Neumonía Nosocomial (Adquirida en el Hospital y Asociada al Ventilador)

Los pacientes hospitalizados exhiben una flora microbiana y patrones de resistencia significativamente diferentes en comparación con los pacientes sanos de la comunidad, debido a las condiciones y tratamientos únicos que enfrentan en el entorno hospitalario. Este cambio en la flora microbiana y en los patrones de resistencia se debe a múltiples factores, entre los que destacan la exposición a antibióticos, los procedimientos invasivos, y la mayor prevalencia de enfermedades subyacentes en los pacientes hospitalizados. A medida que los pacientes ingresan al hospital, su exposición a agentes antimicrobianos puede seleccionar cepas bacterianas resistentes y modificar la composición de su microbioma. Además, la interacción con otros pacientes y la exposición a equipos médicos pueden introducir nuevas cepas patógenas en su flora.

Debido a estas diferencias, la evaluación y el tratamiento de neumonías adquiridas en el hospital (HAP, por sus siglas en inglés) y neumonías asociadas a ventilación mecánica (VAP) requieren enfoques diagnósticos y terapéuticos distintos en comparación con las neumonías adquiridas en la comunidad (CAP). HAP y VAP representan un reto considerable en términos de manejo clínico, dado que son causas predominantes de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados, especialmente en aquellos en unidades de cuidados intensivos (UCI) y aquellos sometidos a ventilación mecánica.

La evaluación de HAP y VAP se complica por la dificultad de identificar de manera definitiva el agente infeccioso al momento de presentación. Por ello, el tratamiento antibiótico inicial se basa en estrategias empíricas, las cuales se fundamentan en datos epidemiológicos y características del paciente, más que en la identificación precisa del patógeno. Esta aproximación es esencial debido a la alta carga de morbilidad y mortalidad asociada con estas infecciones, que supera a la observada en otros pacientes hospitalizados.

A pesar de los avances en las medidas preventivas, las técnicas de diagnóstico y los agentes antimicrobianos potentes, la neumonía nosocomial sigue siendo una causa prevalente de complicaciones graves. La resistencia bacteriana y la adaptación de patógenos en el entorno hospitalario contribuyen a la persistencia de estas infecciones, haciendo que la gestión efectiva requiera una vigilancia continua y una adaptación de las estrategias de tratamiento en función de la evolución de los patrones de resistencia y las características clínicas específicas de los pacientes.

 

Patogénesis

La neumonía adquirida en el hospital (HAP) se desarrolla más de 48 horas después de la admisión del paciente al hospital, mientras que la neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) ocurre en pacientes que están sometidos a ventilación mecánica más de 48 horas después de la intubación endotraqueal. La distinción entre neumonía nosocomial y neumonía adquirida en la comunidad (CAP) se basa en tres factores principales:

1. Causas Infecciosas Diferentes: Las infecciones respiratorias en el hospital son a menudo causadas por patógenos que no se encuentran comúnmente en la comunidad. Los agentes causantes de HAP y VAP suelen incluir bacterias multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y cepas resistentes de Staphylococcus aureus (como MRSA), a diferencia de los patógenos típicos de la CAP, que son más frecuentemente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
2. Patrones de Susceptibilidad a Antibióticos Diferentes: La neumonía nosocomial se caracteriza por una mayor incidencia de resistencia a los antibióticos. Esto se debe a la exposición frecuente a tratamientos antimicrobianos en el entorno hospitalario, lo cual promueve la selección de cepas bacterianas resistentes. En contraste, las cepas responsables de la CAP suelen tener patrones de resistencia menos complejos y manejables.
3. Estado de Salud Subyacente del Paciente: Los pacientes hospitalizados suelen tener condiciones de salud más graves y comorbilidades que los pacientes en la comunidad. Estas condiciones predisponen a los pacientes a infecciones más severas y complicadas. Factores como malnutrición, edad avanzada, alteración del estado de conciencia, trastornos de la deglución y enfermedades pulmonares o sistémicas subyacentes aumentan el riesgo de desarrollar neumonías graves.

La neumonía nosocomial, tanto HAP como VAP, comienza típicamente con un cambio en la flora del tracto respiratorio superior. El proceso infeccioso se inicia principalmente a través de la microaspiración, donde los patógenos del tracto respiratorio superior se trasladan al tracto respiratorio inferior. La colonización bacteriana del tracto respiratorio superior se ve favorecida por factores exógenos como la instrumentación del tracto respiratorio superior (por ejemplo, tubos nasogástricos y endotraqueales), el contacto con personal, equipos y aerosoles contaminados, así como el uso de antibióticos de amplio espectro que fomentan la aparición de organismos resistentes.

Además, factores intrínsecos del paciente, como la malnutrición, la edad avanzada, la alteración del estado de conciencia, los trastornos de deglución y las enfermedades pulmonares o sistémicas, también contribuyen a la mayor susceptibilidad a las infecciones. Los mecanismos de defensa celulares y mecánicos en los pulmones de los pacientes hospitalizados suelen estar comprometidos, lo que aumenta el riesgo de infección tras la aspiración. Estos pacientes pueden experimentar una disminución en la capacidad de respuesta inmunitaria local y una mayor vulnerabilidad a los patógenos presentes en el entorno hospitalario.

El ácido gástrico juega un papel importante en la protección contra las neumonías nosocomiales. Estudios observacionales han sugerido que la elevación del pH gástrico, que puede resultar del uso de antiácidos, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones (IBP) o de la alimentación enteral, está asociada con un crecimiento excesivo de microorganismos gástricos, colonización tracheobronquial y, en última instancia, con el desarrollo de neumonía adquirida en el hospital (HAP) y neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP).

Cuando el pH gástrico aumenta debido a la administración de estos agentes o la alimentación enteral, el ambiente ácido del estómago se vuelve menos hostil para las bacterias. Esto puede resultar en una proliferación bacteriana inusualmente alta en el estómago. Estas bacterias pueden luego trasladarse al tracto respiratorio superior y, a través de la microaspiración, colonizar el tracto respiratorio inferior, lo que aumenta el riesgo de desarrollar HAP y VAP.

Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios publicado en 2018 reveló que los pacientes que reciben alimentación enteral y profilaxis para úlceras por estrés tienen un riesgo aumentado de desarrollar HAP. Este análisis subraya la relación entre la profilaxis con agentes que elevan el pH gástrico y un mayor riesgo de infecciones respiratorias. La profilaxis para úlceras por estrés, frecuentemente utilizada en pacientes críticos, a menudo incluye medicamentos que suprimen la producción de ácido gástrico, como los antagonistas de los receptores H2 y los IBP, y esta práctica podría estar contribuyendo al riesgo aumentado de neumonías nosocomiales.

En respuesta a estos hallazgos, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y otras organizaciones profesionales recomiendan que los medicamentos supresores del ácido, como los antagonistas de los receptores H2 y los IBP, se utilicen únicamente en pacientes con alto riesgo de gastritis por estrés. Estas recomendaciones están orientadas a minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con la elevación del pH gástrico, como el crecimiento bacteriano excesivo y la subsecuente colonización del tracto respiratorio que puede llevar a neumonías.

La microbiología de las neumonías nosocomiales presenta diferencias notables en comparación con las neumonías adquiridas en la comunidad (CAP), aunque es sustancialmente similar entre las neumonías adquiridas en el hospital (HAP) y las neumonías asociadas a ventilación mecánica (VAP). Los patógenos más comunes responsables de HAP y VAP incluyen:

1. Staphylococcus aureus: Tanto la cepa sensible a meticilina (MSSA) como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) son frecuentes en estas infecciones.
2. Especies de Streptococcus: Incluyen varios tipos de estreptococos que pueden estar involucrados en la infección pulmonar.
3. Pseudomonas aeruginosa: Un bacilo gramnegativo conocido por su resistencia a múltiples medicamentos y su presencia en infecciones nosocomiales.
4. Otros bacilos gramnegativos: Incluyen organismos productores de beta-lactamasa de espectro extendido (ESBL), como Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, que son capaces de resistir una gama más amplia de antibióticos.
5. Acinetobacter spp. y Stenotrophomonas maltophilia: Estos patógenos son más prevalentes en pacientes con VAP y están asociados con infecciones difíciles de tratar debido a sus perfiles de resistencia.

Además, los organismos anaerobios como Bacteroides, estreptococos anaerobios, y Fusobacterium pueden también causar neumonías en pacientes hospitalizados. Cuando se aíslan estos microorganismos, suelen ser parte de una flora polimicrobiana, lo que puede complicar el tratamiento.

En el caso de VAP, si ocurre antes del día 4 de hospitalización en un paciente previamente sano sin exposición a antibióticos, es más probable que la infección sea causada por flora oral con perfiles de resistencia mínimos. Sin embargo, cuando se presenta VAP en pacientes que han estado expuestos a antibióticos en los últimos 90 días, han sido hospitalizados recientemente, o tienen una colonización previa con patógenos multirresistentes, es más probable que los patógenos involucrados sean resistentes a múltiples medicamentos. Esta situación destaca la importancia de la historia clínica y la exposición previa a antibióticos en la orientación del tratamiento adecuado.

 

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos asociados con las neumonías nosocomiales suelen ser inespecíficos y pueden solaparse con los de otras enfermedades respiratorias. No obstante, la combinación de ciertos hallazgos clínicos junto con la presencia de nuevas opacidades pulmonares en las imágenes de tórax puede ser indicativa de neumonía nosocomial. Estos hallazgos incluyen:

• Fiebre: La fiebre es un síntoma común, aunque no específico, de infecciones pulmonares.
• Leucocitosis: Un aumento en el recuento de glóbulos blancos puede indicar una respuesta inflamatoria a la infección.
• Esputo purulento: La presencia de esputo que es espeso y de color amarillo o verde puede sugerir una infección bacteriana.
• Deterioro del estado respiratorio: Un empeoramiento en la dificultad para respirar o en la saturación de oxígeno puede ser un signo de neumonía.
• Opacidades pulmonares nuevas o progresivas en imágenes de tórax: Las radiografías de tórax o las tomografías computarizadas que muestran nuevas opacidades pulmonares o la progresión de hallazgos previos son características importantes de la neumonía nosocomial.

Además de estos signos, los síntomas de neumonía nosocomial pueden solaparse con los observados en neumonías adquiridas en la comunidad (CAP), tales como tos, expectoración, dolor torácico y malestar general.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de síntomas y signos nuevos en el tracto respiratorio inferior en pacientes hospitalizados incluye varias condiciones que pueden imitar o coexistir con la neumonía. Estas condiciones incluyen:

• Insuficiencia Cardíaca (HF): La insuficiencia cardíaca puede presentar síntomas respiratorios similares, como disnea y opacidades pulmonares en las imágenes debido a edema pulmonar.
• Atelectasia: La colapso de una parte del pulmón puede presentarse con signos y síntomas respiratorios que pueden parecerse a los de una neumonía.
• Aspiration: La aspiración de contenido gástrico u otros materiales puede causar inflamación y síntomas respiratorios que se confunden con neumonía.
• Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS): El ARDS se caracteriza por una rápida progresión de insuficiencia respiratoria, con infiltrados bilaterales en las imágenes y síntomas respiratorios graves.
• Tromboembolismo Pulmonar: La embolia pulmonar puede presentar síntomas agudos como disnea y dolor torácico, y a veces puede causar cambios en las imágenes pulmonares.
• Hemorragia Pulmonar: La hemorragia en los pulmones puede llevar a síntomas respiratorios y hallazgos en las imágenes que pueden ser difíciles de distinguir de una neumonía.
• Reacciones a Medicamentos: Algunas reacciones adversas a medicamentos pueden presentar síntomas respiratorios similares a los de la neumonía, incluyendo infiltrados pulmonares.

 

 

Hallazgos de laboratorio

La evaluación diagnóstica para la neumonía nosocomial incluye una serie de pruebas de laboratorio que, aunque no siempre proporcionan un diagnóstico definitivo, ayudan a establecer la presencia de la infección, su gravedad, y la posible etiología. Los hallazgos de laboratorio más relevantes en este contexto incluyen:

1. Cultivos de Sangre

• Cultivos de Sangre: Se recomienda obtener cultivos de sangre de dos sitios diferentes para identificar posibles patógenos en pacientes con neumonía nosocomial. Aunque los cultivos de sangre solo identifican el patógeno en aproximadamente el 15-20% de los pacientes con neumonía nosocomial, la positividad de estos cultivos está asociada con un mayor riesgo de complicaciones y la posibilidad de infecciones en otros sitios.
• Interpretación: La presencia de bacterias en la sangre puede indicar una diseminación más extensa de la infección, y su identificación puede guiar el tratamiento adecuado.

2. Hemogramas y Química Clínica

• Recuento Hemático y Pruebas de Química Clínica: Estos exámenes no establecen un diagnóstico específico de neumonía, pero son útiles para evaluar la severidad de la enfermedad y detectar posibles complicaciones. Pueden revelar leucocitosis o alteraciones en los niveles de marcadores inflamatorios que sugieren una respuesta infecciosa o inflamatoria significativa.

3. Análisis de Líquido Pleural

• Toracocentesis: En pacientes con derrames pleurales, se debe considerar la toracocentesis para obtener y analizar el líquido pleural. La presencia de líquido pleural puede indicar complicaciones como empiema o derrame pleural, que pueden estar asociadas con la neumonía y afectan la gestión del paciente.

4. Examen de Secreciones del Tracto Respiratorio Inferior

• Gram y Cultivos de Esputo: El análisis de las secreciones del tracto respiratorio inferior mediante tinciones de Gram y cultivos puede tener limitaciones similares a las observadas en la neumonía adquirida en la comunidad (CAP). La sensibilidad de los cultivos de esputo disminuye después de 72 horas de tratamiento antibiótico, y estos resultados no son ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de neumonía nosocomial.
  • Uso de Cultivos: Aunque la identificación de un organismo en las secreciones respiratorias no prueba que sea el patógeno responsable de la neumonía, puede ser útil para determinar los patrones de sensibilidad a los antibióticos y ajustar la terapia empírica.

5. Pruebas de PCR para MRSA

• Hisopado Nasal para PCR: La prueba PCR para la detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) en hisopados nasales está recomendada para guiar la desescalada de la terapia antibiótica de amplio espectro en pacientes con HAP y VAP. Esta prueba puede identificar rápidamente la presencia de MRSA y ayudar a ajustar el tratamiento antibiótico basado en la presencia de este patógeno resistente.

 

Estudios de imagen

Los hallazgos radiográficos en la neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) suelen ser inespecíficos y pueden ser difíciles de interpretar debido a la presencia de otras condiciones que llevaron a la hospitalización o a la admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI). A continuación, se describen los aspectos clave relacionados con los hallazgos radiográficos en estos tipos de neumonía:

1. Hallazgos Radiográficos Típicos

• Opacidades Pulmonares: En las radiografías de tórax, las neumonías nosocomiales pueden mostrar opacidades pulmonares que a menudo se presentan como infiltrados difusos o consolidaciones. Sin embargo, estas imágenes no son específicas para la neumonía y pueden superponerse con otras condiciones pulmonares.
• Patrones Infiltrativos: Los infiltrados pueden ser parciales o difusos, y su distribución puede variar, a menudo dependiendo de la extensión y la gravedad de la infección.

2. Características Complicantes

• Derrame Pleural: La presencia de líquido en el espacio pleural puede ser un hallazgo común y puede complicar la neumonía. En las radiografías, se presenta como un área de opacidad que puede requerir evaluación adicional mediante ultrasonido o tomografía computarizada (TC) para determinar la naturaleza del derrame (por ejemplo, empiema).
• Cavitación: En algunos casos, la neumonía puede evolucionar a formar cavitaciones en el tejido pulmonar, que se observan como áreas radiolúcidas rodeadas por un halo de opacidad en las imágenes. La cavitación puede indicar la presencia de un absceso pulmonar o una infección más severa.
• Barotrauma: Los pacientes con ventilación mecánica están en riesgo de barotrauma, que puede manifestarse como neumotórax o enfisema subcutáneo en las imágenes. El barotrauma puede complicar la neumonía y requiere una atención específica.

3. Confusión con Otros Procesos

Los hallazgos radiográficos en pacientes con HAP y VAP pueden verse alterados por otras patologías o complicaciones que están presentes en el entorno hospitalario o en la UCI. Algunas de estas condiciones incluyen:

• Edema Pulmonar: El edema pulmonar, común en pacientes con insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos, puede presentar infiltrados que imitan los de una neumonía.
• Atelectasia: El colapso de una parte del pulmón, a menudo debido a la falta de ventilación adecuada, puede presentar opacidades similares a las vistas en la neumonía.
• Tromboembolismo Pulmonar: Los coágulos en los pulmones pueden mostrar áreas de opacidad que se confunden con los infiltrados neumónicos.
• Hemorragia Pulmonar: Las hemorragias en el pulmón pueden causar opacidades que se superponen a las características de una neumonía.

 

Estudios especiales

Cuando se sospecha HAP en un paciente que posteriormente requiere ventilación mecánica, la obtención de muestras de secreciones respiratorias se puede realizar de varias maneras. Cada método tiene sus propias ventajas y limitaciones, y la elección del método adecuado puede depender del contexto clínico y la condición del paciente. A continuación se detallan las diferentes técnicas de obtención de muestras y sus consideraciones:

1. Obtención de Secreciones

• Expectoración Espontánea: Este método implica que el paciente tosa y expulse el esputo. Es menos invasivo y generalmente se realiza en la fase inicial del diagnóstico. Sin embargo, la calidad y la cantidad del esputo pueden ser insuficientes, y las muestras pueden estar contaminadas con flora orofaríngea, lo que puede complicar la interpretación.
• Inducción de Esputo: Se utiliza una solución salina hipertónica para inducir la tos y la expectoración. Este método puede proporcionar muestras más representativas del tracto respiratorio inferior, pero puede no ser adecuado para todos los pacientes, especialmente aquellos con dificultades para toser o con enfermedad pulmonar obstructiva.
• Sondeo Nasotraqueal: Se introduce un tubo a través de la nariz o la boca hasta la tráquea para aspirar las secreciones. Este método puede obtener muestras del tracto respiratorio inferior sin la necesidad de una broncoscopia. Sin embargo, puede ser incómodo y conlleva riesgos de complicaciones como aspiración o traumatismo de las vías respiratorias.
• Aspiración Endotraqueal: En pacientes que están intubados, las secreciones se pueden obtener directamente del tubo endotraqueal. Esta técnica permite la recolección de muestras en el contexto de ventilación mecánica, pero al igual que otros métodos menos invasivos, puede estar asociada con la presencia de flora orofaríngea contaminante.

2. Muestreo Invasivo

• Broncoscopía con Muestreo Cuantitativo: La broncoscopía permite la visualización directa del tracto respiratorio y la obtención de muestras del pulmón mediante lavado broncoalveolar (LBA) o cepillado bronquial. El muestreo cuantitativo proporciona información más precisa sobre la carga microbiana y puede ayudar a identificar patógenos con mayor certeza. No obstante, es un procedimiento más costoso y conlleva riesgos adicionales, como el sangrado o la neumotórax.
• Muestreo Cualitativo Invasivo: En algunos casos, se puede realizar una broncoscopía para obtener muestras cualitativas. Esta técnica es recomendada cuando el paciente no mejora con la terapia inicial basada en los patógenos esperados o aislados, o en pacientes inmunocomprometidos donde se sospecha un patógeno oportunista. La broncoscopía en estos casos puede proporcionar información crítica para ajustar el tratamiento.

Los métodos cualitativos y semicuantitativos, aunque menos invasivos, tienen una mayor probabilidad de devolver organismos no patógenos, lo que puede llevar a una exposición innecesaria a antibióticos sin mejorar la mortalidad. En contraste, los métodos invasivos y cuantitativos, aunque proporcionan una evaluación más precisa del patógeno y su carga, están asociados con mayores costos y riesgos para el paciente.

La elección entre métodos de muestreo debe considerar el estado clínico del paciente, la disponibilidad de recursos, y la necesidad de una identificación precisa del patógeno. En general, la broncoscopía con muestreo cuantitativo es preferida cuando se requiere una evaluación más detallada, mientras que los métodos menos invasivos pueden ser adecuados en pacientes estables o cuando se sospecha una infección menos complicada.

 

Tratamiento

El tratamiento inicial de la neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) se basa en una estrategia empírica debido a la alta prevalencia de patógenos resistentes y la urgencia en el manejo de estas infecciones graves. La terapia empírica se determina considerando una serie de factores críticos y utilizando recursos locales, como los antibiogramas, que ayudan a personalizar el tratamiento según las características específicas de cada hospital.

Inicio Rápido del Tratamiento: Dado el alto riesgo de mortalidad asociado con HAP y VAP, es crucial iniciar el tratamiento tan pronto como se sospeche la infección. El régimen empírico debe ser amplio para abarcar una variedad de posibles patógenos, especialmente en pacientes con factores de riesgo elevados para infecciones por organismos resistentes a múltiples fármacos (MDR) o Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA).

Uso de Antibiogramas Locales: Cada hospital debe generar y actualizar regularmente sus antibiogramas, que proporcionan información sobre la resistencia local a los antibióticos. Estos datos permiten ajustar la terapia empírica de manera más precisa, reduciendo así la exposición a antibióticos innecesarios y ayudando a prevenir el desarrollo de resistencia. La adaptación del tratamiento con base en estos antibiogramas no solo mejora la eficacia del tratamiento sino que también minimiza el daño potencial a los pacientes.

Ajuste del Tratamiento Basado en Cultivos: Una vez que se obtienen los resultados de los cultivos, el tratamiento puede ser ajustado de acuerdo con los patógenos identificados y sus patrones de resistencia. Esto permite un enfoque más dirigido y eficaz, reduciendo la necesidad de antibióticos de amplio espectro y mejorando la respuesta clínica.

Evaluación de Cultivos de Secreciones: En el caso de los cultivos de secreciones obtenidos mediante aspiración endotraqueal, su valor predictivo negativo es alto, lo que significa que una muestra negativa puede ser útil para descartar infecciones. Sin embargo, un resultado positivo no siempre confirma la presencia de un patógeno específico debido a la posible contaminación con flora orofaríngea. Por otro lado, los métodos diagnósticos invasivos, como el lavado broncoalveolar (BAL) o el cepillo protegido (PSB), pueden ofrecer una evaluación más precisa. Si estos métodos muestran una carga bacteriana por debajo de los umbrales diagnósticos establecidos (menos de 10^4 UFC/mL para BAL y menos de 10^3 UFC/mL para PSB o muestreo bronquial ciego), el uso de antibióticos puede ser evitado.

Duración del Tratamiento: La duración recomendada para la terapia antibiótica es de 7 días, que se basa en la respuesta clínica general del paciente. Sin embargo, esta duración debe ajustarse según el patógeno específico, la presencia de complicaciones como empiema o neumonía necrotizante, la severidad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y cualquier condición comórbida que pueda influir en la evolución de la infección.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:

Papazian, L., Koulenti, D., & Luyt, C.-E. (2020). Ventilator-associated pneumonia in adults: A narrative review. Intensive Care Medicine, 46(5), 888-906. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05963-3

Ranzani, O. T., Azevedo, L. C. J., & Oliveira, C. C. (2019). Invasive and non-invasive diagnostic approaches for microbiological diagnosis of hospital-acquired pneumonia. Critical Care, 23(1), 51. https://doi.org/10.1186/s13613-019-2274-3

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