El linfogranuloma venéreo es una infección de transmisión sexual que puede presentarse en formas tanto agudas como crónicas, y cuya causa es una variante específica de la bacteria Chlamydia trachomatis, concretamente los serovares L1, L2 y L3. Esta enfermedad se transmite principalmente a través del contacto sexual directo, ya sea por penetración vaginal, anal u oral, o bien mediante el contacto con secreciones infecciosas procedentes de lesiones activas en la piel o las mucosas.
Una vez que el microorganismo entra en el organismo, suele atravesar la piel o las mucosas por microlesiones que facilitan su paso al tejido subyacente. El periodo de incubación, es decir, el intervalo entre el momento del contagio y la aparición de los primeros síntomas, varía generalmente entre tres y treinta días. En la fase inicial, puede desarrollarse una lesión localizada en el sitio donde la bacteria fue inoculada; esta puede manifestarse como una pápula (una elevación pequeña de la piel) o una úlcera superficial. Estas lesiones suelen ser indoloras y tienden a resolverse espontáneamente, lo que puede hacer que pasen desapercibidas por el paciente.
Sin embargo, la desaparición de la lesión cutánea no implica la eliminación del agente infeccioso. Posteriormente, la bacteria se disemina a través del sistema linfático hacia los ganglios linfáticos regionales, particularmente los ubicados en las áreas genital y rectal. En esta etapa secundaria de la enfermedad, los ganglios afectados pueden inflamarse de manera notable, presentando dolor, enrojecimiento e incluso supuración en casos avanzados. Esta afectación ganglionar puede acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y dolor en la región inguinal o pélvica.
En ausencia de diagnóstico y tratamiento oportuno, el linfogranuloma venéreo puede evolucionar hacia una fase crónica, caracterizada por procesos inflamatorios persistentes, fibrosis y la formación de fístulas o estenosis, especialmente en el área anorrectal, lo que puede generar complicaciones significativas y deterioro de la calidad de vida del paciente. Por esta razón, el reconocimiento temprano de la enfermedad y la administración de tratamiento antibiótico adecuado son fundamentales para evitar secuelas a largo plazo.
Manifestaciones clínicas
En la fase inicial del linfogranuloma venéreo, la manifestación clínica más temprana suele ser una lesión papular o ulcerativa localizada, por lo general, en los genitales externos. Esta lesión es transitoria y tiende a resolverse espontáneamente en pocos días sin dejar huella, lo que hace que con frecuencia pase desapercibida tanto por el paciente como por el profesional de la salud durante la evaluación clínica. Esta naturaleza efímera y asintomática de la lesión primaria representa uno de los principales retos en el diagnóstico precoz de la enfermedad.
En los individuos que practican sexo anal receptivo, especialmente hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, el linfogranuloma venéreo suele adoptar una presentación clínica distinta. En lugar de la clásica lesión genital, estos pacientes suelen desarrollar una inflamación del recto y del colon distal conocida como proctocolitis, que constituye la forma más común de manifestación de la enfermedad en este grupo. Esta forma se caracteriza inicialmente por dolor rectal, tenesmo (sensación persistente de necesidad de defecar), secreción purulenta con sangre y, en ocasiones, síntomas sistémicos como fiebre y malestar general.
Entre una y cuatro semanas después del contagio, pueden aparecer adenopatías dolorosas en la región inguinal o femoral. Estas inflamaciones ganglionares, conocidas como bubones, pueden presentarse de manera unilateral o bilateral. Con el tiempo, estos ganglios linfáticos inflamados tienden a aumentar de tamaño, fusionarse entre sí y evolucionar hacia la supuración. Este proceso da lugar a la formación de trayectos fistulosos que drenan al exterior, lo que puede conllevar una extensa fibrosis y cicatrización permanente de los tejidos afectados.
En fases más avanzadas de la infección anorectal, si no se ha instaurado un tratamiento adecuado, pueden desarrollarse complicaciones graves. La inflamación crónica y cicatrizante del tejido rectal y perirrectal puede generar estrechamiento progresivo del lumen rectal (estenosis), dificultad para la evacuación intestinal (obstipación) y, en algunos casos, la aparición de fístulas complejas, como las fístulas rectovaginales o perianales. Estas complicaciones no solo afectan severamente la función anorrectal, sino que también tienen un impacto importante en la calidad de vida del paciente, lo que subraya la importancia de una intervención médica temprana y eficaz.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico definitivo del linfogranuloma venéreo requiere la identificación específica de los serovares L1, L2 o L3 de Chlamydia trachomatis, lo cual solo es posible mediante pruebas moleculares diseñadas específicamente para diferenciar estas variantes de los serovares no invasivos responsables de infecciones urogenitales más comunes. Estas pruebas, basadas en la reacción en cadena de la polimerasa, permiten detectar el material genético de la bacteria con alta sensibilidad y especificidad, proporcionando una confirmación clara de la infección por linfogranuloma venéreo.
Sin embargo, estas herramientas diagnósticas especializadas no se encuentran disponibles de manera generalizada en la mayoría de los entornos clínicos, y su acceso puede estar limitado a laboratorios de referencia. Además, los tiempos requeridos para obtener los resultados pueden ser prolongados, lo que retrasa tanto la confirmación diagnóstica como el inicio del tratamiento específico.
Ante esta limitación, en la práctica clínica habitual, el diagnóstico de linfogranuloma venéreo suele basarse en un enfoque sindrómico y contextual. Es decir, cuando un paciente presenta manifestaciones clínicas compatibles —como proctitis, linfadenopatía inguinal dolorosa, o síntomas sistémicos asociados a infección anorrectal— y se obtiene una prueba positiva para Chlamydia trachomatis mediante amplificación de ácidos nucleicos, especialmente a partir de una muestra rectal, se puede establecer un diagnóstico presuntivo de linfogranuloma venéreo. Este abordaje permite iniciar el tratamiento empírico adecuado sin esperar los resultados de pruebas más específicas que podrían demorarse.
Por otro lado, las pruebas serológicas para Chlamydia, como la fijación del complemento o la microinmunofluorescencia, no deben utilizarse de forma rutinaria debido a su baja especificidad y a la posibilidad de resultados cruzados que dificultan la interpretación. No obstante, en casos en los que el paciente presenta linfadenopatía inguinal o femoral sin evidencia clínica o microbiológica clara de infección rectal, y no es posible acceder a pruebas moleculares, la serología puede aportar información complementaria que apoye el diagnóstico en ausencia de mejores herramientas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del linfogranuloma venéreo es un aspecto fundamental en la evaluación clínica, dado que sus manifestaciones pueden imitar a diversas enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan los genitales, los ganglios linfáticos y el tracto gastrointestinal inferior. En la fase inicial de la infección, cuando aparece una pápula o úlcera en los genitales externos, es esencial considerar otras etiologías que cursan con lesiones ulcerativas similares. Entre ellas, destacan la sífilis primaria, el herpes genital y el chancroide, tres infecciones de transmisión sexual que, como el linfogranuloma venéreo, pueden presentarse con lesiones genitales que varían en tamaño, dolor y características clínicas. Por ejemplo, la úlcera sifilítica suele ser indolora y de bordes firmes; en contraste, las lesiones herpéticas son dolorosas, vesiculares y tienden a agruparse, mientras que el chancroide se manifiesta como una úlcera dolorosa de bordes irregulares y con base purulenta. Distinguir entre estas entidades requiere no solo una evaluación clínica detallada, sino también pruebas de laboratorio específicas que confirmen la etiología infecciosa.
En la fase ganglionar del linfogranuloma venéreo, la inflamación de los ganglios linfáticos inguinales o femorales puede simular otras condiciones médicas. Es crucial diferenciar estos bubones dolorosos y a menudo supurativos de otras causas de linfadenopatía, tanto infecciosas como neoplásicas. Por ejemplo, infecciones bacterianas como la tularemia, la tuberculosis o la peste pueden afectar los ganglios linfáticos con patrones inflamatorios similares. Asimismo, ciertos procesos malignos, como linfomas o metástasis de cánceres genitourinarios, pueden provocar linfadenopatía inguinal. Las infecciones piógenas inespecíficas, aunque más comunes, también deben ser consideradas, especialmente si hay signos de sobreinfección secundaria. Una evaluación diagnóstica integral, que incluya estudios de imagen, cultivos microbiológicos y, en algunos casos, biopsia ganglionar, puede ser necesaria para establecer la causa precisa.
Cuando el linfogranuloma venéreo evoluciona hacia formas crónicas con afectación rectal, es frecuente la aparición de complicaciones como la estenosis rectal, producto de la inflamación prolongada y la fibrosis del tejido anorrectal. Este hallazgo debe distinguirse de otras patologías que también provocan estrechamiento del recto, como el cáncer colorrectal y las enfermedades inflamatorias intestinales, en particular la enfermedad de Crohn. En estos casos, los síntomas pueden ser similares —dolor rectal, tenesmo, sangrado, cambios en el tránsito intestinal—, lo que hace necesario recurrir a estudios endoscópicos, biopsias y pruebas de laboratorio para establecer un diagnóstico certero.
Tratamiento
Cuando no se dispone de pruebas diagnósticas específicas para confirmar la presencia de linfogranuloma venéreo, lo cual es común en muchos entornos clínicos debido a la disponibilidad limitada de herramientas moleculares avanzadas, se recomienda iniciar tratamiento de manera empírica en pacientes que presenten un cuadro clínico sugestivo de esta infección. Esta estrategia se basa en la necesidad de evitar la progresión de la enfermedad y sus potenciales complicaciones, ya que el retraso en el tratamiento puede conducir a una inflamación crónica, fibrosis y daño tisular irreversible, particularmente en las regiones anorrectal e inguinal.
El antibiótico de elección para el tratamiento del linfogranuloma venéreo es la doxiciclina, un antimicrobiano de la familia de las tetraciclinas que actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana. Se administra por vía oral, en una dosis de 100 miligramos cada doce horas, durante un período prolongado de veintiún días. Esta duración extendida es necesaria debido a la naturaleza invasiva del microorganismo, que puede persistir en los tejidos linfáticos profundos, donde una terapia corta podría resultar ineficaz para su erradicación completa. No obstante, la doxiciclina está contraindicada durante el embarazo, debido al riesgo de efectos adversos sobre el desarrollo óseo y dental del feto.
En mujeres embarazadas o en aquellos pacientes que no toleren la doxiciclina, la eritromicina representa una alternativa terapéutica adecuada. Este antibiótico, perteneciente al grupo de los macrólidos, se administra por vía oral en dosis de 500 miligramos cuatro veces al día, también durante veintiún días. Aunque puede tener una mayor tasa de efectos gastrointestinales adversos, su perfil de seguridad durante el embarazo lo convierte en una opción preferida en este contexto.
Otra opción terapéutica es la azitromicina, también un macrólido, cuya eficacia ha sido respaldada por algunos estudios, aunque con menor nivel de evidencia en comparación con la doxiciclina. Se administra en dosis de un gramo por vía oral una vez por semana, durante tres semanas consecutivas. Esta pauta de tratamiento es atractiva por su simplicidad y mejor tolerancia, especialmente en contextos donde la adherencia al régimen terapéutico puede representar un desafío.
En todos los casos, el tratamiento debe complementarse con la evaluación y tratamiento de las parejas sexuales recientes, así como con la implementación de medidas de seguimiento clínico, para garantizar la resolución de los síntomas y prevenir la reinfección. El abordaje empírico del linfogranuloma venéreo, fundamentado en la presentación clínica y los factores de riesgo epidemiológicos, representa una estrategia prudente y necesaria cuando los recursos diagnósticos son limitados o inaccesibles.
Fuente y lecturas recomendadas:
- De Vries HJC et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33:1821. [PMID: 31243838]
- Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70:1. [PMID: 34292926]
