Los trabajadores de la salud deben ser evaluados para detectar inmunidad contra el virus de la varicela-zóster, y en caso de no presentar anticuerpos (es decir, seronegatividad), deben ser vacunados. Esta medida es esencial debido a la alta contagiosidad del virus y al riesgo que representa tanto para los trabajadores como para los pacientes inmunocomprometidos o no inmunizados. La varicela y el herpes zóster, causados por el mismo virus, pueden propagarse con facilidad en entornos hospitalarios si no se implementan medidas preventivas adecuadas.
La separación inmediata de los pacientes con varicela activa o herpes zóster respecto a aquellos sin inmunidad es una práctica fundamental para reducir la transmisión nosocomial. En el caso de pacientes con varicela, se recomienda aislamiento por vía aérea y por contacto, dada la capacidad del virus para transmitirse a través de gotículas suspendidas en el aire y mediante contacto directo con lesiones cutáneas. Por el contrario, los pacientes con herpes zóster requieren precauciones por contacto, salvo en situaciones en las que la enfermedad afecta tres o más dermatomas, lo que aumenta el riesgo de diseminación aérea del virus. En tales casos, se deben añadir también precauciones por vía aérea.
Los pacientes inmunosuprimidos con herpes zóster deben ser manejados como si tuvieran varicela activa, dado su riesgo elevado de desarrollar formas graves y diseminadas de la enfermedad, así como de actuar como fuente significativa de contagio. Los pacientes susceptibles que han estado expuestos al virus deben ser aislados para evitar la propagación del mismo, y los empleados seronegativos expuestos deben abstenerse de acudir al lugar de trabajo durante un periodo de 8 a 21 días posteriores a la exposición, intervalo correspondiente al periodo de incubación del virus.
En caso de que un trabajador de la salud desarrolle herpes zóster, se debe iniciar tratamiento antiviral dentro de las primeras 72 horas desde el inicio de los síntomas. Además, debe abstenerse de sus labores hasta que todas las lesiones cutáneas se hayan costrificado, con el fin de evitar la transmisión viral. Finalmente, tras cualquier exposición al virus, debe evaluarse la necesidad de profilaxis posexposición, ya sea mediante inmunoglobulina específica o vacunación, dependiendo del estado inmunológico y del riesgo individual del sujeto expuesto.
Estas medidas, en conjunto, son cruciales para la prevención de brotes en instituciones sanitarias y para proteger tanto al personal de salud como a los pacientes vulnerables.
Vacunación contra la varicela: fundamentos científicos y recomendaciones actuales
La vacunación universal en la infancia contra la varicela ha demostrado ser altamente efectiva como estrategia de salud pública para reducir la incidencia, las complicaciones y la transmisión de esta enfermedad viral. La vacuna contra la varicela está compuesta por virus vivos atenuados y ha mostrado una eficacia superior al 98.1 % cuando se administra después de los 13 meses de edad. Existen dos formulaciones disponibles: una vacuna monovalente de virus vivo atenuado (comercializada como VARIVAX o VARILRIX) y una vacuna tetravalente que combina sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (MMRV), conocida comercialmente como ProQuad. Ambas formulaciones son inmunógenas, es decir, capaces de inducir una respuesta inmune protectora.
Según el esquema de inmunización recomendado, la primera dosis de la vacuna monovalente debe administrarse entre los 12 y 18 meses de edad, y la segunda entre los 4 y 6 años. Alternativamente, se puede utilizar la vacuna tetravalente MMRV para la primera dosis entre los 12 y 15 meses, con la segunda dosis antes del ingreso escolar. No obstante, debido a una leve pero documentada asociación con convulsiones febriles entre los 5 y 12 días posteriores a la vacunación en niños de entre 12 y 23 meses, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan emplear las vacunas de varicela y triple vírica (sarampión, parotiditis y rubéola) por separado para la primera dosis en niños menores de 48 meses.
La administración de aspirina debe evitarse durante al menos seis semanas tras la vacunación, dado el riesgo de desarrollar el síndrome de Reye, una complicación poco común pero potencialmente grave. Los efectos adversos relacionados con la vacuna son generalmente leves. Las erupciones cutáneas posvacunales pueden presentarse entre 15 y 42 días después de la inmunización. De forma excepcional, se han reportado casos aislados de queratitis asociados tanto a la vacuna de varicela como a la de herpes zóster.
En individuos seronegativos mayores de 13 años, se recomienda administrar dos dosis de la vacuna monovalente con un intervalo de 4 a 8 semanas. Aquellos que previamente hayan recibido una sola dosis deben recibir una segunda dosis de recuperación, especialmente en contextos de brote epidémico, dado que la inmunización puede ser eficaz si se aplica durante los primeros cinco días posteriores a la exposición. Las personas que conviven con pacientes inmunocomprometidos también deben cumplir estrictamente con estas recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión en el entorno doméstico.
En el caso de las personas embarazadas susceptibles a la varicela, la vacunación con virus vivos está contraindicada durante la gestación. Sin embargo, se recomienda iniciar el esquema de vacunación con la primera dosis antes del alta hospitalaria tras el parto, seguida de una segunda dosis entre 4 y 8 semanas más tarde.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) también recomienda un esquema específico para niños viviendo con el virus de inmunodeficiencia humana. En aquellos mayores de 12 meses con un porcentaje de células CD4 superior al 15 %, así como en adolescentes y adultos con un recuento de células CD4 igual o superior a 200 células por microlitro, se aconseja la administración de dos dosis de la vacuna monovalente con un intervalo de tres meses.
Consideraciones especiales sobre la vacunación contra la varicela en pacientes inmunocomprometidos y de alto riesgo
La vacunación contra la varicela ha demostrado ser una herramienta segura y eficaz no solo en la población general, sino también en ciertos grupos de pacientes inmunocomprometidos, siempre que se realice bajo criterios clínicos específicos y con una adecuada evaluación del riesgo-beneficio. Entre estos grupos se incluyen pacientes con inmunidad humoral comprometida, aquellos que reciben tratamiento con corticosteroides, pacientes pediátricos oncológicos bajo quimioterapia, y niños con artritis reumatoide juvenil que están en tratamiento con metotrexato. La evidencia ha demostrado que, en estas poblaciones, la vacuna puede ser administrada de manera segura en fases estables de la enfermedad o tratamiento, proporcionando inmunidad protectora frente a una infección potencialmente grave.
En pacientes que han recibido corticosteroides en dosis inmunosupresoras durante más de dos semanas, se recomienda que la vacunación contra la varicela se realice un mes después de haber suspendido el tratamiento, una vez que la función inmunológica se ha restablecido lo suficiente como para responder adecuadamente al virus atenuado contenido en la vacuna. De igual manera, en pacientes con leucemia, linfoma u otras neoplasias que se encuentran en fase de remisión y no han recibido quimioterapia durante al menos tres meses, la administración de la vacuna se considera segura y está indicada si no poseen inmunidad previa contra el virus varicela-zóster.
Asimismo, se recomienda la vacunación en pacientes receptores de trasplantes renales o hepáticos, siempre que sean susceptibles a la varicela y se encuentren en una etapa inmunológicamente estable. La protección en estos casos es crucial, dado que la infección natural por varicela en pacientes inmunocomprometidos puede desencadenar complicaciones graves, incluida la neumonía, la encefalitis y la diseminación visceral del virus.
Desde la implementación de programas de vacunación sistemática contra la varicela en los Estados Unidos, la incidencia de esta enfermedad ha disminuido de forma significativa, incluyendo una notable reducción en complicaciones graves como las infecciones invasivas por estreptococos del grupo A y las manifestaciones neurológicas asociadas a la varicela. Estos logros reflejan no solo la eficacia directa de la inmunización, sino también su impacto positivo en la salud pública a través de la inmunidad de rebaño.
No obstante, dado que la vacuna utiliza una cepa viva atenuada del virus, existe un riesgo poco frecuente pero documentado de reactivación viral, que puede manifestarse clínicamente como herpes zóster. Se considera que la protección inmunológica inducida por la vacuna es menos duradera que la conferida por la infección natural, lo cual podría implicar un riesgo levemente mayor de desarrollar herpes zóster en la edad adulta en individuos previamente vacunados, aunque en formas clínicamente más leves.
En cuanto a la seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas expuestas de manera inadvertida, los estudios acumulados han demostrado una tasa muy baja de efectos adversos, razón por la cual la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dejó de mantener un registro específico de embarazos expuestos. No obstante, los eventos relacionados con la vacunación pueden y deben seguir reportándose al sistema de notificación de eventos adversos asociados a vacunas (VAERS), o directamente al fabricante, para continuar con la vigilancia activa y garantizar la seguridad de la intervención a largo plazo.
Profilaxis posexposición frente a varicela
La profilaxis posexposición a la varicela constituye una medida preventiva fundamental para reducir el riesgo de enfermedad clínica y sus posibles complicaciones en individuos susceptibles tras un contacto significativo con el virus. Esta estrategia debe implementarse con base en el estado inmunológico del paciente, la naturaleza de la exposición y la disponibilidad de intervenciones inmunológicas o farmacológicas.
En personas no vacunadas y sin evidencia serológica o clínica de inmunidad previa a la varicela, se recomienda la vacunación posexposición. Esta debe realizarse preferentemente dentro de los primeros tres días tras el contacto, aunque puede ofrecer beneficios hasta cinco días después. La vacuna de varicela, al ser un virus vivo atenuado, no solo puede inducir una respuesta inmune eficaz para prevenir la enfermedad, sino también atenuar su curso en caso de que se desarrolle.
Para los pacientes en quienes la vacunación está contraindicada, como los inmunocomprometidos, los recién nacidos de madres que desarrollan varicela en el periodo perinatal, los neonatos prematuros nacidos después de las 28 semanas de gestación cuyas madres son seronegativas, y todos los neonatos menores de 28 semanas independientemente del estado inmunitario materno, se indica la administración de inmunoglobulina específica contra el virus varicela-zóster. En los Estados Unidos, esta inmunoglobulina se encuentra disponible exclusivamente como VariZIG, y su uso debe contemplarse hasta un máximo de 10 días posteriores a la exposición, aunque su administración temprana es preferible para maximizar su eficacia.
VariZIG se administra por vía intramuscular en dosis de 125 unidades internacionales por cada 10 kilogramos de peso corporal, con una dosis máxima de 625 unidades. Se establecen dosis mínimas en función del peso del paciente, con puntos de corte en 2 kilogramos. En casos donde el riesgo de exposición persiste, puede repetirse la dosis tres semanas después. Es importante destacar que VariZIG no tiene utilidad terapéutica una vez instaurada la enfermedad clínica; su acción se limita a la profilaxis, disminuyendo la probabilidad de aparición de síntomas graves en pacientes de alto riesgo.
Dado que la inmunoglobulina puede interferir con la respuesta inmune a la vacunación, se recomienda posponer la administración de la vacuna contra la varicela al menos cinco meses después de haber recibido VariZIG. En situaciones donde VariZIG no está disponible, se puede recurrir a la inmunoglobulina intravenosa estándar (IVIG), a una dosis única de 400 miligramos por kilogramo de peso corporal. Aunque esta opción es menos específica, puede ofrecer cierta protección inmunológica.
Adicionalmente, el tratamiento antiviral con aciclovir oral puede emplearse como medida posexposición en ciertas circunstancias. Este antiviral, administrado a dosis de 40 a 80 miligramos por kilogramo durante cinco días, ha demostrado una eficacia del 70 al 85 % cuando se inicia dentro de los tres primeros días tras la exposición. La vacuna contra la varicela, cuando no está contraindicada, puede alcanzar una eficacia cercana al 85 %, mientras que VariZIG proporciona una protección estimada en alrededor del 90 % en contextos de alto riesgo.
Cabe señalar que no existen estudios clínicos controlados que avalen el uso rutinario de aciclovir como profilaxis en este escenario, por lo que su uso debe individualizarse. Tampoco se recomienda el uso de vacunas vivas, como la de varicela o herpes zóster, durante el embarazo, debido a los posibles riesgos teratogénicos, aunque el riesgo real demostrado ha sido muy bajo. Por ello, actualmente la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha suspendido el registro obligatorio de embarazadas expuestas, aunque se sigue recomendando notificar estos casos al sistema de vigilancia de eventos adversos vacunales (VAERS) o directamente al fabricante.
Vacunación contra el herpes zóster: fundamentos del uso de la vacuna recombinante adyuvada (Shingrix)
El herpes zóster, también conocido como culebrilla, es una reactivación del virus varicela-zóster latente, que puede manifestarse décadas después de la infección primaria por varicela. Esta condición se asocia con complicaciones significativas, siendo la más frecuente y debilitante la neuralgia posherpética, una forma persistente de dolor neuropático que afecta de forma desproporcionada a personas mayores o inmunocomprometidas. En este contexto, la vacunación profiláctica constituye una estrategia clave para prevenir tanto la aparición del herpes zóster como sus secuelas neurológicas.
Shingrix, una vacuna recombinante adyuvada (HZ/su, desarrollada por GlaxoSmithKline), ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la prevención del herpes zóster en adultos. A diferencia de su predecesora, Zostavax (una vacuna de virus vivo atenuado), Shingrix no contiene virus vivos. En cambio, está compuesta por una glicoproteína del virus varicela-zóster, combinada con un potente adyuvante que potencia la respuesta inmunológica, lo que la hace segura y eficaz incluso en personas con inmunidad comprometida.
La vacuna Shingrix está indicada en personas inmunocompetentes a partir de los 50 años, así como en adultos de 19 años o más que presentan o van a desarrollar inmunosupresión debido a enfermedades subyacentes o tratamientos inmunosupresores, incluyendo aquellos que viven con el virus de inmunodeficiencia humana. La inclusión de esta población más joven y vulnerable en las recomendaciones de vacunación refleja tanto la solidez del perfil de seguridad de Shingrix como su eficacia clínica en individuos con alto riesgo de reactivación viral.
La eficacia de esta vacuna es notable. En estudios clínicos, dos dosis administradas con un intervalo de dos meses alcanzaron una eficacia del 97 % en la prevención del herpes zóster, incluyendo en adultos mayores de 70 años, grupo en el cual tradicionalmente la respuesta inmunitaria a las vacunas tiende a disminuir debido a la inmunosenescencia. Sin embargo, los datos disponibles demuestran que Shingrix induce una respuesta inmunológica robusta y persistente incluso en este grupo etario, con niveles de inmunidad mantenidos durante al menos siete años tras la inmunización inicial.
Shingrix también ha demostrado un perfil de seguridad favorable en poblaciones inmunocomprometidas, incluyendo personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana con recuperación inmune (habitualmente con recuentos de células CD4 superiores a 50 células por microlitro), receptores de trasplantes autólogos de células madre hematopoyéticas y adultos con enfermedades autoinmunes que reciben tratamiento inmunosupresor. Esta característica amplía considerablemente el número de pacientes elegibles para la vacunación, especialmente en un contexto clínico donde el riesgo de desarrollar zóster es elevado y las consecuencias pueden ser severas.
Shingrix mantiene su eficacia incluso en individuos que han presentado previamente un episodio de herpes zóster. Esta recomendación se fundamenta en estudios que demuestran que una infección previa no garantiza una inmunidad duradera o completa contra la reactivación del virus varicela-zóster. De hecho, el riesgo de recurrencia aumenta con la edad o con la inmunosupresión, por lo que la vacunación sigue siendo clínicamente relevante para reducir la probabilidad de nuevos episodios y prevenir complicaciones como la neuralgia posherpética.
Aunque no existe una directriz estricta sobre cuánto tiempo debe transcurrir entre un brote de herpes zóster y la administración de la vacuna, se recomienda esperar hasta la resolución completa del cuadro clínico antes de proceder con la inmunización. Esta recomendación tiene como objetivo evitar confusiones diagnósticas, permitir la recuperación adecuada del sistema inmunológico y garantizar la seguridad y eficacia del esquema vacunal.
En cuanto a la administración simultánea con otras vacunas, Shingrix ha demostrado ser segura cuando se aplica conjuntamente con otras vacunas utilizadas en adultos. Estudios y análisis realizados por el CDC han confirmado que la administración concomitante con la vacuna neumocócica es segura y bien tolerada. Asimismo, la coadministración con vacunas adyuvadas contra la influenza, como Fluad, y con vacunas contra el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), también se considera segura. Las recomendaciones actuales señalan que las vacunas recombinantes y adyuvadas, como Shingrix, pueden administrarse simultáneamente con otras vacunas en adultos, siempre que se utilicen sitios anatómicos distintos para cada inyección. Esta estrategia permite optimizar la cobertura vacunal sin comprometer la respuesta inmunitaria ni aumentar significativamente la incidencia de efectos adversos.
En el contexto de errores de administración, si una persona adulta recibe por equivocación la vacuna contra la varicela en lugar de Shingrix, esa dosis debe considerarse inválida. En ese caso, debe administrarse de inmediato la vacuna correcta contra el herpes zóster en la misma visita para asegurar la protección adecuada. Este tipo de error subraya la importancia de la diferenciación clara entre las vacunas de varicela (indicadas en niños y adultos susceptibles sin antecedentes inmunitarios) y las de herpes zóster (destinadas a la prevención de reactivación del virus en adultos).
Asimismo, la vacuna de herpes zóster no debe utilizarse en niños como sustituto de la vacuna contra la varicela. En caso de administración errónea de Shingrix en población pediátrica, el incidente debe ser reportado al CDC como parte del sistema de vigilancia de eventos adversos vacunales, dada la ausencia de estudios sobre seguridad y eficacia en ese grupo etario.
Si un adulto recibe la antigua vacuna de virus vivo atenuado (Zostavax), y está indicada la administración de Shingrix, se puede iniciar la serie de Shingrix después de un intervalo mínimo de ocho semanas. Esta práctica asegura que el individuo reciba la protección más actualizada y eficaz contra la reactivación del virus varicela-zóster.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Boutry C et al. The adjuvanted recombinant zoster vaccine confers long-term protection against herpes zoster: interim results of an extension study of the pivotal phase iii clinical trials (ZOE-50 and ZOE-70). Clin Infect Dis. 2022;74:1459. [PMID: 34283213]
- Cohen E. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis. 2021;73:e3218. [PMID: 32829389] Wang Y et al. Effect of antivirals plus low-dose, short-term glucocorticoids on post-herpetic neuralgia. Eur J Dermatol. 2023;33:413. [PMID: 37823492]
- Wu CY et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in herpetic neuralgia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain. 2020;36:887. [PMID: 32701526]
