La hipoglucemia en ayuno en un adulto sano y bien nutrido es una condición clínica poco frecuente. Esta rareza se debe a que, en personas sin enfermedades subyacentes y con una nutrición adecuada, los mecanismos homeostáticos que regulan la glucosa sanguínea —como la secreción de insulina y la producción hepática de glucosa— funcionan de manera eficaz para mantener niveles normales de glucemia durante los períodos de ayuno.
Cuando se presenta hipoglucemia en estas circunstancias, la causa más común es un adenoma de los islotes de Langerhans, específicamente un tumor productor de insulina conocido como insulinoma. Estos tumores derivan de las células beta pancreáticas, que son las encargadas de producir insulina. En el 90% de los casos, los insulinomas son lesiones únicas y de comportamiento benigno. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de los casos, pueden presentarse múltiples adenomas o, con menor frecuencia, tumores malignos que desarrollan metástasis funcionales, es decir, que continúan secretando insulina activamente incluso después de diseminarse a otros órganos.
Desde el punto de vista genético, algunos insulinomas pueden tener un carácter familiar. En particular, la aparición de múltiples adenomas se ha documentado en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN tipo 1), un síndrome hereditario que se caracteriza por la presencia de tumores en múltiples glándulas endocrinas, incluyendo el páncreas, las glándulas paratiroides y la hipófisis.
Más del 99% de los insulinomas se localizan dentro del páncreas propiamente dicho, lo que facilita su identificación mediante estudios de imagen. Sin embargo, en casos muy excepcionales —menos del 1%—, estos tumores pueden encontrarse en tejido pancreático ectópico, es decir, tejido fuera del páncreas que conserva la capacidad de producir insulina.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de insulinoma requiere, en primer lugar, un alto índice de sospecha clínica. Esta afirmación cobra especial relevancia en pacientes que, pese a presentar un estado general aparentemente saludable, desarrollan episodios de hipoglucemia en ayuno acompañados de alteraciones neurológicas, tales como confusión, comportamiento inusual o síntomas cognitivos atípicos. La falta de reconocimiento oportuno de esta entidad puede tener consecuencias clínicas significativas. Con frecuencia, estos pacientes son inicialmente tratados de forma incorrecta por epilepsia o trastornos psiquiátricos, lo que no solo retrasa el tratamiento adecuado, sino que también puede conllevar daño cerebral irreversible debido a episodios repetidos de hipoglucemia severa.
En casos de hipoglucemia prolongada, también puede observarse un aumento de peso progresivo. Esto ocurre porque los pacientes aprenden a ingerir alimentos de forma frecuente, a menudo en exceso, para aliviar los síntomas hipoglucémicos, generando un patrón de sobrealimentación.
El conjunto clínico más característico de la hipoglucemia, independientemente de su causa, es la tríada de Whipple. Esta consiste en: (1) la presencia de síntomas compatibles con hipoglucemia, (2) una concentración plasmática de glucosa baja —generalmente entre 40 y 50 miligramos por decilitro—, y (3) la resolución rápida de los síntomas tras la ingesta de carbohidratos de absorción rápida, usualmente en un plazo de quince minutos. En el caso específico del insulinoma, los síntomas hipoglucémicos suelen manifestarse por la mañana temprano —antes de desayunar— o tras periodos prolongados sin ingesta alimentaria. En ocasiones, también pueden desencadenarse luego de la actividad física.
Desde el punto de vista clínico, los síntomas neuroglucopénicos son los más comunes y abarcan visión borrosa o doble, cefalea, disartria, sensación de desconexión con el entorno, debilidad generalizada, y alteraciones del comportamiento que pueden ir desde ansiedad leve hasta conductas francamente psicóticas. En los casos más graves, se pueden presentar convulsiones o incluso coma. Una característica adicional, y no menor, es la frecuente presencia de hipoglucemia inadvertida. Esto significa que los síntomas autonómicos clásicos, como palpitaciones o sudoración, pueden estar disminuidos o ausentes, lo cual dificulta aún más el reconocimiento temprano del cuadro.
El desarrollo de dispositivos para el monitoreo domiciliario de la glucosa en sangre ha permitido que algunos pacientes consulten con registros objetivos de hipoglucemia, típicamente en el rango de 40 a 50 miligramos por decilitro, obtenidos en el momento de los síntomas. Esta información puede ser clave para orientar el diagnóstico.
No obstante, es fundamental excluir otras posibles causas de hipoglucemia, especialmente las inducidas de forma exógena. Es crucial investigar si el paciente o un familiar cercano tiene acceso a medicamentos hipoglucemiantes como insulina o sulfonilureas, ya sea por padecer diabetes mellitus o por trabajar en el ámbito sanitario. También deben considerarse errores en la administración de medicamentos, por ejemplo, si ha habido un cambio reciente en la apariencia de una medicación prescrita.
Desde el punto de vista del examen físico, los pacientes con insulinoma o hipoglucemia facticia suelen presentar exploraciones físicas normales, lo que refuerza la necesidad de una evaluación clínica minuciosa y el uso juicioso de pruebas diagnósticas. En definitiva, el reconocimiento temprano del insulinoma requiere tanto una cuidadosa anamnesis como un alto grado de sospecha clínica, dado que sus manifestaciones pueden simular otros trastornos neurológicos o psiquiátricos, y su evolución sin tratamiento puede ser potencialmente devastadora.
Exámenes diagnósticos
Hallazgos de laboratorio
Los adenomas de células beta pancreáticas, también conocidos como insulinomas, presentan una alteración fundamental en la regulación de la secreción de insulina: no suprimen la liberación de esta hormona en presencia de hipoglucemia. En condiciones fisiológicas, la secreción de insulina está estrechamente regulada por los niveles de glucosa plasmática, disminuyendo cuando la glucosa cae por debajo de ciertos umbrales para evitar un descenso peligroso de la glicemia. Sin embargo, en el contexto de un adenoma de células beta, esta regulación se pierde, y la insulina continúa siendo secretada de manera inapropiada incluso cuando la glucosa plasmática está por debajo de 45 miligramos por decilitro o cuando el paciente presenta síntomas de neuroglucopenia. Este defecto en el mecanismo de retroalimentación es uno de los pilares diagnósticos del insulinoma.
El estudio bioquímico más importante para confirmar esta condición consiste en demostrar niveles inapropiadamente elevados de insulina, proinsulina y péptido C en el contexto de hipoglucemia. Esta tríada hormonal indica que la fuente de insulina es endógena y que existe una secreción autónoma por parte de un tumor productor de insulina. A diferencia de la hipoglucemia inducida de forma facticia —por ejemplo, mediante la administración exógena de insulina o sulfonilureas—, los niveles de péptido C permiten discriminar la fuente de insulina. Cuando se inyecta insulina exógena, el péptido C, que se libera en equimolaridad con la insulina endógena a partir de la proinsulina, se encuentra suprimido. Esto da lugar a una proporción insulina/péptido C mayor de 1 (medida en picomoles por litro), lo cual es altamente sugestivo de manipulación exógena.
Por otro lado, los adenomas de células beta suelen secretar también proinsulina de manera excesiva. En condiciones normales, la proinsulina constituye una pequeña fracción de la insulina total circulante. Sin embargo, en los insulinomas, los niveles de proinsulina se elevan desproporcionadamente, superando los 5 picomoles por litro cuando se mide mediante radioinmunoensayo. Asimismo, concentraciones de péptido C superiores a 200 picomoles por litro, determinadas mediante ensayos inmunoquimioluminométricos, son también características de estos tumores.
Otro dato de laboratorio que apoya el diagnóstico de insulinoma es la supresión de los niveles plasmáticos de beta-hidroxibutirato, un cuerpo cetónico que normalmente se eleva en estados de ayuno. En presencia de un exceso de insulina endógena, como ocurre en el insulinoma, la lipólisis y la cetogénesis están inhibidas, lo que se traduce en concentraciones de beta-hidroxibutirato iguales o menores a 2.7 milimoles por litro.
Sin embargo, es importante destacar que ningún marcador hormonal por sí solo tiene una sensibilidad o especificidad del 100% para el diagnóstico de insulinoma. Es posible que algunos pacientes con insulinoma tengan niveles bajos de insulina (<3 microunidades por mililitro en ensayos ICMA) o de proinsulina (<5 picomoles por litro). Además, los métodos analíticos no están estandarizados, lo cual puede generar variaciones significativas entre distintos laboratorios. Por ello, el diagnóstico debe basarse en la integración de múltiples parámetros bioquímicos, más que en un valor aislado.
En pacientes que presentan síntomas gastrointestinales altos, antecedentes de litiasis renal o disfunciones hormonales como alteraciones menstruales o disfunción eréctil, es aconsejable evaluar otros marcadores hormonales como calcio, gastrina y prolactina. Estos estudios permiten identificar la presencia de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), un síndrome hereditario que con frecuencia se asocia a insulinomas y a otros tumores endocrinos, y cuya detección temprana tiene implicancias diagnósticas, terapéuticas y genéticas importantes.
El diagnóstico de insulinoma después de un ayuno de 72 horas se basa en la observación de criterios bioquímicos específicos que permiten identificar una secreción inapropiadamente elevada de insulina en el contexto de hipoglucemia. El ayuno prolongado de 72 horas tiene como objetivo inducir una hipoglucemia fisiológica en individuos sanos, lo que facilita la identificación de anomalías en la regulación hormonal, especialmente en relación con la insulina.
Uno de los parámetros fundamentales es la medición de la glucosa plasmática. En el caso de un insulinoma, se espera que los niveles de glucosa caigan por debajo de 45 miligramos por decilitro (2.5 milimoles por litro) durante el ayuno prolongado, lo que indica una hipoglucemia significativa. A pesar de esta caída en los niveles de glucosa, el paciente con insulinoma no debería experimentar una supresión adecuada de la insulina, como ocurriría en individuos sanos, donde la hipoglucemia suprimiría la secreción de insulina.
En cuanto a la insulina, el diagnóstico de insulinoma se confirma si los niveles plasmáticos de insulina son mayores de 6 microunidades por mililitro (36 picomoles por litro) cuando se mide por radioinmunoensayo (RIA). Esta cifra refleja una secreción de insulina inapropiadamente elevada en el contexto de hipoglucemia. Si se mide con un ensayo inmunoquimioluminométrico (ICMA), se considera positivo para insulinoma si los niveles de insulina son mayores de 3 microunidades por mililitro (18 picomoles por litro), lo que también sugiere una secreción desregulada de insulina.
Otro marcador clave en el diagnóstico de insulinoma es el péptido C, un fragmento que se libera junto con la insulina en una proporción 1:1. En el contexto de un insulinoma, los niveles de péptido C deben ser mayores de 200 picomoles por litro (0.2 nanomoles por litro, o aproximadamente 0.6 nanogramos por mililitro). Este hallazgo es crucial para diferenciar un insulinoma de la hipoglucemia inducida por insulina exógena, ya que en este último caso, los niveles de péptido C serían bajos o indetectables debido a la supresión de la secreción endógena de insulina.
Además, la medición de los niveles de proinsulina, la forma precursora de la insulina, proporciona información adicional en el diagnóstico. En los casos de insulinoma, los niveles plasmáticos de proinsulina deberían ser mayores de 5 picomoles por litro. Un aumento significativo de proinsulina en relación con la insulina total es característico de los insulinomas, ya que estos tumores suelen secretar cantidades excesivas de proinsulina, una fracción menos activa que la insulina madura.
La medición de los cuerpos cetónicos, específicamente el beta-hidroxibutirato, también juega un papel importante en el diagnóstico. En los pacientes con insulinoma, los niveles de beta-hidroxibutirato se encuentran disminuidos, generalmente por debajo de 2.7 milimoles por litro. Este hallazgo se debe a la inhibición de la cetogénesis provocada por la secreción excesiva de insulina, que reduce la movilización de ácidos grasos y la formación de cuerpos cetónicos.
Finalmente, la prueba de sulfonilureas, que incluye los fármacos repaglinida y nateglinida, debe ser negativa para confirmar el diagnóstico de insulinoma. Los sulfonilureas son medicamentos que estimulan la liberación de insulina y pueden inducir hipoglucemia similar a la observada en los insulinomas, pero en el caso de un insulinoma, no se detectaría la presencia de estos fármacos en el organismo, ya que no se trataría de una hipoglucemia inducida por fármacos.
Pruebas diagnósticas
Cuando se sospecha que un paciente presenta hipoglucemia episódica y espontánea, es fundamental realizar un enfoque diagnóstico estructurado. El primer paso en la evaluación de estos pacientes es proporcionarles un monitor de glucosa en sangre para uso domiciliario y aconsejarles que midan sus niveles de glucosa en sangre en el momento en que experimenten los síntomas de hipoglucemia y antes de consumir carbohidratos, siempre y cuando esta práctica pueda llevarse a cabo de manera segura. Los pacientes con insulinomas suelen reportar que sus niveles de glucosa en sangre, medidos mediante punción en el dedo, oscilan entre 40 miligramos por decilitro (2.2 milimoles por litro) y 50 miligramos por decilitro (2.8 milimoles por litro) en el momento de los síntomas. Sin embargo, el diagnóstico de insulinoma no debe basarse únicamente en un valor de glucosa medido con este tipo de dispositivo, ya que se requiere una confirmación de laboratorio para establecer el diagnóstico de manera adecuada.
Es necesario que, en el contexto de la hipoglucemia, los niveles plasmáticos de glucosa sean bajos, pero también se deben observar niveles elevados de insulina, proinsulina y péptido C, junto con una prueba negativa para sulfonilureas. Este conjunto de hallazgos es crucial para identificar la hipoglucemia originada por un insulinoma, en lugar de otras causas de hipoglucemia, como la administración exógena de insulina. En situaciones donde los pacientes informan de la aparición de síntomas tras períodos cortos de ayuno o ejercicio, es posible realizar una evaluación ambulatoria. Para ello, se recomienda que el paciente acuda a la consulta después de un ayuno nocturno, acompañado por un familiar, para ser observado en el consultorio mientras realiza actividades como caminar. Durante esta observación, se deben medir repetidamente los niveles de glucosa en sangre con punción en el dedo. Si los síntomas aparecen o los niveles de glucosa son inferiores a 50 miligramos por decilitro (2.8 milimoles por litro), se deben enviar muestras para medir la glucosa plasmática, insulina, péptido C, proinsulina, realizar una prueba de sulfonilureas, medir los cuerpos cetónicos séricos y los anticuerpos contra la insulina.
Si la observación ambulatoria no conduce a la aparición de hipoglucemia o síntomas y la sospecha clínica permanece elevada, se debe proceder con un ayuno supervisado en hospital, generalmente de 72 horas. Sin embargo, un 30% de los pacientes con insulinoma presentan una caída en los niveles de glucosa plasmática por debajo de 45 miligramos por decilitro (2.5 milimoles por litro) después de un ayuno de 24 horas, mientras que otros pueden requerir hasta 72 horas de ayuno para desarrollar síntomas de hipoglucemia. Cabe destacar que el término “ayuno de 72 horas” es en realidad un nombre incorrecto en muchos casos, ya que el ayuno debe interrumpirse tan pronto como los síntomas aparezcan y se confirme el diagnóstico de hipoglucemia mediante análisis de laboratorio.
Por lo general, en los hombres, los niveles de glucosa no caen por debajo de 55-60 miligramos por decilitro (3.1-3.3 milimoles por litro) durante un ayuno prolongado de tres días. En cambio, en mujeres premenopáusicas normales, los niveles plasmáticos de glucosa pueden descender hasta 35 miligramos por decilitro (1.9 milimoles por litro) sin que esto cause síntomas, probablemente porque se desarrolla suficiente cetonemia para satisfacer las necesidades energéticas del cerebro. Sin embargo, los pacientes con insulinoma se vuelven sintomáticos cuando los niveles de glucosa plasmática caen a niveles subnormales, ya que la secreción inapropiada de insulina impide la formación adecuada de cuerpos cetónicos.
Además, uno de los hallazgos más característicos en el diagnóstico de insulinoma es la demostración de niveles de insulina no suprimidos, superiores a 3 microunidades por mililitro (medidos mediante un ensayo inmunoquimioluminométrico, o ICMA) o superiores a 6 microunidades por mililitro (medidos por un ensayo de radioinmunoensayo, o RIA) en presencia de hipoglucemia. Este patrón sugiere fuertemente la presencia de un insulinoma. Si un paciente masculino no presenta hipoglucemia después de ayunar hasta 72 horas, y especialmente si este ayuno prolongado se interrumpe con un ejercicio moderado, el diagnóstico de insulinoma debe considerarse poco probable.
Por otro lado, la prueba de tolerancia a la glucosa oral no tiene valor en el diagnóstico de tumores productores de insulina. Aunque los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) pueden estar bajos en estos pacientes, este hallazgo tiene una gran superposición con aquellos que no presentan insulinomas, lo que hace que la medición de HbA1c no tenga un valor diagnóstico en este contexto.
Protocolo hospitalario sugerido para el diagnóstico rápido supervisado del insulinoma
El protocolo hospitalario sugerido para realizar un ayuno supervisado en el diagnóstico de insulinoma se basa en una serie de pasos cuidadosamente planificados para garantizar la seguridad del paciente mientras se recopilan los datos bioquímicos necesarios para confirmar el diagnóstico. Este protocolo está diseñado para detectar la hipoglucemia inducida por un insulinoma en un entorno controlado y monitoreado, lo que permite la intervención médica inmediata si es necesario.
1. Colocación de una cánula intravenosa y obtención de mediciones iniciales:
El proceso comienza con la colocación de una cánula intravenosa, que facilita la administración de líquidos y medicamentos en caso de que sea necesario. En el inicio del ayuno, se deben obtener mediciones basales de glucosa plasmática, insulina, proinsulina, beta-hidroxibutirato y péptido C. Estos valores iniciales sirven como referencia para evaluar los cambios en los parámetros metabólicos durante el ayuno y proporcionar la base para comparar los resultados obtenidos durante el proceso.
2. Fluido sin calorías y sin cafeína, con actividad supervisada:
Durante el ayuno, se permite solo la ingestión de líquidos que no aporten calorías ni cafeína, lo que incluye agua y otras bebidas sin azúcares o estimulantes. Además, se fomenta la actividad física supervisada, como caminar, para promover el consumo de glucosa en el cuerpo y estimular la respuesta metabólica. Esta actividad también ayuda a acelerar el proceso de hipoglucemia, lo que facilita la observación de los efectos de la insulina y el diagnóstico del insulinoma.
3. Monitoreo de glucosa en sangre con punción en el dedo:
Se deben realizar mediciones de glucosa en sangre cada 4 horas durante el ayuno, hasta que los valores caigan por debajo de 60 miligramos por decilitro (3.3 milimoles por litro). Una vez que se alcanza este umbral, la frecuencia de las mediciones debe aumentar a cada 1-2 horas. Cuando la glucosa capilar cae por debajo de 45 miligramos por decilitro (2.5 milimoles por litro), se debe enviar una muestra de sangre venosa al laboratorio para medir la glucosa plasmática, ya que la medición venosa proporciona una evaluación más precisa que la glucosa capilar. En paralelo, se debe estar atento a las manifestaciones de neuroglucopenia, como confusión, debilidad, visión borrosa y otros síntomas neurológicos que indican que los niveles de glucosa en sangre están alcanzando niveles peligrosamente bajos.
4. Mediciones adicionales a las 48 horas del ayuno:
A las 48 horas de iniciado el ayuno, se deben enviar nuevas muestras de sangre venosa al laboratorio para medir la glucosa plasmática, insulina, proinsulina, péptido C, beta-hidroxibutirato y realizar una prueba de sulfonilureas. Estos exámenes permiten evaluar la respuesta del cuerpo a la hipoglucemia inducida por el ayuno y determinar si los niveles de insulina, proinsulina y otros parámetros metabólicos siguen el patrón característico del insulinoma.
5. Conclusión del ayuno y administración de carbohidratos:
Si durante el ayuno ocurren síntomas de hipoglucemia o si la glucosa plasmática cae por debajo de 45 miligramos por decilitro (2.5 milimoles por litro), o si el ayuno ha durado 72 horas, se debe concluir el ayuno. Para ello, se toma una última muestra de sangre para medir los niveles de glucosa plasmática, insulina, proinsulina, péptido C, beta-hidroxibutirato y sulfonilureas. Posteriormente, se administra un carbohidrato de acción rápida por vía oral, como glucosa en tabletas, y se sigue con una comida completa para restaurar los niveles de glucosa en sangre. Si el paciente está confundido o no puede tomar alimentos por vía oral, se debe administrar de manera intravenosa 50 mililitros de dextrosa al 50% durante 3 a 5 minutos para elevar rápidamente los niveles de glucosa y prevenir complicaciones.
Es importante destacar que no se debe finalizar el ayuno simplemente basándose en una medición de glucosa capilar, ya que esta puede ser menos precisa que la medición venosa. El ayuno debe concluirse solo cuando se obtienen los resultados de laboratorio de glucosa plasmática, salvo en casos en los que el paciente esté extremadamente sintomático y no sea seguro esperar por los resultados.
Localización preoperatoria de tumores de células B
Después de que el diagnóstico de insulinoma ha sido confirmado de manera inequívoca a través de hallazgos clínicos y de laboratorio, es fundamental proceder con estudios para localizar el tumor. La mayoría de los insulinomas se encuentran en el páncreas, mientras que los casos ectópicos son extremadamente raros. Debido al pequeño tamaño de estos tumores, que en una gran serie de casos promedian aproximadamente 1.5 centímetros de diámetro, las pruebas de imagen no siempre logran identificar todas las lesiones, especialmente cuando son de dimensiones muy reducidas o se encuentran en ubicaciones difíciles de visualizar.
Uno de los estudios de imagen más utilizados para la localización de tumores pancreáticos es la tomografía computarizada (TC) helicoidal en dos fases con secciones finas. Esta técnica puede identificar entre el 82% y el 94% de los tumores pancreáticos, lo que la convierte en una herramienta muy eficaz. Otra opción diagnóstica es la resonancia magnética (RM) con gadolinio, que se ha mostrado útil en la localización de tumores en aproximadamente el 85% de los casos. Un informe de caso sugiere que la RM ponderada por difusión también puede ser útil, especialmente para detectar y localizar insulinomas pequeños, en particular aquellos que no presentan un patrón hipervascular típico.
Además, las tomografías por emisión de positrones combinadas con tomografía computarizada (PET/CT), utilizando análogos de somatostatina marcados con galio, como el DOTA-1-NaI3octreotide (DOTA-NOC), se han reportado como eficaces para la localización de los tumores. Los insulinomas expresan receptores de GLP-1, por lo que los agonistas radiomarcados de los receptores de GLP-1, como el exendin-4 marcado con tecnecio-99m para tomografía por emisión de fotón único y tomografía computarizada (SPECT/CT), también han demostrado ser útiles para visualizar estos tumores. Estos métodos de imagen avanzados permiten una localización más precisa de los insulinomas, incluso en casos donde la tomografía computarizada o la resonancia magnética convencionales podrían no ser suficientes.
En caso de que los estudios de imagen no muestren resultados concluyentes o el tumor no se identifique claramente, se recomienda realizar una ecografía endoscópica. Esta prueba, cuando es realizada por un experto, tiene una tasa de detección de aproximadamente el 80% al 90% de los tumores. Si se identifica una lesión sospechosa, se puede realizar una aspiración con aguja fina de la lesión para confirmar la presencia de un tumor neuroendocrino.
Si tanto los estudios de imagen como la ecografía endoscópica no logran localizar el tumor o los resultados son ambiguos, el siguiente paso es la angiografía selectiva estimulada por calcio. Este método tiene una tasa de éxito en la localización del tumor en una región específica del páncreas de aproximadamente el 90%. En este procedimiento, se realiza una angiografía combinada con inyecciones de gluconato de calcio en las arterias gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior. Se mide el nivel de insulina en el efluente de la vena hepática, ya que el calcio estimula la liberación de insulina desde los insulinomas, pero no desde los islotes normales. Un aumento de los niveles de insulina en dos veces o más desde los valores basales ayuda a regionalizar el origen del hiperinsulinismo, permitiendo identificar el área específica del páncreas: la cabeza para la arteria gastroduodenal, el proceso unciforme para la arteria mesentérica superior y el cuerpo y cola del páncreas para la arteria esplénica.
Cuando estas pruebas se combinan con una cuidadosa ecografía intraoperatoria y palpación por parte de un cirujano experimentado en la cirugía de insulinomas, la tasa de localización de tumores puede alcanzar hasta el 98%. Esto resalta la importancia de contar con un equipo quirúrgico altamente especializado para la resección exitosa de estos tumores pequeños y, a menudo, difíciles de detectar.
Tratamiento
El tratamiento de elección para los tumores secretantes de insulina es la resección quirúrgica. Este enfoque se basa en la extirpación completa del tumor para eliminar la fuente de la producción excesiva de insulina y resolver los síntomas asociados a la hipoglucemia. Sin embargo, mientras se espera la cirugía, se deben administrar medidas médicas para controlar los episodios de hipoglucemia y estabilizar los niveles de glucosa en sangre.
Uno de los fármacos utilizados para controlar la hipoglucemia preoperatoria es el diazóxido. Este fármaco actúa bloqueando la liberación de insulina desde las células beta del páncreas, promoviendo una elevación de los niveles de glucosa en sangre. Se administra en dosis divididas, generalmente entre 300 y 400 miligramos al día, aunque algunos pacientes pueden necesitar hasta 800 miligramos diarios. A pesar de su efectividad, el diazóxido puede presentar efectos secundarios, como edema debido a la retención de sodio, irritación gástrica y, en algunos casos, hirsutismo leve. Para contrarrestar la retención de sodio y el edema, se puede utilizar hidroclorotiazida, un diurético que además potencia el efecto hiperglucemiante del diazóxido.
En pacientes con un solo adenoma benigno de las células beta del páncreas, el tratamiento quirúrgico tiene una tasa de éxito de curación del 90% al 95% en el primer intento, especialmente cuando se utiliza ecografía intraoperatoria realizada por un cirujano experimentado. El diazóxido debe administrarse en el día de la cirugía para reducir el riesgo de hipoglucemia durante el procedimiento. Generalmente, este fármaco no enmascara el aumento de glucosa sanguínea que indica la curación quirúrgica. Durante la cirugía, se debe monitorear de manera continua la glucosa en sangre, y se debe usar una infusión de dextrosa al 5% o 10% para mantener la euglucemia.
En casos en los que el diagnóstico ya ha sido establecido, pero no se logra localizar el adenoma después de una palpación cuidadosa y el uso de ecografía intraoperatoria, no se recomienda realizar una resección ciega de la porción media y cola del páncreas. Si el tumor no es palpable y no se localiza con ecografía, lo más probable es que el tumor esté incrustado en la cabeza del páncreas, la cual queda intacta en resecciones subtotal. En estos casos, muchos cirujanos prefieren cerrar la incisión y programar una estimulación arterial selectiva con calcio y muestreo venoso hepático para localizar el sitio del tumor antes de realizar una segunda operación.
La laparoscopia con ecografía y la enucleación han demostrado ser eficaces en la resección de tumores únicos ubicados en el cuerpo o cola del páncreas, pero la cirugía abierta sigue siendo necesaria para los tumores situados en la cabeza del páncreas. En pacientes con carcinoma de células de los islotes de páncreas funcional con o sin metástasis hepáticas, y en aproximadamente el 5% al 10% de los casos de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), en los que la resección subtotal del páncreas no ha logrado una curación, el enfoque terapéutico sigue siendo similar al de otros tipos de tumores neuroendocrinos pancreáticos.
El diazóxido es el tratamiento principal para prevenir la hipoglucemia en estos casos, y las comidas frecuentes ricas en carbohidratos (cada 2–3 horas) también pueden ser útiles, aunque el aumento de peso puede convertirse en un problema a largo plazo. Si el diazóxido es ineficaz o si el tumor sigue progresando, se deben considerar análogos de somatostatina, como el octreótido o el lanreótido. Estos fármacos pueden ser efectivos para reducir la secreción de insulina y controlar los síntomas de la hipoglucemia.
Si la cirugía no es una opción viable o si el tratamiento farmacológico no es suficiente, existen otras alternativas para reducir la carga tumoral y aliviar los síntomas. Estas incluyen la embolización (blanda, quimioembolización y radioembolización) o la ablación térmica (por radiofrecuencia, microondas y crioterapia). Estas técnicas ayudan a disminuir el tamaño del tumor y mejorar la calidad de vida del paciente.
En algunos casos, los regímenes de quimioterapia pueden ser útiles, tales como la combinación de estreptozocina, 5-fluorouracilo y doxorrubicina; capecitabina y oxaliplatino; o capecitabina y temozolomida. Además, las terapias dirigidas contra varias etapas de la vía PI3K/AKT/mTor han demostrado ser beneficiosas en algunos pacientes. El everolimus, un inhibidor de mTor, está aprobado para el tratamiento de tumores neuroendocrinos pancreáticos avanzados, y el sunitinib ha demostrado ralentizar el crecimiento de estos tumores.
El tratamiento con radioisótopos, como el indio-111, el ytrio-90 o el lutecio-177, acoplados a un análogo de somatostatina, también ha mostrado beneficios en una proporción de pacientes, al permitir la visualización y destrucción de los tumores.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
