La angiografía coronaria inmediata y la angioplastia coronaria primaria, que incluye la colocación de stents, han demostrado ser intervenciones superiores a la terapia trombolítica en el manejo del infarto agudo de miocardio, especialmente cuando son llevadas a cabo por operadores experimentados en centros de alto volumen. Esta superioridad se basa en varios factores clave que afectan tanto la eficacia como la seguridad de los tratamientos.
La angioplastia coronaria primaria permite la visualización directa de las arterias coronarias y la posibilidad de intervención inmediata en el sitio del bloqueo. Esto contrasta con la terapia trombolítica, que actúa mediante la disolución del coágulo en el flujo sanguíneo, un proceso que puede no eliminar completamente la obstrucción y, por ende, no restaurar de manera óptima el flujo sanguíneo. Los estudios han demostrado que la revascularización completa mediante angioplastia mejora significativamente los resultados clínicos, incluyendo la reducción de la mortalidad a largo plazo y la disminución de la incidencia de infartos recurrentes.
El tiempo desde el primer contacto médico hasta la intervención, conocido como tiempo «de puerta a balón», es crítico en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Las guías de las principales sociedades médicas en Estados Unidos y Europa establecen que este tiempo debe ser de 90 minutos o menos para maximizar los beneficios del tratamiento. La rapidez en la intervención se correlaciona directamente con la salvaguarda del tejido miocárdico y la mejora de la función cardíaca a largo plazo.
Además, la transferencia eficiente de pacientes desde hospitales sin capacidad para realizar angioplastia primaria hacia centros especializados puede mejorar significativamente los resultados. Diversos ensayos clínicos han demostrado que, si se implementan sistemas de transferencia adecuados que aseguren un tiempo de puerta a dispositivo de 120 minutos o menos, los pacientes pueden beneficiarse más de esta estrategia en comparación con la trombólisis administrada en el hospital de presentación. Sin embargo, esto requiere la existencia de protocolos bien establecidos y la capacitación del personal para garantizar la identificación oportuna de los pacientes, así como una rápida intervención en el centro receptor.
Otro aspecto relevante es la seguridad de la angioplastia frente a la terapia trombolítica. La angioplastia presenta un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas, que son una preocupación importante en la terapia trombolítica, especialmente la hemorragia intracraneal. Esta diferencia en el perfil de riesgo es particularmente importante en pacientes de mayor edad y en aquellos que presentan contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos, como antecedentes de hemorragias o condiciones predisponentes.
Stents
El uso de la angioplastia coronaria con colocación de stents, conocido como stenting, se ha convertido en el estándar de atención para los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio. Esta estrategia se apoya en una amplia evidencia científica que demuestra su eficacia en la revascularización de las arterias coronarias obstruidas. En particular, los ensayos clínicos aleatorizados han evidenciado que el uso de stents recubiertos con fármacos ofrece beneficios significativos, especialmente en términos de la reducción de intervenciones repetidas relacionadas con la restenosis en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Los stents de nueva generación han mostrado tasas de trombosis de stent similares o incluso inferiores a las de los stents metálicos sin recubrimiento, lo que refuerza su preferencia en el tratamiento de estos pacientes.
Sin embargo, los stents metálicos sin recubrimiento aún pueden ser utilizados en casos seleccionados, particularmente en aquellos pacientes que no pueden acceder a la terapia con inhibidores del P2Y12, que es crucial para prevenir complicaciones postoperatorias. Este aspecto es fundamental en la práctica clínica, ya que la adherencia a la medicación antitrombótica es un componente esencial del manejo post-intervención.
En un grupo específico de pacientes, aquellos que presentan shock cardiogénico, se ha evidenciado que la intervención temprana mediante cateterismo y revascularización percutánea o quirúrgica son las estrategias de manejo preferidas. Estas intervenciones han demostrado reducir la mortalidad en este grupo crítico de pacientes, subrayando la importancia de la rápida atención en situaciones de alto riesgo.
El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, como el abciximab, también ha mostrado beneficios en la reducción de eventos trombóticos mayores y posiblemente en la disminución de la mortalidad cuando se utilizan en combinación con heparina en pacientes sometidos a angioplastia coronaria primaria. Estos medicamentos juegan un papel crucial en el manejo del infarto agudo de miocardio, al mejorar los resultados al prevenir la formación de nuevos coágulos durante y después del procedimiento.
Es importante señalar que el enfoque de «angioplastia facilitada», que implica la administración de agentes fibrinolíticos (ya sea a dosis completas o reducidas) junto con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa antes de la angioplastia inmediata, no es recomendado. Las guías de la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Europea de Cardiología indican que los pacientes deben ser tratados bien mediante angioplastia primaria o con agentes fibrinolíticos, que deben ser administrados rápidamente, seguido de una angioplastia de rescate en caso de fallo de reperfusión.
La mejora en los sistemas de atención médica regionales, incluyendo la creación de redes de hospitales y sistemas de emergencia médica, puede facilitar el acceso oportuno a las estrategias de reperfusión más adecuadas, como la angioplastia primaria. Se ha observado que los pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico tienen mejores resultados si son transferidos para una angiografía coronaria y una angioplastia percutánea dentro de las 24 horas siguientes al evento, lo que refuerza la importancia de la atención oportuna y coordinada en el manejo del infarto agudo de miocardio.
Terapia antiplaquetaria
La terapia antiplaquetaria es un componente crucial en el manejo de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo. En estos pacientes, se recomienda la terapia antiplaquetaria dual durante un año, independientemente de si reciben tratamiento médico o si se someten a revascularización, y sin distinción entre el tipo de stent utilizado, ya sea metálico sin recubrimiento o recubierto con fármacos. Esta recomendación se fundamenta en múltiples estudios clínicos que han documentado los beneficios de la terapia antiplaquetaria dual en la reducción de eventos adversos cardiovasculares.
Uno de los estudios más relevantes en este contexto es el estudio de Terapia Antiplaquetaria Dual, conocido como DAPT. Este estudio reveló que una prolongación de la terapia antiplaquetaria dual, hasta 30 meses, en pacientes que habían recibido stents recubiertos con fármacos se asocia con una disminución en la incidencia de eventos como mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Sin embargo, también se observó un aumento en las complicaciones hemorrágicas, así como una tendencia a una mayor mortalidad, lo que resalta la necesidad de un enfoque individualizado en la duración del tratamiento.
Dada la complejidad de la situación, el tratamiento con clopidogrel, un inhibidor del receptor P2Y12, más allá de un año después de la implantación de stents recubiertos con fármacos debe ser evaluado cuidadosamente, considerando tanto el riesgo de trombosis como el riesgo de sangrado en cada paciente. Esta individualización es fundamental para optimizar la seguridad y eficacia del tratamiento.
En el caso de los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea en un contexto electivo o estable, las recomendaciones sobre la duración de la terapia antiplaquetaria dual son diferentes. Para aquellos que reciben stents metálicos sin recubrimiento, se sugiere una duración mínima de al menos un mes de terapia antiplaquetaria dual. Por otro lado, para los pacientes que reciben stents recubiertos con fármacos, se recomienda una duración mínima de tres meses. Estas recomendaciones se basan no solo en la duración de las terapias utilizadas en los ensayos clínicos que evaluaron la efectividad de los diferentes tipos de stents, sino también en el entendimiento fisiopatológico del proceso de endotelización que sigue a la implantación de estos dispositivos.
La endotelización es el proceso mediante el cual las células endoteliales recubren la superficie del stent, lo que es fundamental para la prevención de eventos trombóticos. Este proceso ocurre de manera más rápida y eficiente en los stents metálicos sin recubrimiento en comparación con los stents recubiertos con fármacos, que requieren un tiempo más prolongado para lograr una adecuada recubrimiento endotelial debido a la presencia de fármacos que inhiben el crecimiento celular y la proliferación endotelial.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 18 de septiembre de 2024 @ 10:25 AM
