Inhibidores de la renina en la hipertensión arterial
La cascada renina-angiotensina es un sistema hormonal fundamental en la regulación de la presión arterial y el equilibrio de líquidos en el organismo. Este sistema comienza con la escisión del angiotensinógeno, una proteína producida en el hígado, por la enzima renina, que es liberada por las células yuxtaglomerulares del riñón en respuesta a diversas señales, como la disminución de la presión arterial, la disminución del flujo sanguíneo renal o la estimulación del sistema nervioso simpático. La conversión de angiotensinógeno a angiotensina I es un paso crítico y limitante en esta cascada, ya que establece la cantidad de angiotensina II que se formará posteriormente.
La angiotensina I, a su vez, es convertida en angiotensina II por la acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se encuentra predominantemente en el endotelio de los vasos sanguíneos. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor que aumenta la presión arterial y también estimula la liberación de aldosterona, lo que favorece la retención de sodio y agua, contribuyendo así a aumentar el volumen sanguíneo.
Dado que la escisión de renina del angiotensinógeno es el paso limitante en esta cascada, la inhibición de la renina se considera una estrategia terapéutica potencialmente más efectiva para inactivar el sistema renina-angiotensina. Al bloquear la actividad de la renina, se puede reducir la formación de angiotensina I, lo que a su vez disminuye la producción de angiotensina II y sus efectos fisiológicos, como la vasoconstricción y la retención de líquidos. Esto sugiere que la inhibición de la renina podría proporcionar un control más directo y completo sobre la actividad de este sistema.
Por otro lado, los inhibidores convencionales de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARB, por sus siglas en inglés) funcionan en etapas posteriores de la cascada. Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de angiotensina I a angiotensina II, mientras que los ARB impiden que la angiotensina II se una a sus receptores específicos, evitando así sus efectos. Sin embargo, estas estrategias pueden ofrecer un bloqueo incompleto del sistema renina-angiotensina. Esto se debe a la posibilidad de que la ECA tenga vías alternativas para generar angiotensina II, como la conversión de angiotensina I a angiotensina II a través de otras enzimas, así como a la activación compensatoria de otras rutas que pueden contrarrestar el efecto de la inhibición. Además, la producción de angiotensina II puede ser estimulada por otros factores, lo que hace que el control del sistema mediante estas intervenciones no sea total.
Aliskiren es un fármaco que actúa como un inhibidor directo de la renina, una enzima crucial en la cascada renina-angiotensina. Su mecanismo de acción se basa en la unión al sitio proteolítico de la renina, lo que impide la escisión del angiotensinógeno en angiotensina I. Esta acción inhibidora interrumpe el primer paso en la producción de angiotensina II, un potente vasoconstrictor que juega un papel significativo en la regulación de la presión arterial, así como en la retención de sodio y agua por parte de los riñones. Aliskiren, al reducir la formación de angiotensina II, resulta en una disminución de la presión arterial, una reducción de la albuminuria, que es la presencia de albúmina en la orina y un marcador de daño renal, y limita la hipertrofia ventricular izquierda, que es el engrosamiento del músculo cardíaco asociado a la hipertensión.
A pesar de estos beneficios, aliskiren no ha logrado establecerse como un medicamento de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. Esto se debe principalmente a la falta de datos de ensayos clínicos prospectivos a gran escala que demuestren su eficacia y seguridad en comparación con otros tratamientos establecidos. Los ensayos clínicos son fundamentales para determinar la efectividad de un medicamento en poblaciones diversas y para identificar efectos secundarios a largo plazo, así como la comparación con tratamientos estándar.
Además, la combinación de aliskiren con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ha suscitado preocupaciones. Aunque teóricamente podría esperarse que esta combinación produzca un efecto sinérgico en la reducción de la presión arterial y la protección renal, los estudios han demostrado que esta estrategia no ofrece ventajas significativas. De hecho, algunos estudios sugieren que la combinación de aliskiren con estos otros fármacos puede aumentar el riesgo de efectos adversos, tanto cardíacos como renales.
El riesgo de consecuencias adversas puede estar relacionado con el exceso de inhibición de la cascada renina-angiotensina, lo que podría provocar un efecto compensatorio que, en lugar de ofrecer protección, resulte en un deterioro de la función cardíaca y renal. Este fenómeno subraya la importancia de un enfoque equilibrado en la terapia antihipertensiva, donde la combinación de fármacos debe ser cuidadosamente evaluada para evitar interacciones y efectos no deseados.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.