La osteoartritis, también conocida como artrosis, es la forma más prevalente de enfermedad articular a nivel mundial y está estrechamente asociada con el proceso de envejecimiento. A medida que las personas envejecen, sus articulaciones experimentan un desgaste gradual, y la osteoartritis es la manifestación patológica de este deterioro. El noventa por ciento de los individuos presentan características radiográficas de osteoartritis en las articulaciones que soportan peso, como las rodillas y las caderas, a los 40 años. Este dato resalta la alta prevalencia de esta enfermedad en la población adulta, indicando que las alteraciones articulares son comunes con la edad, aunque no todas estas alteraciones se traduzcan en síntomas clínicos.
La prevalencia de la osteoartritis sintomática, es decir, aquella que causa dolor y limita la función articular, aumenta considerablemente con el paso de los años. En este sentido, la progresión de la enfermedad está directamente relacionada con la edad, siendo más frecuente y severa a medida que las personas envejecen. Este fenómeno está vinculado a la capacidad limitada de regeneración del cartílago articular a lo largo del tiempo, lo que ocasiona un desgaste progresivo de las superficies articulares. Además, factores biomecánicos como el sobrepeso, el uso repetido de las articulaciones y la predisposición genética también juegan un papel importante en el desarrollo de la osteoartritis.
Uno de los aspectos más relevantes de la osteoartritis es su diferencia de presentación entre los géneros. Se ha observado que las mujeres son más susceptibles a desarrollar osteoartritis que los hombres. Esta diferencia de género podría estar relacionada con factores hormonales, especialmente los cambios en los niveles de estrógenos que ocurren con la menopausia, lo que podría influir en la salud del cartílago articular. Además, las mujeres suelen presentar características anatómicas y biomecánicas, como un ángulo Q mayor (la alineación de las piernas respecto a la cadera) que podría predisponerlas a un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad.
En cuanto a la fisiopatología, la osteoartritis se caracteriza por la degeneración del cartílago articular, el cual se vuelve más delgado, irregular y menos capaz de soportar las cargas mecánicas que se aplican a la articulación. Esto lleva a una pérdida de la función articular y a un incremento de la fricción entre las superficies articulares. Como respuesta a este desgaste, los huesos subyacentes suelen experimentar hipertrofia, lo que se traduce en la formación de osteofitos o «espolones óseos» en los márgenes de las articulaciones afectadas. Sin embargo, a pesar de la evidente alteración estructural, la inflamación en la osteoartritis es generalmente mínima en comparación con otras enfermedades articulares, como la artritis reumatoide.
La patogénesis de la osteoartritis es compleja y multifactorial. Los factores hereditarios juegan un papel crucial, ya que ciertas variantes genéticas pueden predisponer a los individuos a sufrir daño en el cartílago articular. Además, los factores mecánicos, como los movimientos repetitivos, las posiciones inadecuadas y las cargas excesivas sobre las articulaciones, también influyen en la aparición y progresión de la enfermedad. La obesidad es un factor de riesgo importante, especialmente para la osteoartritis de la rodilla, la mano y, en menor medida, la cadera. El exceso de peso corporal aumenta la carga mecánica sobre las articulaciones de soporte, acelerando su deterioro y aumentando el riesgo de desarrollar osteoartritis.
En cuanto a la actividad física, se ha observado que correr de manera recreativa no parece aumentar significativamente el riesgo de desarrollar osteoartritis. Sin embargo, la participación en deportes de contacto o de alto impacto, como el fútbol o el baloncesto, sí se ha asociado con una mayor incidencia de lesiones articulares y, por lo tanto, con un mayor riesgo de osteoartritis en el futuro. Esto se debe a la sobrecarga repetitiva y a los traumatismos articulares directos que pueden ocurrir durante estas actividades.
El trabajo también puede influir en el desarrollo de la osteoartritis. Los trabajos que requieren flexión frecuente de las articulaciones o carga de peso, como los que se realizan en la construcción o la agricultura, aumentan el riesgo de desarrollar osteoartritis de rodilla y otras articulaciones. Además, los procedimientos quirúrgicos, como la artroscopia meniscal y las lesiones articulares previas, pueden predisponer a la aparición de osteoartritis en el futuro. Esto se debe a que las lesiones articulares, aunque tratadas, pueden alterar la biomecánica de la articulación, lo que favorece el desgaste del cartílago y, con el tiempo, la aparición de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad articular degenerativa provoca una serie de síntomas y signos clínicos que varían en función de la localización y la gravedad de la enfermedad. Esta enfermedad se clasifica en dos tipos principales: primaria y secundaria. La osteoartritis primaria es la forma más común y afecta generalmente a las articulaciones que soportan peso, como las rodillas, las caderas y la columna vertebral, así como a las articulaciones interfalángicas distales (DIP) y proximales (PIP) de los dedos, la articulación carpometacarpiana del pulgar y la articulación metatarsofalángica (MTP) del dedo gordo del pie. Por otro lado, la osteoartritis secundaria puede ocurrir en cualquier articulación como consecuencia de una lesión articular previa, que puede ser de tipo agudo (como una fractura) o crónica (debida al sobreuso ocupacional de una articulación o a enfermedades metabólicas o inflamatorias, como el hipertiroidismo, la hemocromatosis, la ocronosis o la artritis reumatoide).
El inicio de la osteoartritis es generalmente insidioso, lo que significa que los síntomas suelen desarrollarse de manera gradual, sin un comienzo abrupto. Los primeros signos clínicos que los pacientes suelen experimentar incluyen rigidez articular, la cual es transitoria y rara vez dura más de 15 minutos. A medida que la enfermedad progresa, la rigidez se convierte en dolor al mover la articulación afectada. Este dolor tiende a empeorar con la actividad física o la carga de peso sobre la articulación y se alivia generalmente con el reposo. La limitación del rango de movimiento en la articulación afectada es un hallazgo común, y los pacientes pueden presentar contracturas en flexión o deformidades articulares, como el varo de la rodilla, que se refiere a un alineamiento anómalo de la pierna que da lugar a una desviación hacia afuera de la articulación de la rodilla.
Los nódulos óseos también son una manifestación característica de la osteoartritis, especialmente en las articulaciones interfalángicas distales y proximales de los dedos. Estos nódulos, conocidos como nódulos de Heberden y nódulos de Bouchard, respectivamente, son prominencias óseas que se desarrollan en los márgenes de las articulaciones afectadas debido a la hipertrofia ósea. Aunque estos nódulos son visibles en algunos casos, la osteoartritis no suele estar asociada con anquilosis, es decir, no se produce una fusión completa de las superficies articulares. No obstante, la limitación del movimiento de la articulación o de las articulaciones afectadas es una característica frecuente de la enfermedad.
En cuanto a los hallazgos articulares, uno de los signos que puede estar presente en pacientes con osteoartritis de rodilla es el crepitante, una sensación de roce o crujido que se siente con el movimiento de la articulación afectada. Este signo se produce debido al contacto de las superficies articulares irregulares y desgastadas. Además, aunque la inflamación articular en la osteoartritis suele ser leve, en algunos casos se puede observar un derrame articular, que es la acumulación de líquido sinovial en la articulación, lo que puede generar hinchazón y malestar.
En la osteoartritis de rodilla, un hallazgo especial que puede presentarse es el quiste poplíteo, también conocido como quiste de Baker. Este quiste se forma debido a la acumulación de líquido sinovial en una bolsa ubicada en la parte posterior de la rodilla, que se encuentra entre los tendones de los músculos gastrocnemio y semimembranoso. Este fenómeno ocurre cuando se establece una comunicación unidireccional entre la articulación de la rodilla y la bolsa sinovial, lo que permite que el líquido articular se acumule en la cavidad de la bolsa, formando un quiste visible y palpable en la parte posterior de la rodilla.
Es importante destacar que la osteoartritis no se asocia con manifestaciones sistémicas, como fiebre, pérdida de peso o malestar general. La enfermedad afecta predominantemente a las articulaciones de forma local y se caracteriza por su curso crónico y progresivo. Los pacientes pueden experimentar períodos de mayor dolor y rigidez articular seguidos de períodos de relativa mejoría, aunque la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo puede llevar a una pérdida funcional significativa, lo que limita las actividades diarias de los individuos afectados.
Exámenes diagnósticos
En los hallazgos de laboratorio, la osteoartritis se distingue de otras enfermedades articulares, como la artritis reumatoide, por la ausencia de elevación en los parámetros inflamatorios típicos. En particular, la velocidad de sedimentación globular (VSG) no se encuentra elevada en los pacientes con osteoartritis, lo que indica que la inflamación sistémica no es un componente central de esta enfermedad. La VSG es un marcador general de inflamación en el cuerpo, y su elevación generalmente está asociada con condiciones que provocan una inflamación activa, como las enfermedades autoinmunes o infecciosas. Sin embargo, la osteoartritis se caracteriza por un proceso degenerativo del cartílago articular sin una inflamación significativa a nivel sistémico, lo que explica la normalidad de este marcador.
Además de la VSG, otros signos típicos de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR), también suelen estar dentro de los rangos normales en los pacientes con osteoartritis. Esto subraya la naturaleza no inflamatoria de la enfermedad. En cuanto al líquido sinovial, que es el fluido que lubrica las articulaciones, este se encuentra en su mayoría no inflamatorio en los casos de osteoartritis. El análisis del líquido sinovial en la osteoartritis muestra características como un recuento celular bajo y una concentración normal de proteínas, sin los niveles elevados de leucocitos ni la alta viscosidad que se observan en las enfermedades inflamatorias articulares. En consecuencia, el líquido sinovial en la osteoartritis refleja un estado de bajo grado de inflamación, en contraste con el líquido sinovial típicamente inflamatorio que se observa en enfermedades como la artritis reumatoide.
En lo que respecta a las imágenes radiográficas, las radiografías son herramientas diagnósticas valiosas para confirmar la presencia de osteoartritis, aunque no son necesariamente requeridas en todos los casos. La radiografía es particularmente útil en los casos en los que los síntomas clínicos no son completamente claros o cuando se necesita evaluar la gravedad de la enfermedad. Los hallazgos radiográficos característicos de la osteoartritis incluyen el estrechamiento del espacio articular, que refleja la pérdida progresiva de cartílago articular. Este estrechamiento del espacio articular es uno de los signos más tempranos y evidentes de la degeneración articular.
Otro hallazgo común en las radiografías de osteoartritis es la formación de osteofitos, también conocidos como esporas óseas, que son crecimientos óseos que se desarrollan en los márgenes de las articulaciones afectadas. Estos osteofitos son una respuesta del hueso a la fricción y el desgaste del cartílago articular, y su presencia es un indicativo clave de osteoartritis. Además, el engrosamiento del hueso subcondral denso es otro hallazgo frecuente, lo que refleja un intento del hueso de compensar la pérdida de cartílago mediante un endurecimiento de las estructuras óseas que soportan la articulación.
En algunos casos, las radiografías también pueden revelar la presencia de quistes óseos, que son cavidades llenas de líquido o material similar al líquido dentro del hueso subcondral. Estos quistes son un hallazgo típico en la osteoartritis avanzada y se desarrollan como resultado del estrés mecánico prolongado sobre el hueso subcondral, lo que lleva a la formación de pequeños quistes en la estructura ósea. Los quistes óseos son indicativos de la gravedad de la degeneración articular y están asociados con una mayor pérdida de función en la articulación afectada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la osteoartritis se realiza considerando una serie de características clínicas y radiográficas que permiten distinguirla de otras enfermedades articulares, especialmente aquellas que presentan síntomas similares, como la artritis reumatoide. Una de las principales diferencias entre la osteoartritis y otras formas de artritis radica en la mínima inflamación articular y la ausencia de manifestaciones sistémicas en la osteoartritis. Mientras que la artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica, que afecta a múltiples articulaciones y está acompañada de síntomas generales como fatiga, fiebre y pérdida de peso, la osteoartritis se caracteriza por su afectación local y por la falta de estos signos sistémicos. Esto hace que la osteoartritis raramente se confunda con otras artritis inflamatorias.
La distribución del compromiso articular en las manos es un aspecto clave para diferenciar la osteoartritis de la artritis reumatoide. En la osteoartritis, las articulaciones interfalángicas distales y las articulaciones interfalángicas proximales son las principales articulaciones afectadas, mientras que las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas suelen estar preservadas. Por el contrario, la artritis reumatoide afecta principalmente a las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas, y tiende a preservar las articulaciones interfalángicas distales. Esta distribución anatómica es fundamental en el diagnóstico, ya que permite diferenciar entre ambas condiciones.
Además, en la osteoartritis, la expansión articular que ocurre debido al crecimiento óseo y la formación de osteofitos es generalmente ósea, dura y fría al tacto, mientras que en la artritis reumatoide, las articulaciones suelen presentar una expansión esponjosa y cálida debido a la inflamación activa en la sinovial. Esta diferencia en la textura y la temperatura de las articulaciones afectadas proporciona una pista importante para el diagnóstico diferencial.
Otro desafío en el diagnóstico diferencial de la osteoartritis es la presencia de cambios degenerativos en las articulaciones, especialmente en la columna vertebral, que pueden solaparse con otras patologías óseas. Los cambios degenerativos en la columna vertebral pueden enmascarar la presencia de enfermedades más graves, como las neoplasias metastásicas, la osteoporosis, el mieloma de células plasmáticas u otras enfermedades óseas. En estos casos, un enfoque diagnóstico exhaustivo que incluya análisis clínicos, radiográficos y, si es necesario, pruebas adicionales como biopsias o tomografías computarizadas, es crucial para asegurar un diagnóstico preciso y diferenciar correctamente la osteoartritis de otras condiciones que puedan simular sus síntomas.
Prevención
Hay varias estrategias que pueden reducir el riesgo de desarrollar osteoartritis sintomática, especialmente en articulaciones de alto impacto como la rodilla, la cadera y la mano. Uno de los factores más importantes es el control del peso corporal. La obesidad es un factor de riesgo significativo para la osteoartritis, especialmente en la rodilla y la cadera, ya que el exceso de peso aumenta la carga mecánica sobre las articulaciones, acelerando el desgaste del cartílago y favoreciendo el desarrollo de la enfermedad. La pérdida de peso, por lo tanto, se considera una estrategia preventiva efectiva para reducir el riesgo de osteoartritis en estas articulaciones.
Además, en los casos de discrepancia en la longitud de las piernas superior a 1 cm, se ha demostrado que la corrección de esta desigualdad mediante modificaciones en el calzado o el uso de plantillas ortopédicas puede prevenir el desarrollo de osteoartritis en la rodilla de la pierna más corta. Esta intervención ayuda a distribuir de manera más equilibrada la carga mecánica sobre las articulaciones de las piernas, reduciendo el riesgo de sobrecarga en la articulación de la rodilla y previniendo el desgaste articular prematuro.
Tratamiento
Medidas generales
El tratamiento de la osteoartritis involucra un enfoque integral que abarca medidas generales destinadas a mejorar la calidad de vida del paciente, aliviar el dolor y minimizar la progresión de la enfermedad. Las medidas generales se centran en la modificación del estilo de vida, el uso de dispositivos de asistencia y la participación en actividades físicas supervisadas, las cuales se adaptan a las necesidades y características individuales del paciente.
En el caso de los pacientes con osteoartritis de la mano, una de las intervenciones más útiles es el empleo de dispositivos de asistencia. Estos dispositivos ayudan a mejorar la funcionalidad de las articulaciones afectadas y a reducir el esfuerzo durante las actividades diarias. Un componente esencial del tratamiento en estos casos es la educación sobre técnicas para la protección articular. Enseñar a los pacientes a utilizar las articulaciones de manera que minimicen la carga mecánica sobre las zonas afectadas puede ralentizar el deterioro articular. Además, el uso de férulas es particularmente beneficioso para aquellos con osteoartritis sintomática de la primera articulación carpometacarpiana, ya que estas férulas proporcionan un soporte adicional, limitando los movimientos que pueden agravar la condición y aliviando el dolor.
En pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera de grado leve a moderado, se recomienda la participación en un programa regular de ejercicio. La actividad física supervisada, como un programa de caminatas o clases de hidroterapia, tiene un impacto positivo en la salud articular al mejorar la movilidad, reducir el dolor y aumentar la fortaleza muscular, lo cual ayuda a soportar mejor las articulaciones afectadas. Estos programas son particularmente efectivos porque el ejercicio moderado y controlado contribuye a mejorar la función articular sin causar un sobreesfuerzo que pueda empeorar la condición. Además, se alienta a los pacientes con sobrepeso a perder peso, ya que el exceso de peso genera una carga adicional sobre las articulaciones que soportan peso, como las rodillas y las caderas. La reducción de peso no solo reduce el estrés mecánico sobre las articulaciones, sino que también puede disminuir la inflamación local y mejorar la función general.
El beneficio de la fisioterapia en el tratamiento de la osteoartritis ha sido respaldado por investigaciones científicas. Un ensayo controlado y aleatorizado con 156 participantes con osteoartritis de rodilla encontró que la fisioterapia fue más efectiva para reducir tanto el dolor como la discapacidad a los 12 meses en comparación con las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides. Esta evidencia resalta la importancia de intervenciones no farmacológicas, como la fisioterapia, en el manejo de la osteoartritis, dado que la fisioterapia no solo alivia el dolor, sino que también mejora la flexibilidad y la movilidad articular a largo plazo, a diferencia de las soluciones temporales que ofrecen los fármacos.
Un aspecto destacado en el tratamiento de la osteoartritis es la relación entre la pérdida de peso y la reducción del dolor. Diversos estudios han demostrado que la pérdida de peso tiene un efecto considerable en la disminución del dolor asociado con la osteoartritis, especialmente en las articulaciones de carga como la rodilla. Por ejemplo, un estudio reveló que una pérdida de peso del 10 % o más del peso corporal resultó en una disminución del 50 % en las puntuaciones de dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla. Este dato subraya la importancia de una intervención en el estilo de vida, no solo a través de la mejora de la función articular, sino también mediante la reducción del dolor crónico que afecta a los pacientes.
En algunos casos, el uso de dispositivos de asistencia, como un bastón en el lado contralateral, puede ser muy útil. El bastón proporciona un apoyo adicional, lo que reduce la carga sobre la articulación afectada, mejorando así la estabilidad y la movilidad. Esta intervención no solo mejora el estado funcional de los pacientes, sino que también reduce el riesgo de caídas y lesiones adicionales.
Manejo médico
El manejo médico de la osteoartritis abarca diversas opciones terapéuticas que se seleccionan en función de la gravedad de los síntomas, la localización de la enfermedad y las características individuales del paciente. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, mejorar la función articular y minimizar los efectos secundarios asociados con los fármacos.
Terapias tópicas
Una de las opciones más efectivas y con menos efectos secundarios sistémicos son los antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos. Los AINE tópicos, como el gel de diclofenaco al 1 % (que se aplica en la articulación afectada cuatro veces al día), han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la osteoartritis en articulaciones como la rodilla y la mano. La principal ventaja de los AINE tópicos es que, al aplicarse directamente sobre la piel, su absorción es limitada a nivel sistémico, lo que reduce significativamente los efectos adversos gastrointestinales y renales que pueden presentarse con el uso prolongado de AINE orales. Esta propiedad los convierte en una opción preferida, especialmente para pacientes que tienen dolor limitado a una o pocas articulaciones, como aquellos con osteoartritis de rodilla o mano.
Además, los AINE tópicos son especialmente recomendados para pacientes mayores de 75 años, quienes tienen un mayor riesgo de experimentar toxicidad gastrointestinal, una complicación común asociada con los AINE orales. Su uso en esta población es ventajoso, ya que se reduce el riesgo de efectos secundarios graves sin sacrificar la eficacia en el control del dolor. Además, la capsaicina tópica, un compuesto derivado del chile, también se ha demostrado útil en el tratamiento del dolor en osteoartritis, tanto en la mano como en la rodilla, actuando sobre los nervios locales para disminuir la sensación dolorosa.
Acetaminofén, opioides y suplementos
El acetaminofén, a pesar de ser ampliamente utilizado como analgésico, no se recomienda como tratamiento de primera línea para la osteoartritis debido a su eficacia frecuentemente insuficiente en el alivio del dolor articular. Además, el uso de dosis altas de acetaminofén puede provocar hepatotoxicidad, especialmente en pacientes con comorbilidades hepáticas o aquellos que consumen alcohol regularmente. Esto limita su utilidad como tratamiento para la osteoartritis, ya que el objetivo es minimizar los riesgos y maximizar los beneficios terapéuticos.
En cuanto a los opioides, aunque pueden ser efectivos para el manejo del dolor a corto plazo, no se consideran apropiados para el tratamiento a largo plazo de la osteoartritis. El uso prolongado de opioides está asociado con una serie de efectos adversos, como la dependencia, el riesgo de sobredosis y el deterioro de la calidad de vida debido a la sedación y otros efectos secundarios. Por estas razones, los opioides deben ser reservados para situaciones excepcionales y en un contexto de manejo del dolor agudo, y no como una solución a largo plazo.
En cuanto a los suplementos como el sulfato de condroitina, la glucosamina, el aceite de pescado y la vitamina D, la evidencia científica no respalda su efectividad para reducir el dolor de la osteoartritis de rodilla o cadera de manera significativa. Aunque estos suplementos son ampliamente utilizados en la práctica clínica y entre los pacientes, estudios controlados no han demostrado que ofrezcan un beneficio superior al placebo en el manejo de la osteoartritis, lo que pone en duda su eficacia como tratamiento complementario o alternativo.
Duloxetina
La duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor crónico asociado con la osteoartritis, especialmente en aquellos pacientes con múltiples articulaciones afectadas que no han respondido a otras opciones terapéuticas o que no pueden usar AINE debido a contraindicaciones. Este medicamento, administrado en dosis de 30 a 60 mg por vía oral al día, puede reducir el dolor significativamente en pacientes con osteoartritis, ofreciendo una alternativa útil cuando otros tratamientos no son efectivos o apropiados. Sin embargo, es importante señalar que uno de los efectos secundarios comunes de la duloxetina es la náusea, que ocurre en un 6-15 % de los pacientes. A pesar de este inconveniente, los beneficios del medicamento pueden ser significativos en el control del dolor y la mejora de la función articular, lo que lo convierte en una opción terapéutica valiosa para los pacientes con osteoartritis severa o multiarticular.
Inyecciones intraarticulares
Las inyecciones intraarticulares son una opción terapéutica comúnmente empleada para el manejo del dolor en la osteoartritis. Sin embargo, a pesar de su uso extendido, los resultados a largo plazo de estas inyecciones en la reducción del dolor o la preservación de la función articular no han sido tan convincentes como se esperaba. Entre las opciones de inyecciones intraarticulares más utilizadas se encuentran los corticosteroides, el hialuronato y el plasma rico en plaquetas. Aunque estas terapias pueden ofrecer alivio sintomático temporal, no han demostrado ser eficaces en la mejora significativa a largo plazo del dolor o en la detención de la progresión de la enfermedad.
Un ensayo controlado realizado durante un periodo de dos años investigó el efecto de las inyecciones de triamcinolona, un corticosteroide, administradas en la rodilla cada 12 semanas. Los resultados indicaron que las inyecciones de triamcinolona no fueron más efectivas que las inyecciones de solución salina en la reducción del dolor de rodilla, y, además, las personas que recibieron las inyecciones de corticosteroides mostraron una mayor pérdida de volumen cartilaginoso en comparación con aquellos que recibieron placebo. Esto sugiere que, si bien los corticosteroides pueden aliviar el dolor a corto plazo, su uso repetido podría tener efectos adversos a largo plazo, como el daño adicional al cartílago, lo que puede contribuir a la progresión de la osteoartritis.
En cuanto al plasma rico en plaquetas, otro tratamiento intraarticular popular en la osteoartritis, los estudios no han demostrado que las inyecciones de este plasma sean superiores a las inyecciones de solución salina en términos de mejora del dolor o ralentización de la progresión de la enfermedad. Un ensayo controlado y aleatorizado de pacientes con osteoartritis de rodilla encontró que, aunque las inyecciones de plasma rico en plaquetas ofrecieron cierto alivio temporal, su impacto no fue significativamente superior al placebo, lo que limita su utilidad como tratamiento para la osteoartritis de rodilla.
Terapia física
Por otro lado, la terapia física ha demostrado ser una intervención beneficiosa, aunque moderada, en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Esta modalidad se centra en mejorar la movilidad de la articulación, fortalecer los músculos que la rodean y reducir el dolor asociado con el movimiento. Un ensayo controlado y aleatorizado que comparó las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides con la terapia física encontró que los pacientes que recibieron terapia física experimentaron menos dolor y mejoraron su funcionalidad después de un año en comparación con aquellos que recibieron las inyecciones. Esto resalta la importancia de la fisioterapia como una opción no invasiva y efectiva para el manejo a largo plazo de los síntomas de la osteoartritis de rodilla.
En cuanto a los enfoques específicos dentro de la terapia física, el entrenamiento de fuerza es una de las técnicas más utilizadas. Sin embargo, los estudios han demostrado que no existe una ventaja significativa en la osteoartritis de rodilla entre el entrenamiento de alta intensidad y el de baja intensidad. Ambos tipos de entrenamiento pueden proporcionar beneficios similares en términos de reducción del dolor y mejora de la función articular. Esto sugiere que los pacientes pueden beneficiarse de programas de ejercicios de bajo impacto que no sobrecarguen las articulaciones, sin necesidad de recurrir a rutinas intensas o de alta demanda física.
Antiinflamatorios no esteroideos orales
El uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales es una opción terapéutica importante para los pacientes con osteoartritis, especialmente aquellos que tienen compromiso en múltiples articulaciones o en la cadera, o para aquellos cuyo dolor no se controla adecuadamente con agentes tópicos. Los AINE orales son más efectivos que el paracetamol en el manejo del dolor relacionado con la osteoartritis, pero su uso está asociado con una mayor toxicidad, lo que requiere una cuidadosa selección de pacientes y monitoreo durante su uso.
Los AINE actúan inhibiendo la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave en la síntesis de prostaglandinas, que son mediadores de la inflamación y el dolor. Existen dos isoformas de COX: COX-1 y COX-2. COX-1 se expresa de forma continua en muchos tejidos y es responsable de los efectos homeostáticos de las prostaglandinas, como la protección de la mucosa gástrica y la función renal. Por otro lado, COX-2 se induce principalmente en situaciones de inflamación, por lo que está involucrada en la producción de prostaglandinas asociadas con el dolor y la inflamación en condiciones patológicas, como la osteoartritis. La mayoría de los AINE son no selectivos, lo que significa que inhiben tanto a COX-1 como a COX-2, lo que puede ser beneficioso para el control del dolor, pero también aumenta el riesgo de efectos secundarios debido a la inhibición de COX-1, que tiene funciones protectoras en el tracto gastrointestinal y otros órganos.
El principal riesgo asociado con el uso de AINE orales son los efectos adversos gastrointestinales, como úlceras gástricas, perforaciones y hemorragias gastrointestinales. Estos efectos secundarios graves pueden ser especialmente peligrosos en personas que requieren tratamiento prolongado con AINE, y su incidencia aumenta en presencia de factores de riesgo. La tasa general de sangrado en la población que usa AINE es baja, aproximadamente uno de cada 6,000 usuarios o menos, pero este riesgo aumenta con la duración del tratamiento, el uso de dosis altas de AINE, la coadministración de corticosteroides, anticoagulantes o antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la presencia de enfermedades como la artritis reumatoide o antecedentes de úlcera péptica, y en pacientes con consumo excesivo de alcohol o mayores de 70 años.
Para reducir la incidencia de toxicidad gastrointestinal, se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el esomeprazol, en pacientes que tienen factores de riesgo para efectos adversos gastrointestinales relacionados con los AINE. Estos medicamentos ayudan a proteger la mucosa gástrica al reducir la producción de ácido gástrico. Sin embargo, incluso en pacientes que han recibido tratamiento con IBP, aquellos que se han recuperado recientemente de una úlcera gástrica inducida por AINE están en un riesgo elevado de recaídas si se reintroduce un AINE, con una tasa de recurrencia de úlceras de aproximadamente el 5 % en seis meses.
Los AINE no selectivos (como el ibuprofeno o el naproxeno) inhiben tanto COX-1 como COX-2, lo que les da un mayor potencial para causar efectos secundarios, como las úlceras gástricas y otros trastornos gastrointestinales. En cambio, los AINE selectivos, como el celecoxib, son menos propensos a inducir efectos adversos en el tracto gastrointestinal, ya que tienen una mayor selectividad por COX-2, la isoforma involucrada en la inflamación, y un menor efecto sobre COX-1, que protege la mucosa gástrica.
Sin embargo, todos los AINE, incluyendo el celecoxib, pueden provocar toxicidad renal, como nefritis intersticial, síndrome nefrótico, azotemia prerrenal y el empeoramiento de la hipertensión. El riesgo de efectos renales adversos aumenta en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), deshidratación, uso de diuréticos, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática o en pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARBs). A pesar de estos riesgos, la toxicidad renal por AINE es relativamente rara, pero es un factor importante a tener en cuenta en pacientes con factores de riesgo preexistentes.
Los AINE, excepto los salicilatos no acetilados (como el salsalato) y el celecoxib, interfieren con la función plaquetaria, prolongando el tiempo de sangrado. Este efecto es especialmente pronunciado con la aspirina, que inhibe de manera irreversible la función plaquetaria, lo que significa que el efecto sobre el tiempo de sangrado persiste hasta que se generen nuevas plaquetas. En comparación, los efectos de otros AINE no selectivos sobre la función plaquetaria son reversibles y se resuelven rápidamente después de que el fármaco se elimina del organismo.
Un aspecto importante a considerar es que la aspirina, al inhibir de manera irreversible la función plaquetaria, interfierecon los efectos cardioprotectores de la aspirina en dosis bajas cuando se administra junto con otros AINE no selectivos. Esto puede reducir la eficacia de la aspirina en la prevención de eventos cardiovasculares, como el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular.
Todos los AINE están asociados con un pequeño aumento en el riesgo absoluto de infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV), tanto en pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos como en aquellos sin dichos factores. Este riesgo es dependiente de la dosis y la duración del tratamiento. El infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular pueden ocurrir en la primera semana de tratamiento con AINE, especialmente en dosis más altas y tratamientos prolongados. Los riesgos cardiovasculares son similares en AINE no selectivos (como el ibuprofeno y el naproxeno) y en AINE selectivos como el celecoxib, cuando se administran en dosis moderadas.
Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico de la osteoartritis es una opción importante cuando las medidas conservadoras no son suficientes para aliviar el dolor y mejorar la función. La intervención quirúrgica se reserva generalmente para aquellos casos en los que el compromiso articular es severo, causando un dolor significativo que interfiere con las actividades diarias o limitando la movilidad de manera considerable. A continuación, se detallan algunas de las medidas quirúrgicas más comunes utilizadas para tratar la osteoartritis y el pronóstico asociado con esta condición.
Las prótesis totales de cadera y rodilla son intervenciones quirúrgicas que ofrecen una mejora significativa tanto en el control del dolor como en la función física. Estas prótesis son especialmente eficaces en pacientes que presentan un compromiso severo de las articulaciones, lo que restringe gravemente la capacidad de caminar o causa dolor incluso en reposo, incluyendo dolor nocturno. La colocación de una prótesis articular tiene como objetivo restaurar la función de la articulación, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes, permitiéndoles realizar actividades diarias con mayor facilidad y sin dolor.
En el caso de la cadera, la artroplastia total de cadera es comúnmente indicada para aquellos pacientes con osteonecrosis o destrucción severa del cartílago articular, lo que resulta en dolor crónico y limitación funcional. El reemplazo total de rodilla, por otro lado, se lleva a cabo principalmente en personas con osteoartritis avanzada de rodilla, donde los daños al cartílago articular y el hueso subyacente han resultado en una deformidad significativa y dolor persistente. La cirugía es altamente efectiva para aliviar el dolor y restaurar la movilidad, lo que lleva a una mejora sustancial en la calidad de vida y la capacidad de realizar actividades cotidianas, como caminar, subir escaleras o agacharse.
Ambos procedimientos tienen un alto índice de satisfacción del paciente, pero no están exentos de riesgos, como infecciones, problemas con la cicatrización de heridas, dislocaciones o el desgaste de la prótesis a lo largo del tiempo, lo que puede requerir una revisión quirúrgica. Sin embargo, en general, estos procedimientos son muy efectivos cuando se indicaron adecuadamente y el paciente cumple con los criterios para la cirugía.
La cirugía artroscópica ha sido ampliamente utilizada como una opción mínimamente invasiva para tratar la osteoartritis de rodilla, especialmente en casos en los que se piensa que la eliminación de fragmentos articulares o la limpieza de la articulación puede proporcionar alivio del dolor. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que la artroscopia no es eficaz a largo plazo para el tratamiento de la osteoartritis, particularmente en sus formas avanzadas. Esta intervención no mejora de manera significativa los síntomas ni detiene la progresión de la enfermedad, y en algunos estudios ha mostrado resultados similares a los de la cirugía placebo.
Por lo tanto, la artroscopia generalmente no se recomienda como un tratamiento de rutina para la osteoartritis de rodilla. Aunque puede proporcionar alivio temporal en algunos pacientes, no previene la necesidad de una intervención más agresiva, como la artroplastia de rodilla. En general, se reserva para situaciones en las que existen complicaciones adicionales, como lesiones meniscales asociadas o sinovitis, que pueden estar contribuyendo al dolor y que podrían beneficiarse de una intervención quirúrgica específica.
La osteoartritis de la primera articulación carpometacarpiana (la base del pulgar) es una forma común de osteoartritis que puede causar dolor significativo y limitar la función de la mano, afectando actividades básicas como agarre, sujeción o realizar movimientos finos. Cuando los tratamientos conservadores, como los férulas o los antiinflamatorios, no proporcionan alivio adecuado, se puede considerar la cirugía. La intervención quirúrgica en esta articulación, que podría implicar la artroplastia o la artrodesis, puede ser eficaz para mejorar la funcionalidad de la mano y aliviar el dolor.
En casos de osteoartritis severa de la primera articulación carpometacarpiana, cuando el daño articular es considerable y afecta seriamente la calidad de vida del paciente, la cirugía se vuelve una opción viable para restaurar la función y aliviar el dolor. Dependiendo del grado de daño y los factores específicos del paciente, se puede optar por diferentes técnicas quirúrgicas, como la resección trapezial o la implantación de una prótesis.
Pronóstico
El pronóstico de la osteoartritis varía ampliamente según la gravedad de la enfermedad, las articulaciones involucradas y la respuesta del paciente a los tratamientos. Los síntomas de la osteoartritis pueden ser severos y tener un impacto significativo en la capacidad funcional de los pacientes, especialmente cuando se ven afectadas las articulaciones de carga, como las caderas, rodillas o la columna cervical. En estos casos, los pacientes pueden experimentar dificultades significativas para caminar, subir escaleras o incluso realizar actividades cotidianas como vestirse o levantarse de una silla. El dolor crónico, que empeora con la actividad y mejora con el reposo, puede volverse debilitante y afectar la calidad de vida de manera sustancial.
Sin embargo, con un manejo adecuado, que incluya tratamiento médico, fisioterapia y, en algunos casos, intervenciones quirúrgicas, los pacientes pueden experimentar una mejora significativa en los síntomas y una restauración parcial de la funcionalidad, lo que les permite llevar una vida activa y sin dolor. En casos severos, donde las medidas conservadoras no son efectivas, las prótesis articulares pueden ofrecer un alivio significativo y mejorar la movilidad.
