El sarampión es una infección sistémica aguda causada por un virus perteneciente a la familia Paramyxoviridae, específicamente del género Morbillivirus. Se transmite principalmente por contacto directo con gotas respiratorias infectadas, las cuales se dispersan cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. Asimismo, el virus puede propagarse por vía aérea a través de aerosoles suspendidos en el ambiente, lo que contribuye a su alta transmisibilidad.
Esta enfermedad es extremadamente contagiosa. El periodo de mayor capacidad de transmisión ocurre durante las fases pre-eruptiva y catarral —es decir, antes de la aparición del exantema característico—, aunque la transmisibilidad puede persistir hasta cuatro días después del inicio del sarpullido. Esta alta contagiosidad ha convertido al sarampión en una enfermedad de notificación obligatoria en la mayoría de los países, debido a su potencial para provocar brotes rápidamente expansivos y a su significativa morbimortalidad, especialmente en poblaciones vulnerables como los niños no inmunizados.
Entre los años 2020 y 2022, la pandemia por COVID-19 generó retrasos considerables en los servicios de salud, lo que llevó a la postergación o pérdida de millones de dosis de vacunas contra el sarampión. Esta interrupción en los esquemas de vacunación, sumada a un incremento global en la reticencia hacia las vacunas, ha contribuido de manera directa al aumento sostenido de casos de sarampión a nivel mundial en los últimos años.
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2023 se registraron aproximadamente nueve millones de casos de sarampión en todo el mundo, con alrededor de 136,000 muertes, la mayoría de ellas en niños pequeños. Esto representa un grave retroceso, considerando que la OMS había declarado previamente la eliminación del sarampión en numerosas regiones, incluidas las Américas. La introducción sistemática de la vacuna contra el sarampión a partir del año 2000 había logrado reducir en un 94 % la mortalidad global por esta enfermedad hasta el año 2020. No obstante, el descenso en las tasas de vacunación durante la pandemia de COVID-19 ha propiciado un resurgimiento significativo de esta infección prevenible.
En el periodo comprendido entre abril y septiembre de 2023, se observaron brotes de sarampión en diversas partes del mundo. Los países que reportaron el mayor número de casos durante este intervalo fueron Yemen, India, Pakistán, Etiopía, Kazajistán, Nigeria, Irak, la República Democrática del Congo, Türkiye y Camerún. En particular, India y Yemen notificaron 28,247 y 24,301 casos respectivamente, reflejando una situación crítica de salud pública.
En Zambia, los informes de organizaciones internacionales de salud revelan un aumento considerable en la incidencia del sarampión, con más de 2,200 casos registrados entre enero de 2022 y principios de 2023. Sin embargo, estos datos no se reflejan de manera adecuada en los informes oficiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), lo que sugiere una posible subnotificación o deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica. De forma preocupante, ya en el año 2017 se habían documentado brechas inmunológicas en Zambia, particularmente entre mujeres en edad fértil, quienes presentaban niveles insuficientes de anticuerpos neutralizantes contra el sarampión, lo cual podría contribuir a una mayor vulnerabilidad de los recién nacidos a la infección.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación del sarampión es de entre 10 y 14 días, durante los cuales el virus se replica en el tracto respiratorio superior antes de producir una manifestación clínica. La enfermedad comienza con una fase prodrómica, que es el conjunto de síntomas iniciales que preceden al exantema característico. Esta fase se caracteriza por la aparición de fiebre elevada, que suele oscilar entre los 40 y 40.6 grados Celsius, malestar generalizado, rinitis (obstrucción nasal, estornudos y dolor de garganta similares a los de una infección respiratoria superior), tos persistente y conjuntivitis (enrojecimiento, hinchazón, fotofobia y secreción ocular). Los síntomas se intensifican durante un periodo de 2 a 4 días antes de la aparición del sarpullido, alcanzando su mayor intensidad en el primer día de aparición del exantema. La fiebre persiste durante los primeros días del exantema, que suele durar entre 5 y 7 días.
El sarampión se distingue por un exantema característico que comienza en la cara y detrás de las orejas. Las primeras lesiones son pequeñas pápulas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que se agrupan para formar un exantema maculopapular de color rojo ladrillo, irregular y manchado. Este rash se extiende desde la cara hacia el tronco y las extremidades, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies. La erupción persiste entre 3 y 7 días, y se desvanece de la misma manera en que apareció, es decir, de manera progresiva y en el mismo orden. Además del rash, se pueden observar otros signos clínicos, como eritema faríngeo, exudado amigdalar, linfadenopatía generalizada moderada y, en algunos casos, esplenomegalia.
Uno de los hallazgos más característicos y patognomónicos del sarampión son las manchas de Koplik. Estas lesiones, que consisten en pequeñas manchas irregulares de color rojo con un centro blanquecino, aparecen en las membranas mucosas, típicamente en el área del paladar o la mucosa bucal opuesta a los molares. Las manchas de Koplik aparecen aproximadamente 2 días antes de la aparición del exantema y pueden durar de 1 a 4 días. Se asemejan a pequeños cristales de sal de mesa, y su presencia es altamente indicativa de infección por el virus del sarampión.
Este conjunto de síntomas, que se desarrollan en un curso predecible y bien documentado, es fundamental para el diagnóstico clínico del sarampión, especialmente en contextos donde la prevalencia de la enfermedad ha aumentado debido a la disminución de las tasas de vacunación. A pesar de ser una enfermedad prevenible mediante vacunación, el sarampión sigue siendo una causa significativa de morbimortalidad, particularmente en niños pequeños no inmunizados.
Exámenes diagnósticos
La leucopenia, una disminución del número total de leucocitos en la sangre, es comúnmente observada en los pacientes con sarampión, a menos que existan complicaciones bacterianas secundarias. La presencia de leucopenia en el contexto del sarampión refleja una respuesta inmunitaria alterada y, en general, no está asociada con una infección bacteriana primaria, sino con la acción directa del virus sobre las células sanguíneas. Esta condición puede empeorar si la infección viral compromete aún más la capacidad del sistema inmune de defender al organismo.
Además, un recuento de linfocitos por debajo de los 2000 células por microlitro (2.0 × 10^9/L) es un indicador de mal pronóstico. Los linfocitos son células fundamentales del sistema inmunitario que desempeñan un papel clave en la defensa contra virus como el sarampión. Un recuento bajo de linfocitos sugiere una deficiencia en la respuesta inmunitaria adaptativa, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones secundarias y complica la recuperación.
La trombocitopenia, o disminución del número de plaquetas en la sangre, también es un hallazgo frecuente en pacientes con sarampión. La reducción de plaquetas puede estar relacionada con la acción directa del virus sobre la médula ósea, lo que compromete la producción de plaquetas, o bien, a procesos inmunológicos que causan la destrucción de las plaquetas circulantes.
La proteinuria, la presencia de proteínas en la orina, es otro hallazgo frecuente en los pacientes con sarampión, lo que indica posible afectación renal. La proteinuria puede ser un reflejo de la lesión renal causada por la infección viral, que en algunos casos puede evolucionar hacia formas más graves de daño renal, como la nefritis intersticial.
Para confirmar el diagnóstico de sarampión, la detección de anticuerpos IgM específicos contra el virus del sarampión mediante un ensayo inmunoenzimático (ELISA) es una herramienta diagnóstica importante. Un aumento cuatro veces en los anticuerpos de inhibición de hemaglutinación en suero también es un indicador diagnóstico útil. Sin embargo, los ensayos de IgM pueden dar resultados falsamente negativos durante los primeros días de la infección, antes de que el sistema inmunológico haya producido una cantidad suficiente de anticuerpos para ser detectada por el test. Además, estos ensayos pueden generar resultados falsamente positivos en presencia de otros factores, como el factor reumatoide o infecciones virales concurrentes, como el sarampión rubéola (rubéola), el virus erythrovirus (anteriormente conocido como parvovirus B19), o el virus herpes humano tipo 6 (HHV-6), que pueden interferir con los resultados de los tests diagnósticos.
La cultura del virus del sarampión es técnicamente difícil, debido a que el virus tiene requerimientos específicos para su crecimiento en laboratorio. Por lo tanto, la prueba más eficiente y confiable para el diagnóstico del sarampión es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa en tiempo real (RT-PCR). Esta técnica molecular permite la detección rápida del ARN del virus del sarampión en muestras biológicas y está disponible en el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y en algunos laboratorios de salud pública. La RT-PCR ofrece una forma sensible y rápida de confirmar la presencia del virus, lo que es esencial para el manejo adecuado de los brotes de sarampión, especialmente en contextos donde la enfermedad puede ser difícil de diferenciar de otras infecciones respiratorias virales.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del sarampión suele realizarse de manera clínica, dado que la enfermedad presenta un conjunto característico de síntomas que incluyen fiebre alta, tos, conjuntivitis, rinitis, y un exantema maculopapular que progresa en una secuencia predecible. Sin embargo, debido a que estas manifestaciones pueden solaparse con otras infecciones virales o enfermedades con síntomas similares, el diagnóstico del sarampión puede ser complicado, especialmente en sus etapas tempranas o en presencia de otros factores.
Uno de los desafíos principales en el diagnóstico del sarampión es la posibilidad de que sea confundido con otras enfermedades que también cursan con erupciones cutáneas, como la enfermedad de Kawasaki y otras infecciones exantematosas. La enfermedad de Kawasaki, una condición inflamatoria sistémica que afecta principalmente a niños pequeños, presenta síntomas como fiebre alta persistente, conjuntivitis, erupción cutánea y cambios en las mucosas orales, que pueden ser similares a los del sarampión. Aunque el sarampión tiene características diagnósticas más específicas, como las manchas de Koplik, en algunos casos, los síntomas iniciales de ambas enfermedades pueden ser indistinguibles, lo que dificulta el diagnóstico diferencial en fases tempranas.
Otras infecciones exantematosas que pueden causar confusión incluyen la rubéola, la varicela, la escarlatina y ciertas infecciones virales respiratorias, que también se caracterizan por la aparición de un exantema maculopapular. La similitud en la presentación clínica de estas enfermedades, junto con la variabilidad en la intensidad de los síntomas, puede hacer que los médicos sospechen de una de estas condiciones en lugar de sarampión, especialmente si no se cuenta con antecedentes epidemiológicos o información sobre el estado de vacunación del paciente.
La dificultad frecuente para establecer un diagnóstico adecuado sugiere que el sarampión podría estar siendo diagnosticado erróneamente en algunas ocasiones, lo que lleva a la subestimación de su prevalencia real. En contextos donde las tasas de vacunación han disminuido o donde la vigilancia epidemiológica es insuficiente, el sarampión podría estar circulando más de lo que se reconoce, y los casos podrían ser malinterpretados como otras enfermedades. Esto subraya la importancia de mantener una alta sospecha clínica en presencia de síntomas compatibles con sarampión, especialmente en áreas donde la cobertura de vacunación no es óptima.
Complicaciones
Las complicaciones del sarampión pueden ser graves y afectan diversos sistemas del cuerpo, con manifestaciones respiratorias, neurológicas y otras complicaciones secundarias.
A. Enfermedades del tracto respiratorio
Durante las primeras etapas de la enfermedad, las infecciones respiratorias como la bronconeumonía o la bronquiolitis, causadas directamente por el virus del sarampión, pueden afectar hasta un 5% de los pacientes. Estas infecciones respiratorias pueden resultar en dificultades respiratorias graves y requieren una atención médica inmediata. En niños no vacunados, hasta un 25% puede desarrollar bronquiectasias, una condición en la cual las vías respiratorias se dilatan permanentemente, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones respiratorias recurrentes y deterioro pulmonar a largo plazo. Además, la incidencia de enfermedades respiratorias graves es mayor entre los niños inmunocomprometidos y las personas embarazadas, debido a la capacidad reducida del sistema inmunológico para manejar las infecciones virales y bacterianas secundarias.
B. Sistema Nervioso Central
Una de las complicaciones neurológicas más graves del sarampión es la encefalomielitis postinfecciosa, que ocurre en un pequeño porcentaje de casos, aproximadamente entre el 0.05% y el 0.1%. Esta condición, más frecuente en adolescentes, es una enfermedad desmielinizante aguda que generalmente comienza entre 3 y 7 días después del inicio del exantema. Los síntomas incluyen convulsiones, coma y otros signos neurológicos que pueden evolucionar rápidamente hacia el deterioro neurológico. El tratamiento es principalmente sintomático y de apoyo, ya que no existe un tratamiento antiviral específico para esta complicación. La mortalidad asociada con esta condición es del 10% al 20%, y alrededor del 33% de los sobrevivientes quedan con déficits neurológicos permanentes.
Una forma aún más grave de complicación neurológica es la encefalitis por cuerpos de inclusión del sarampión. Esta enfermedad afecta a personas con inmunidad celular comprometida y se caracteriza por un deterioro neurológico progresivo y la muerte en los meses siguientes a la enfermedad aguda. El tratamiento de esta condición también es principalmente de apoyo, con el uso de interferón y ribavirina, aunque la efectividad de estos tratamientos varía. La suspensión de los inmunosupresores, cuando es posible, puede mejorar el pronóstico, pero la mortalidad sigue siendo alta.
Otra complicación rara, pero fatal, del sarampión es la panencefalitis esclerosante subaguda, que ocurre entre 5 y 15 años después de la infección inicial. Esta enfermedad afecta principalmente a los niños que se infectaron antes de los dos años de edad. Se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones motoras y cognitivas, lo que lleva a la muerte. Esta complicación es extremadamente rara, pero sigue siendo una de las secuelas más devastadoras del sarampión.
C. Otras complicaciones
Inmediatamente después de la infección por sarampión, los pacientes pueden experimentar infecciones bacterianas secundarias, siendo la otitis media (infección del oído medio) la más común. Afecta aproximadamente al 15% de los pacientes y puede generar complicaciones adicionales si no se trata adecuadamente. Otras infecciones bacterianas que pueden desarrollarse incluyen adenitis cervical y neumonía, que también requieren tratamiento antibiótico adecuado para prevenir complicaciones graves.
La queratoconjuntivitis, que puede causar ceguera, fue una complicación particularmente seria del sarampión antes de la implementación generalizada de la vacuna contra el sarampión y la suplementación con vitamina A. La deficiencia de vitamina A es un factor importante que agrava la progresión de esta complicación ocular, por lo que su prevención y tratamiento son fundamentales para reducir el riesgo de ceguera asociada al sarampión.
La diarrea y la enteropatía perdedora de proteínas son complicaciones significativas entre los niños desnutridos, y son más prevalentes durante la fase prodómica del sarampión, cuando pueden aparecer manchas de Koplik en el recto. Si bien la mortalidad asociada con la diarrea por sarampión es principalmente de una semana antes y hasta cuatro semanas después de la aparición del exantema, se ha observado que no existen evidencias de mortalidad a largo plazo asociada directamente a la diarrea provocada por el sarampión, aunque puede empeorar el estado general de salud de los niños ya comprometidos por la desnutrición.
Tratamiento
El tratamiento del sarampión es principalmente sintomático, lo que significa que se enfoca en aliviar los síntomas y proporcionar soporte al paciente mientras su sistema inmunológico combate la infección viral. Los medicamentos antipiréticos, como el paracetamol o el ibuprofeno, se utilizan comúnmente para reducir la fiebre alta, un síntoma frecuente y molesto en los pacientes con sarampión. Además, la administración de líquidos es fundamental para evitar la deshidratación, especialmente en niños pequeños, quienes son más vulnerables a las complicaciones asociadas con la pérdida de líquidos debido a fiebre, diarrea o vómitos.
Un tratamiento esencial y respaldado por investigaciones científicas es la suplementación con vitamina A, particularmente en niños. Los estudios han demostrado que la administración de vitamina A reduce significativamente la morbilidad pediátrica y la mortalidad asociada al sarampión. La vitamina A desempeña un papel crucial en la respuesta inmunológica del cuerpo, y su deficiencia está asociada con un mayor riesgo de complicaciones graves, como infecciones secundarias y daño ocular. En niños con sarampión, la suplementación con vitamina A ayuda a fortalecer el sistema inmunológico, mejorando las probabilidades de una recuperación exitosa. Aunque los datos sobre los beneficios de la vitamina A en adultos son menos sólidos, se recomienda a menudo administrar dosis altas de vitamina A a las madres durante el parto, con el objetivo de aumentar los niveles de esta vitamina en los lactantes y protegerlos durante los primeros meses de vida, cuando su sistema inmunológico aún es inmaduro.
En cuanto a los antivirales, aunque el virus del sarampión ha demostrado ser susceptible a fármacos como la ribavirina y otros antivirales en estudios de laboratorio, el uso de estos medicamentos en la práctica clínica sigue siendo limitado. La ribavirina se ha utilizado en casos graves de neumonitis relacionada con el sarampión, pero no existen suficientes datos clínicos que respalden su uso generalizado para tratar el sarampión o prevenir complicaciones. Por lo tanto, aunque la ribavirina puede ser útil en situaciones seleccionadas, no se recomienda como un tratamiento rutinario para todos los casos de sarampión debido a la falta de evidencia sólida que demuestre su efectividad y seguridad.
El zinc, un mineral esencial para el funcionamiento normal del sistema inmunológico, también se ha sugerido como un suplemento que podría beneficiar a los niños con sarampión, debido a su papel en la mejora de la función inmune. Sin embargo, los datos disponibles no son suficientes para recomendar la suplementación rutinaria de zinc en todos los niños con sarampión. A pesar de los estudios que sugieren que el zinc podría tener beneficios en la función inmunológica y la recuperación de infecciones, aún no existe consenso sobre su eficacia en el contexto específico del sarampión.
Prevención
La vacuna contra el sarampión es una vacuna viva que se encuentra disponible a nivel mundial como parte de la vacuna trivalente contra el sarampión, las paperas y la rubéola (vacuna MMR), o en combinación con la vacuna contra la varicela, formando la vacuna tetravalente MMRV. Dado que el sarampión es altamente contagioso, las tasas de cobertura de vacunación deben superar el 95% para prevenir brotes. Una vez que una persona se infecta con el virus del sarampión, la enfermedad confiere inmunidad permanente, lo que significa que la persona ya no será susceptible a futuras infecciones.
La efectividad de la vacuna es notable: una sola dosis de la vacuna contra el sarampión tiene una eficacia de aproximadamente el 93%, mientras que dos dosis estiman una protección del 97%. Sin embargo, el brote de COVID-19 tuvo un impacto considerable en la reducción de las tasas de vacunación, con solo el 83% de los niños del mundo habiendo recibido al menos una dosis de la vacuna a su primer cumpleaños, la tasa más baja registrada desde 2008. Además, las disparidades geográficas y la concentración de individuos no vacunados aumentan la probabilidad de que se produzcan brotes en determinadas áreas.
En cuanto a la inmunidad materna, se ha observado que, a los seis meses de edad, más del 99% de los lactantes de mujeres vacunadas y el 95% de los lactantes de mujeres naturalmente inmunizadas pierden los anticuerpos maternos. Además, la susceptibilidad al sarampión es 2.4 veces mayor si la vacuna se administra antes de los 15 meses de edad, debido al impacto del agotamiento de los anticuerpos maternos. Para niños mayores, adolescentes y adultos que no presentan evidencia de inmunidad, se recomienda recibir dos dosis de la vacuna MMR, separadas por un intervalo de 28 días.
Para las personas nacidas antes de 1957, se asume que existe inmunidad colectiva, por lo que no es necesario administrar la vacuna. Sin embargo, las personas con un alto riesgo de exposición al sarampión, como maestros, trabajadores de la salud, estudiantes posteriores a la escuela secundaria y viajeros a países de ingresos bajos y medianos, deben recibir dos dosis de la vacuna, separadas al menos por 28 días. Además, los inmigrantes y refugiados deben ser evaluados y vacunados si es necesario. La vacuna MMRV puede usarse en lugar de la vacuna MMR tradicional, aunque existen datos que sugieren un ligero aumento en el riesgo de convulsiones febril en niños que reciben la vacuna MMRV en comparación con la MMR. Debido a la debilidad estadística de esta asociación, los expertos recomiendan separar ambas vacunas solo cuando exista una indicación específica, como antecedentes familiares de convulsiones.
La vacuna MMR y la MMRV no deben administrarse a personas embarazadas, a pacientes con reacciones anafilácticas conocidas a la neomicina o a pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Los pacientes asintomáticos con infección por VIH y recuentos de células CD4 superiores a 200/mcL deben recibir la vacuna MMR, pero no la vacuna MMRV. Diversos estudios han demostrado que no existe ninguna relación entre la vacunación y el autismo. En cuanto a los efectos secundarios, la vacuna MMR puede causar fiebre y un exantema transitorio. Las reacciones alérgicas graves son muy raras, pero la vacuna tetravalente MMRV se asocia con un riesgo ligeramente mayor de convulsiones febril, especialmente cuando se administra a niños de entre 12 y 23 meses de edad.
Los estudios de genoma completo han mostrado que las convulsiones postinmunización están asociadas con receptores de interferón y receptores del sarampión. Un efecto secundario documentado de la vacuna es la trombocitopatía inmune, aunque estos casos son poco frecuentes. También se han reportado casos raros de encefalitis postinmunización. En el caso de un brote de sarampión, si una persona susceptible está expuesta al virus, la vacuna MMR puede prevenir la enfermedad si se administra dentro de los tres días posteriores a la exposición. Además, la inmunoglobulina debe administrarse dentro de los seis días posteriores a la exposición en cualquier persona de alto riesgo expuesta al sarampión, seguida de una inmunización activa tres meses después. En el caso de los lactantes menores de un año, se recomienda administrar inmunoglobulina intramuscular (0.5 mL/kg, con una dosis máxima de 15 mL). Para los lactantes de entre 6 y 12 meses, se puede administrar la vacuna MMR seguida de una segunda dosis a los 15 meses, en lugar de la inmunoglobulina intramuscular.
Las mujeres embarazadas y las personas con inmunodeficiencias graves que estén expuestas a casos activos de sarampión deben recibir inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg). Las personas con sarampión deben ser aisladas durante cuatro días después del inicio del exantema. En un entorno hospitalario, los pacientes con sarampión deben ser colocados bajo precauciones para transmisión aérea, debido a la alta contagiosidad del virus.
Fuente y lecturas recomendadas:
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