Streptococcus pneumoniae, un diplococo grampositivo encapsulado, es la causa más común de meningitis bacteriana en adultos a nivel mundial. Esta prevalencia se debe a una combinación de factores microbiológicos, inmunológicos y anatómicos que favorecen la invasión del sistema nervioso central por este patógeno.
En condiciones normales, Streptococcus pneumoniae coloniza la nasofaringe humana de forma asintomática. Sin embargo, puede adquirir un comportamiento invasivo bajo ciertas circunstancias. Entre los factores que predisponen a su diseminación al sistema nervioso central se encuentran la alteración de las barreras anatómicas, como sucede en el trauma craneoencefálico con fístulas de líquido cefalorraquídeo, así como procesos infecciosos contiguos como la sinusitis o la neumonía. En estos casos, el microorganismo puede atravesar las barreras mucosas o incluso la barrera hematoencefálica, facilitando su llegada a las meninges.
El traumatismo craneal con pérdida de la integridad de las estructuras óseas o meníngeas, particularmente cuando se acompaña de fístulas de líquido cefalorraquídeo, crea una vía directa para la entrada de bacterias desde el entorno externo o desde las vías respiratorias superiores hacia el sistema nervioso central. De manera similar, infecciones respiratorias altas como la sinusitis, o infecciones pulmonares como la neumonía, pueden permitir la diseminación hematógena del patógeno, especialmente si el huésped presenta una respuesta inmune comprometida o mecanismos de defensa locales debilitados.
Otro factor importante es la cápsula polisacárida de Streptococcus pneumoniae, que le confiere resistencia a la fagocitosis y facilita su evasión del sistema inmunológico. Esta característica, combinada con la capacidad del microorganismo de producir enzimas y toxinas que degradan tejidos y promueven la inflamación, contribuye a su alta virulencia en el contexto de la meningitis.
En la población adulta, especialmente en mayores de 60 años o en personas con comorbilidades como diabetes mellitus, alcoholismo o inmunosupresión, las defensas del sistema inmune están disminuidas, lo que incrementa la susceptibilidad a infecciones invasivas por S. pneumoniae. Por todo ello, este microorganismo representa la principal etiología de meningitis bacteriana en adultos, destacando la necesidad de una prevención activa, como la vacunación neumocócica, y un tratamiento empírico temprano y dirigido en los casos sospechosos.
Manifestaciones clínicas
El inicio de la meningitis causada por Streptococcus pneumoniae es típicamente rápido y se caracteriza por un cuadro clínico agudo que incluye fiebre elevada, cefalea intensa, signos meníngeos (como rigidez de nuca), y alteraciones del estado mental. Esta presentación fulminante se debe a la intensa respuesta inflamatoria que genera el patógeno al invadir el sistema nervioso central, especialmente a nivel de las meninges y del líquido cefalorraquídeo.
La cápsula polisacárida de S. pneumoniae desencadena una fuerte activación de las células del sistema inmunológico, que liberan citoquinas proinflamatorias en grandes cantidades. Estas sustancias no solo median la inflamación local, sino que también alteran la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, contribuyendo al edema cerebral, al aumento de la presión intracraneal y a la disfunción neurológica. Como consecuencia, los pacientes suelen presentar un rápido deterioro del estado de conciencia, que puede manifestarse como obnubilación, letargia o coma.
A diferencia de la meningitis meningocócica, la meningitis neumocócica no suele acompañarse de exantemas cutáneos. Esta diferencia clínica se debe a que Neisseria meningitidis con frecuencia desencadena una bacteriemia fulminante que afecta el endotelio vascular y produce lesiones purpúricas características, mientras que Streptococcus pneumoniae tiende a localizarse de manera más confinada en el sistema nervioso central, sin provocar las mismas manifestaciones sistémicas cutáneas.
En la meningitis neumocócica, son particularmente frecuentes los déficits neurológicos focales y las parálisis de nervios craneales. Estas complicaciones se explican por la proximidad de la inflamación meníngea a las raíces de los nervios craneales, así como por fenómenos de isquemia cerebral secundaria a vasculitis o trombosis de pequeños vasos. Las áreas corticales o subcorticales afectadas pueden producir hemiparesias, afasias, o convulsiones focales. Además, la presión intracraneal elevada puede causar herniación cerebral o daño permanente del tronco encefálico.
En conjunto, estas complicaciones neurológicas hacen que la meningitis neumocócica sea más propensa a dejar secuelas a largo plazo en comparación con otras formas de meningitis bacteriana. Entre estas secuelas se incluyen trastornos cognitivos, hipoacusia neurosensorial, epilepsia postinfecciosa, y déficits motores permanentes, los cuales pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente.
La coexistencia de neumonía en algunos casos refuerza el origen respiratorio de la infección y puede servir como foco primario de diseminación hematógena. Por tanto, la presencia de síntomas respiratorios asociados debe aumentar la sospecha clínica de una meningitis neumocócica, especialmente en adultos mayores o en individuos inmunocomprometidos.
Exámenes diagnósticos
El análisis del líquido cefalorraquídeo refleja el intenso proceso inflamatorio que ocurre en las meninges, generado por la respuesta inmunitaria del huésped ante la invasión bacteriana. Los hallazgos característicos en el líquido cefalorraquídeo se explican por múltiples mecanismos fisiopatológicos que afectan la composición y dinámica del entorno meníngeo.
Uno de los hallazgos más consistentes es una pleocitosis marcada, con un recuento de leucocitos generalmente superior a 1000 células por microlitro, de las cuales más del 60% corresponden a leucocitos polimorfonucleares, principalmente neutrófilos. Esta respuesta neutrofílica refleja la activación del sistema inmunológico innato, el cual es el primero en responder frente a una infección bacteriana. Los neutrófilos migran rápidamente desde la circulación hacia el espacio subaracnoideo, guiados por citoquinas y quimioatrayentes como la interleucina-8, con el objetivo de contener y destruir a los patógenos invasores.
El descenso de la concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, habitualmente por debajo de los 40 miligramos por decilitro, o inferior al 50% de la concentración sérica simultánea, se debe a varios factores. En primer lugar, las bacterias consumen glucosa como fuente energética. Además, el proceso inflamatorio altera el transporte activo de glucosa desde el plasma hacia el líquido cefalorraquídeo. La inflamación de la barrera hematoencefálica también contribuye a esta disminución, ya que interfiere con los mecanismos de regulación del contenido químico del líquido cefalorraquídeo.
Por otro lado, la concentración de proteínas suele estar elevada, frecuentemente superando los 150 miligramos por decilitro. Este aumento se relaciona con la permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefálica durante la inflamación. Las proteínas plasmáticas, incluyendo inmunoglobulinas y componentes del complemento, ingresan al líquido cefalorraquídeo en mayor cantidad, y también se suman proteínas producidas localmente por células inflamatorias y del sistema inmunológico.
Sin embargo, es importante destacar que no todos los casos de meningitis bacteriana presentan estos hallazgos clásicos. En ciertas situaciones, especialmente al inicio del proceso infeccioso, los cambios en el líquido cefalorraquídeo pueden ser atenuados o incluso solaparse con los patrones observados en meningitis asépticas, como las de origen viral. Esto puede deberse a una respuesta inmunitaria tardía, a una bacteriemia sin penetración significativa al sistema nervioso central, o a un tratamiento antibiótico iniciado antes de la punción lumbar, lo que puede modificar las características del líquido cefalorraquídeo antes de que se desarrolle un cuadro inflamatorio completo.
Estas excepciones subrayan la necesidad de interpretar los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo en el contexto clínico general del paciente, considerando factores como la duración de los síntomas, el estado inmunológico del individuo, y la posible administración previa de antibióticos. También resaltan la importancia de utilizar herramientas complementarias como la tinción de Gram, los cultivos, y las pruebas moleculares para confirmar el diagnóstico, especialmente cuando los parámetros bioquímicos y celulares no son concluyentes.
Tratamiento
En el manejo de la meningitis bacteriana, el inicio inmediato del tratamiento antibiótico es una prioridad crítica que puede determinar el pronóstico del paciente. La meningitis neumocócica, en particular, puede evolucionar con rapidez hacia complicaciones graves como el edema cerebral, el daño neuronal irreversible o la muerte. Por ello, una vez que se sospecha el diagnóstico clínico, se debe iniciar la terapia antimicrobiana empírica sin esperar los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo, especialmente si se requiere posponer la punción lumbar debido a la necesidad de una tomografía computarizada previa que descarte la presencia de lesiones ocupantes de espacio o signos de hipertensión intracraneal.
En estos casos, el régimen empírico recomendado incluye la administración intravenosa de ceftriaxona, 2 gramos cada 12 horas, combinada con vancomicina, a una dosis de 15 miligramos por kilogramo cada 12 horas, ajustada para mantener concentraciones mínimas en el rango de 15 a 20 microgramos por mililitro. Esta combinación cubre la posibilidad de infección por cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina y cefalosporinas de tercera generación, cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa en las últimas décadas.
A este esquema se debe añadir dexametasona, un corticosteroide antiinflamatorio que se administra a una dosis de 0.15 miligramos por kilogramo cada 6 horas, comenzando simultáneamente con el inicio de los antibióticos o inmediatamente antes. La administración temprana de dexametasona ha demostrado reducir la mortalidad y disminuir la incidencia de complicaciones neurológicas, especialmente la pérdida auditiva, al mitigar la respuesta inflamatoria intensa que se desencadena tras la lisis bacteriana inducida por los antimicrobianos. Esta terapia antiinflamatoria se mantiene durante 4 días.
Antes de iniciar el tratamiento, siempre que sea posible, se deben obtener hemocultivos, los cuales resultan positivos en aproximadamente el 50% de los casos y permiten identificar el patógeno responsable, facilitando el ajuste terapéutico posterior.
Una vez que se dispone del resultado del antibiograma, y si se confirma que el microorganismo es susceptible a penicilina, se puede suspender la vancomicina y continuar con penicilina G, administrada a una dosis de 24 millones de unidades al día, divididas en seis dosis intravenosas, o bien continuar con ceftriaxona a la misma dosis empírica (2 gramos cada 12 horas). El tratamiento se mantiene durante un período de 10 a 14 días, según la evolución clínica y microbiológica.
Es fundamental realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana, ya que las cepas de S. pneumoniae con una concentración inhibitoria mínima (MIC) a penicilina superior a 0.06 microgramos por mililitro se consideran resistentes, y a menudo muestran resistencia cruzada a las cefalosporinas de tercera generación y a otros antibióticos. Si la MIC de ceftriaxona o cefotaxima es igual o inferior a 0.5 microgramos por mililitro, es probable que la monoterapia con cualquiera de estos fármacos sea efectiva. No obstante, si la MIC es de 1 microgramo por mililitro o mayor, se recomienda una terapia combinada de ceftriaxona (2 gramos intravenosos cada 12 horas) más vancomicina, a una dosis diaria total de 30 miligramos por kilogramo dividida en dos o tres aplicaciones.
En pacientes infectados con cepas resistentes a penicilina que no presentan una mejoría clínica rápida, puede ser necesaria la repetición de la punción lumbar para evaluar la persistencia bacteriana y guiar ajustes adicionales en el tratamiento.
Aunque la dexametasona ha mostrado beneficios en términos de reducción de complicaciones neurológicas y mortalidad general, su efecto específico sobre los casos causados por cepas resistentes a penicilina no está completamente establecido, lo que plantea un área de incertidumbre en el manejo. Sin embargo, dado su potencial beneficio y bajo riesgo asociado, su uso temprano sigue siendo parte integral del tratamiento inicial de la meningitis neumocócica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- De Gans J et al; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347:1549. [PMID: 12432041]
- Tansarli GS et al. Diagnostic test accuracy of the BioFire® FilmArray® meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020;26:281. [PMID: 31760115]
