En el tratamiento de la diabetes mellitus, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2, es fundamental controlar los niveles de glucosa en sangre después de las comidas (glucemia posprandial). Una de las estrategias terapéuticas empleadas para lograr este objetivo consiste en el uso de medicamentos que interfieren con la absorción intestinal de la glucosa. Entre estos fármacos, destacan los inhibidores de la alfa-glucosidasa, los cuales actúan específicamente en el tracto gastrointestinal.
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa, como la acarbosa y el miglitol, ejercen su efecto terapéutico mediante la inhibición competitiva de las enzimas alfa-glucosidasas presentes en el borde en cepillo del intestino delgado. Estas enzimas son responsables de la digestión de disacáridos y polisacáridos de la dieta, como el almidón y la sacarosa, convirtiéndolos en monosacáridos simples, principalmente glucosa, que pueden ser absorbidos por la mucosa intestinal.
Tanto la acarbosa como el miglitol son inhibidores potentes de enzimas como la glucoamilasa, la alfa-amilasa y la sacarasa. Estas enzimas participan activamente en la degradación de carbohidratos complejos, por lo que su inhibición retrasa la digestión y absorción de la glucosa, disminuyendo así el aumento brusco de los niveles de glucemia que suele producirse después de la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos. Cabe destacar que estos medicamentos tienen una menor acción sobre otras enzimas como la isomaltasa, y prácticamente no afectan a la trehalasa ni a la lactasa, por lo que no interfieren significativamente en la digestión de todos los disacáridos.
El uso clínico de estos fármacos resulta particularmente útil en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 cuyo principal problema es la hiperglucemia posprandial. Al ralentizar la absorción de glucosa, los inhibidores de la alfa-glucosidasa permiten un mejor control glucémico, contribuyen a la reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y pueden integrarse de forma complementaria con otros tratamientos antidiabéticos. Además, como su acción es localizada en el intestino y no estimulan directamente la secreción de insulina, el riesgo de hipoglucemia es bajo cuando se usan en monoterapia.
Acarbosa
La acarbosa es un fármaco utilizado en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, cuyo principal mecanismo de acción consiste en inhibir las enzimas intestinales alfa-glucosidasas responsables de la digestión de los carbohidratos complejos en el intestino delgado. Su objetivo terapéutico es reducir la hiperglucemia posprandial, es decir, el aumento de la glucosa en sangre que ocurre después de la ingesta de alimentos.
La dosis inicial recomendada de acarbosa es de 50 miligramos administrados por vía oral dos veces al día. Esta dosis debe aumentarse de forma gradual hasta alcanzar una dosis de mantenimiento habitual de 100 miligramos tres veces al día, según la tolerancia del paciente y la respuesta clínica observada. Para maximizar su eficacia, es fundamental que la acarbosa se administre con el primer bocado de los alimentos. Esto permite que el fármaco actúe directamente en el lumen intestinal mientras ocurre la digestión de los hidratos de carbono, retrasando la conversión de polisacáridos en monosacáridos absorbibles como la glucosa.
En pacientes con diabetes mellitus, la acarbosa ha demostrado ser eficaz en la reducción de la glucosa posprandial en un 30 a 50 %, y su efecto global sobre el control glucémico se traduce en una disminución de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) de aproximadamente 0,5 a 1 %. Este efecto es clínicamente relevante, especialmente en aquellos pacientes que presentan picos posprandiales de glucosa que contribuyen significativamente al deterioro del control metabólico.
En cuanto a los efectos adversos, el más frecuente es la flatulencia, que se presenta en aproximadamente el 20 a 30 % de los pacientes. Este síntoma es consecuencia de la fermentación de carbohidratos no digeridos por la microbiota intestinal, debido a la inhibición enzimática provocada por el fármaco. En un porcentaje menor de pacientes (alrededor del 3 %), puede aparecer diarrea persistente. A pesar de estos efectos gastrointestinales, muchos expertos consideran que este malestar puede tener un efecto positivo secundario, ya que desalienta el consumo excesivo de carbohidratos y favorece una mayor adherencia a las recomendaciones dietéticas en personas con diabetes tipo 2.
Cuando se utiliza en monoterapia, la acarbosa no provoca hipoglucemia, debido a que no estimula la secreción de insulina ni actúa directamente sobre los niveles plasmáticos de glucosa. No obstante, cuando se administra en combinación con otros agentes hipoglucemiantes como las sulfonilureas o la insulina, puede potenciar el riesgo de hipoglucemia inducido por estos fármacos, por lo que se requiere un monitoreo adecuado y posibles ajustes en la dosificación.
En estudios clínicos se ha observado un aumento leve y reversible de las aminotransferasas hepáticas (enzimas hepáticas), que ocurrió en aproximadamente un 5 % de los pacientes tratados con acarbosa, frente a un 2 % en el grupo placebo. Este efecto fue más pronunciado en pacientes que recibieron dosis superiores a 300 miligramos por día. En la mayoría de los casos, los niveles enzimáticos volvieron a la normalidad tras la suspensión del medicamento, lo cual sugiere un perfil de seguridad hepática aceptable si se utiliza dentro de las dosis terapéuticas recomendadas.
Miglitol
El miglitol es un agente antidiabético oral que pertenece a la misma clase farmacológica que la acarbosa: los inhibidores de las alfa-glucosidasas. Su mecanismo de acción y sus efectos clínicos son muy similares a los de la acarbosa, ya que también actúa inhibiendo de forma competitiva las enzimas alfa-glucosidasas presentes en el borde en cepillo del intestino delgado. Estas enzimas son responsables de la digestión de disacáridos y polisacáridos en la dieta, permitiendo la conversión de carbohidratos complejos en monosacáridos absorbibles como la glucosa.
El miglitol está indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no logran un control glucémico adecuado únicamente con dieta o con sulfonilureas. En estos casos, se utiliza como parte de una estrategia combinada para reducir la glucemia posprandial. Al inhibir la digestión de carbohidratos en el intestino, el miglitol ralentiza la absorción de glucosa, lo que disminuye los picos hiperglucémicos que suelen presentarse después de las comidas.
La terapia con miglitol debe iniciarse con la dosis más baja eficaz para mejorar la tolerancia gastrointestinal. La dosis inicial recomendada es de 25 miligramos administrados por vía oral tres veces al día, junto con el inicio de cada comida. Posteriormente, esta dosis puede aumentarse a una dosis de mantenimiento habitual de 50 miligramos tres veces al día. En algunos pacientes seleccionados, y dependiendo de la tolerancia clínica, puede considerarse un incremento hasta 100 miligramos tres veces al día para lograr un mayor beneficio terapéutico.
Los efectos adversos gastrointestinales del miglitol son similares a los observados con la acarbosa. Estos incluyen flatulencia, distensión abdominal y, en algunos casos, diarrea. Estas molestias derivan de la fermentación colónica de los carbohidratos no digeridos y no absorbidos, como consecuencia directa de la inhibición enzimática en el intestino delgado. Aunque estos efectos pueden ser incómodos para el paciente, también pueden favorecer indirectamente una mayor adherencia a dietas con menor contenido de carbohidratos, lo que contribuye al control metabólico de la diabetes tipo 2.
Desde el punto de vista farmacocinético, el miglitol presenta diferencias importantes con respecto a la acarbosa. A diferencia de esta última, el miglitol es absorbido en el intestino delgado, pero no sufre metabolismo hepático. Se elimina completamente por vía renal en forma inalterada. Esta característica hace que su uso esté contraindicado en pacientes con enfermedad renal terminal, ya que su depuración se vería comprometida, lo que podría dar lugar a una acumulación del fármaco y a un mayor riesgo de efectos adversos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
