Medidas de prevención de la falla multiorgánica en pacientes quemados
Como en la patogenia del fallo multiorgánico secundario a quemaduras intervienen distintos sistemas de cascadas, es difícil señalar a un único mediador como iniciador del proceso.
Las recomendaciones actuales son prevenir el desarrollo de fallo multiorgánico y proporcionar el soporte óptimo para evitar aquellos trastornos que promueven su inicio.
El gran descenso en la mortalidad por quemaduras grandes se observa con la escisión precoz y el tratamiento quirúrgico intenso de lesiones profundas. La extirpación precoz del tejido desvitalizado previene infecciones de las heridas y reduce la inflamación asociada a estas. Además, elimina pequeños focos colonizados, que son un origen frecuente de bacteriemias transitorias. Estas bacteriemias transitorias durante las manipulaciones quirúrgicas quizás activen a las células inmunitarias para reaccionar de una forma exagerada ante las siguientes provocaciones, conduciendo a inflamación en todo el organismo y lesión de órganos distantes.
Se recomienda la escisión completa precoz de claramente todo el espesor de las heridas en las primeras 48 horas después de la lesión, o tan pronto como sea posible.
El daño oxidativo secundario a la reperfusión tras estados de bajo flujo obliga a la reanimación precoz intensa con líquidos. Esto resulta especialmente importante en las primeras fases del tratamiento y la escisión quirúrgica, con su hemorragia acompañante. Además, es posible que el volumen de líquido no sea tan importante como el momento en que se administra.
El tratamiento con antibióticos tópicos y sistémicos ha reducido notablemente la incidencia de septicemia secundaria a quemaduras. Los antibióticos perioperatorios son claramente útiles en pacientes con quemaduras superiores al 30% de la superficie corporal total.
La vigilancia y la sustitución programada de los dispositivos intravasculares reducen la incidencia de septicemia relacionada con catéteres. Se recomienda cambiar las vías internas cada 5 días. El primer recambio puede hacerse sobre una guía mediante la técnica de Seldinger estéril, pero la segunda sustitución precisa un nuevo acceso. Si es posible, se deben utilizar venas periféricas, incluso en tejido quemado. Evitar la vena safena por el alto riesgo de tromboflebitis.
La aparición de neumonía contribuye notablemente al fallecimiento de los pacientes quemados por lo que debe ser tratada intensamente. Hay que intentar desconectar al paciente del respirador en cuanto sea posible para reducir el riesgo de neumonía nosocomial asociada al respirador. La deambulación precoz es un medio eficaz de prevenir complicaciones respiratorias.
Las fuentes más frecuentes de septicemia son las heridas y el árbol traqueobronquial. Otro posible origen es el tubo digestivo, que constituye un reservorio natural de bacterias. La hipovolemia y la ausencia de alimentación derivan la sangre del lecho esplácnico y promueven atrofia de la mucosa y fallo de la barrera intestinal. La nutrición enteral precoz reduce la morbilidad séptica y previene el fallo de la barrera intestinal.
La nutrición enteral precoz se tolera bien en pacientes quemados, preserva la integridad de la mucosa y puede reducir la magnitud de la reacción hipermetabólica a la lesión. El tratamiento de soporte intestinal debe acompañarse de vigilancia hemodinámica.
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