ser eficaz en el manejo de este tipo de erupción cutánea. El tratamiento antiviral en estos casos no solo ayuda a prevenir las recurrencias de eritema multiforme, sino que también actúa sobre el virus subyacente, reduciendo la carga viral y previniendo nuevas lesiones cutáneas.
Prevención
La prevención de las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) se basa en un enfoque multifacético que no solo incluye el uso de terapia antiviral supresiva, sino también una serie de medidas preventivas en el contexto de la transmisión sexual, así como en la protección de los trabajadores de la salud y otros pacientes.
Uno de los pilares en la prevención de la transmisión de HSV en relaciones sexuales es el uso de condones como medida de barrera. Aunque los condones no ofrecen una protección absoluta, se ha demostrado que disminuyen significativamente el riesgo de transmisión del virus, especialmente en personas con lesiones visibles o en aquellas que tienen un brote activo. Además, la terapia antiviral supresiva en personas con infecciones recurrentes también ayuda a reducir la frecuencia y la cantidad de virus que se puede transmitir durante las relaciones sexuales, lo que contribuye a disminuir el riesgo de transmisión.
El asesoramiento adecuado y el reconocimiento del estado serológico son componentes clave en la prevención. Cuando una persona con infección por HSV se revela como seropositiva a sus parejas sexuales, se ha observado que esto puede reducir el riesgo de que la pareja adquiera la infección en aproximadamente un 50%. Esta comunicación abierta es fundamental para el manejo de la transmisión y para permitir que las parejas tomen decisiones informadas sobre sus prácticas sexuales.
Otro factor importante en la prevención de la transmisión de HSV-2 es la circuncisión masculina. Los estudios han mostrado que los hombres circuncidados tienen una incidencia más baja de adquisición de HSV-2 en comparación con aquellos no circuncidados. Se ha propuesto que la circuncisión reduce el riesgo al eliminar el tejido mucoso del prepucio, que podría ser más susceptible a la infección viral durante el contacto sexual.
En el contexto de la atención médica, la prevención de la transmisión de HSV a personal hospitalario y a otros pacientes es una prioridad. Los casos de infección por HSV que afectan áreas mucocutáneas, de forma diseminada o genital, deben ser aislados, y se deben seguir estrictas precauciones de higiene de manos y uso de guantes y batas. Estas medidas son esenciales para prevenir la transmisión nosocomial del virus. Además, los trabajadores de la salud que presenten lesiones activas, como en el caso de los whitlows (lesiones en los dedos), deben abstenerse de tener contacto directo con los pacientes hasta que la lesión se haya resuelto completamente para evitar la propagación del virus.
A pesar de los avances en la comprensión y el manejo del HSV, aún no existe una vacuna aprobada públicamente para prevenir la infección por herpes. Sin embargo, se están llevando a cabo investigaciones en varias vacunas candidatas, y algunos de estos candidatos han sido sometidos a ensayos clínicos. Los resultados preliminares de estos estudios han mostrado resultados mixtos, y aunque algunos enfoques parecen prometedores, todavía es necesario realizar más investigaciones para desarrollar una vacuna efectiva que pueda ser ampliamente distribuida.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bruehl FK et al. Routine testing for herpes simplex virus in bronchoalveolar lavage specimens is unwarranted. Diagn Microbiol Infect Dis. 2021;100:115400. [PMID: 34030103]
- Cruz AT et al. Predictors of invasive herpes simplex virus infection in young infants. Pediatrics. 2021;148:e2021050052. [PMID: 34446535]
- Pittet LF et al. Postnatal exposure to herpes simplex virus: to treat or not to treat? Pediatr Infect Dis J. 2021;40:S16. [PMID: 32773663]
- Sarton B et al. Assessment of magnetic resonance imaging changes and functional outcomes among adults with severe herpes simplex encephalitis. JAMA Netw Open. 2021;4:e2114328. [PMID: 34313743]
