Ingreso de pacientes con neumonía a hospital y UCI

La decisión de hospitalización para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (CAP, por sus siglas en inglés) puede ser compleja y debe basarse en una evaluación integral de la gravedad de la enfermedad y otros factores individuales del paciente. Dos herramientas prominentes en esta evaluación son el Índice de Severidad de Neumonía (PSI) y el CURB-65, cada una con sus propias ventajas y limitaciones.

El PSI es un modelo de predicción validado que utiliza un conjunto de 20 ítems provenientes de diversas áreas, como demografía, historial médico, examen físico, resultados de laboratorio e imágenes. Este modelo estratifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo, proporcionando una evaluación detallada de la severidad de la neumonía. El PSI, en combinación con el juicio clínico, permite tomar decisiones informadas sobre el tratamiento de la neumonía en un entorno ambulatorio. Su utilidad radica en su capacidad para ofrecer una visión detallada del riesgo basado en múltiples variables, lo que facilita una gestión más precisa del paciente.

Por otro lado, el CURB-65 es una herramienta más sencilla que evalúa cinco predictores independientes de mortalidad aumentada: Confusión, Uremia, Frecuencia respiratoria, Presión arterial y Edad mayor de 65 años. Esta herramienta calcula la mortalidad predicha a 30 días, proporcionando una estimación rápida y útil para la toma de decisiones. El CURB-65 es especialmente eficaz para identificar pacientes con alta mortalidad que podrían beneficiarse de una atención en unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, el CURB-65 es menos discriminante en situaciones de baja mortalidad comparado con el PSI, lo que puede limitar su capacidad para identificar de manera precisa a aquellos pacientes con riesgos menores.

Una variante modificada del CURB-65, el CRB-65, elimina la medición de nitrógeno ureico en sangre (BUN), lo que reduce la necesidad de pruebas de laboratorio y facilita su uso en entornos con menos recursos.

Además de estas herramientas de evaluación, la decisión de hospitalización debe considerar factores adicionales que no están directamente relacionados con la gravedad de la neumonía. Estos factores incluyen las comorbilidades del paciente, que pueden complicar el curso de la enfermedad y afectar la recuperación, así como la capacidad del paciente para cuidarse adecuadamente en casa. La presencia de enfermedades crónicas o condiciones que comprometan la capacidad funcional del paciente puede influir en la decisión de hospitalización, ya que un entorno hospitalario puede ser más seguro y adecuado para su recuperación.

 

Admisión a UCI

La decisión sobre la admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para pacientes con neumonía o cualquier enfermedad grave se basa en la identificación de criterios específicos que indican un alto riesgo de mortalidad. Estos criterios están clasificados en mayores y menores, cada uno proporcionando una evaluación de la severidad y las necesidades del paciente.

Criterios Mayores:

1. Shock Séptico con Necesidad de Soporte con Vasopresores: El shock séptico es una complicación grave que ocurre cuando una infección lleva a una caída significativa en la presión arterial, que no responde adecuadamente a líquidos intravenosos y requiere medicamentos que contraen los vasos sanguíneos para mantener la presión arterial.
2. Falla Respiratoria con Necesidad de Ventilación Mecánica: Esta condición se produce cuando el paciente no puede mantener niveles adecuados de oxígeno o eliminar dióxido de carbono sin asistencia mecánica, como un respirador artificial.

Estos criterios mayores reflejan situaciones críticas que requieren monitoreo intensivo y soporte avanzado que solo puede proporcionarse adecuadamente en una UCI.

Criterios Menores:

1. Frecuencia Respiratoria de 30 o Más Respiraciones por Minuto: Una alta frecuencia respiratoria puede indicar dificultad respiratoria severa o hipoxemia.
2. Hipoxemia: Definida como una relación entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 250 o menos, esta condición sugiere una insuficiencia respiratoria significativa.
3. Hipotermia: Temperatura central menor de 36.0°C puede ser un signo de una respuesta inflamatoria severa o una infección grave.
4. Hipotensión Requiriendo Resucitación con Líquidos Agresiva: La presión arterial baja que no se corrige con fluidos normales indica un compromiso circulatorio severo.
5. Confusión/Desorientación: La alteración del estado mental puede ser causada por la hipoxemia, la sepsis, o el fallo orgánico.
6. Opacidades Pulmonares Multilobares: Las imágenes de tórax que muestran opacidades en varios lóbulos pulmonares pueden sugerir una infección grave o una inflamación extensa.
7. Leucopenia: Un recuento de glóbulos blancos menor a 4000 células por microlitro (menos de 4.0 × 10^9/L) puede indicar una respuesta inmune comprometida, a menudo asociada con infecciones severas.
8. Trombocitopenia: Un recuento de plaquetas menor a 100,000 por microlitro (menos de 100 × 10^9/L) puede indicar problemas de coagulación, lo que es crítico en condiciones infecciosas severas.
9. Uremia: Un nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 20 mg/dL o más (7.1 mmol/L o más) sugiere una insuficiencia renal significativa.
10. Acidosis Metabólica: Un desequilibrio en el pH de la sangre que puede ser indicativo de fallos orgánicos o una respuesta metabólica severa a la enfermedad.
11. Nivel Elevado de Lactato en Suero: El lactato elevado indica hipoperfusión y posibles problemas metabólicos graves.

Generalmente, para decidir si un paciente requiere cuidados en una UCI, se consideran estos criterios menores junto con al menos uno de los criterios mayores. La presencia de cualquiera de los criterios mayores por sí sola puede justificar la admisión a la UCI, mientras que la presencia de tres o más criterios menores también puede señalar la necesidad de una vigilancia intensiva y soporte avanzado.

 

 

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Fuentes y lecturas recomendadas:

1. Evans, S. E., et al. (2021). Nucleic acid-based testing for noninfluenza viral pathogens in adults with suspected community-acquired pneumonia: An official American Thoracic Society clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 203(9), 1070. https://doi.org/10.1164/rccm.202103-0555ST
2. Kobayashi, M., et al. (2022). Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine and 20-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. adults: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(10), 109. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7104a1
3. Metlay, J. P., et al. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
4. Mohanty, S., et al. (2022). A multicenter evaluation of trends in antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae isolates from adults in the United States. Open Forum Infectious Diseases, 9(7), ofac420. https://doi.org/10.1093/ofid/ofac420
5. Ramirez, J. A., et al. (2020). Treatment of community-acquired pneumonia in immunocompromised adults: A consensus statement regarding initial strategies. Chest, 158(5), 1896-1909. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.07.045

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