La prostatitis bacteriana crónica es una forma persistente de infección prostática que puede desarrollarse como una complicación de la prostatitis bacteriana aguda o de infecciones urinarias recurrentes. Sin embargo, es importante señalar que más de la mitad de los hombres afectados por prostatitis bacteriana crónica no tienen un historial previo de infección aguda. Esto sugiere que la infección crónica puede surgir de formas más sutiles o de una colonización bacteriana persistente que no ha sido detectada ni tratada adecuadamente en fases tempranas.
Los agentes etiológicos más comunes de la prostatitis bacteriana crónica son las bacterias gramnegativas, especialmente las especies de Escherichia coli, que son responsables de la mayoría de las infecciones urinarias y prostáticas tanto agudas como crónicas. Estas bacterias tienen la capacidad de adherirse a las células del tracto urinario y de formar biopelículas que les permiten persistir en ambientes anatómicamente complejos, como la próstata, donde pueden ser difíciles de erradicar completamente con el tratamiento antibiótico convencional. La formación de biopelículas juega un papel clave en la persistencia de la infección, ya que las bacterias en este estado son menos susceptibles a la acción de los antibióticos y a la respuesta inmune del huésped.
Aunque las bacterias gramnegativas son las más frecuentes en la prostatitis bacteriana crónica, algunas bacterias grampositivas también pueden estar implicadas, siendo Enterococcus faecalis la única especie grampositiva asociada de manera consistente con esta condición crónica. Enterococcus es una bacteria que forma parte de la flora normal del tracto urinario y gastrointestinal, pero bajo ciertas condiciones, puede proliferar y causar infecciones persistentes, especialmente en presencia de factores predisponentes como el uso prolongado de antibióticos, alteraciones en el sistema inmunológico o en presencia de trastornos estructurales del tracto urinario.
Las rutas de infección en la prostatitis bacteriana crónica son en su mayoría las mismas que las descritas para la prostatitis bacteriana aguda. Las infecciones ascendentes son la principal vía de infección, donde las bacterias ascienden desde la uretra hacia la vejiga y luego alcanzan la próstata. También se considera la posibilidad de que el reflujo de orina infectada hacia los conductos prostáticos sea una vía importante para la colonización bacteriana crónica. Aunque las rutas linfáticas y hematógenas de infección son menos comunes, no se pueden descartar en casos de infecciones sistémicas graves o en individuos con un sistema inmunológico comprometido.
Es crucial destacar que la prostatitis bacteriana crónica es una condición compleja y desafiante de tratar debido a la naturaleza persistente de la infección. Las bacterias involucradas, especialmente aquellas que forman biopelículas, pueden ser difíciles de erradicar completamente, lo que a menudo lleva a recurrencias o síntomas persistentes a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado. El manejo eficaz de la prostatitis bacteriana crónica requiere un enfoque a largo plazo, que puede incluir el uso prolongado de antibióticos, así como intervenciones adicionales para tratar cualquier condición subyacente que pueda estar contribuyendo a la persistencia de la infección.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la prostatitis bacteriana crónica son altamente variables, lo que dificulta el diagnóstico y la identificación temprana de la enfermedad. Los síntomas más comunes suelen estar relacionados con alteraciones en la micción, que incluyen síntomas irritativos como urgencia, frecuencia y disuria (dolor o ardor al orinar), que son comunes debido a la inflamación de la próstata y su impacto en las vías urinarias inferiores. Estos síntomas suelen ser intermitentes y pueden variar en intensidad, lo que contribuye a que la condición sea más difícil de reconocer en sus etapas iniciales.
Además de los síntomas irritativos, muchos pacientes experimentan dolor uretral, que es una manifestación frecuente en la prostatitis bacteriana crónica debido a la irritación y la inflamación del tejido prostático que se extiende hacia la uretra. También son comunes los síntomas obstructivos urinarios, tales como dificultad para iniciar la micción, flujo urinario débil o interrumpido, y sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga. Estos síntomas pueden ocurrir porque la próstata inflamada ejerce presión sobre la uretra, dificultando el paso normal de la orina.
Otro síntoma frecuente es el dolor en la región lumbar y en la zona perineal, áreas anatómicas cercanas a la próstata. El dolor perineal, en particular, es un hallazgo característico de la prostatitis crónica, y su presencia puede ayudar a guiar el diagnóstico. En algunos pacientes, el dolor en la región lumbar puede ser un reflejo de la propagación de la inflamación a estructuras adyacentes, como los músculos de la pelvis o incluso los nervios que rodean la glándula prostática.
En cuanto a la historia clínica, muchos pacientes con prostatitis bacteriana crónica reportan antecedentes de infecciones del tracto urinario (ITU), y se estima que entre el 25% y el 43% de los pacientes afectados han experimentado episodios previos de infecciones urinarias. Esto sugiere que existe una relación entre las ITUs recurrentes y el desarrollo de la prostatitis crónica, ya que las infecciones persistentes o no completamente tratadas pueden dar lugar a la colonización bacteriana crónica en la próstata.
El examen físico de los pacientes con prostatitis bacteriana crónica puede ser, en muchos casos, poco revelador. La próstata, al ser palpada a través del examen rectal, puede presentar una sensación aparentemente normal, lo que puede confundir tanto al clínico como al paciente. Sin embargo, en otros casos, la próstata puede sentirse «blanda» (como una consistencia esponjosa o húmeda), lo que refleja una inflamación crónica o edema en los tejidos prostáticos. En algunos casos más avanzados, la próstata puede volverse «indurada», lo que indica la presencia de fibrosis o cambios en el tejido prostático como resultado de la inflamación prolongada.
Dado que los síntomas son tan variados y a menudo se presentan de manera intermitente o leve, el examen físico puede no proporcionar una confirmación definitiva del diagnóstico. Por ello, es recomendable realizar una medición del volumen residual de orina postmiccional para evaluar la presencia de retención urinaria. La retención urinaria, que ocurre cuando la vejiga no se vacía completamente debido a la obstrucción causada por la próstata inflamada, es una complicación común de la prostatitis bacteriana crónica y puede contribuir a la persistencia de los síntomas urinarios. La medición de la cantidad de orina residual después de la micción proporciona información importante sobre la función de la vejiga y la severidad de la obstrucción urinaria, ayudando a guiar el tratamiento y el manejo de los síntomas obstructivos.
Exámenes diagnósticos
En la prostatitis bacteriana crónica, los hallazgos de laboratorio son clave para confirmar el diagnóstico, aunque no siempre son concluyentes. En general, el análisis de orina suele ser normal, a menos que exista una cistitis secundaria asociada. La cistitis secundaria puede ser una complicación en los casos de prostatitis bacteriana crónica, en la que la infección de la próstata se extiende hacia la vejiga, lo que provoca una inflamación adicional en el tracto urinario inferior. Sin embargo, en ausencia de una cistitis secundaria, la muestra de orina generalmente no presenta alteraciones significativas que sugieran una infección activa.
Para diagnosticar la prostatitis bacteriana crónica de manera precisa, es necesario realizar un análisis de las secreciones prostáticas expresadas o de la orina obtenida después de un masaje prostático. Estas muestras deben ser cuidadosamente recolectadas, ya que permiten detectar la presencia de leucocitos y bacterias. El número de leucocitos en estas muestras suele ser elevado, superando los 5 a 10 leucocitos por campo de alta potencia, lo que indica una respuesta inflamatoria en la próstata. La cultura de estas secreciones o de la orina post-masaje prostático es fundamental para identificar el patógeno responsable de la infección, ya que en la prostatitis bacteriana crónica, la proliferación bacteriana en estas muestras es un hallazgo típico.
Es importante destacar que el número de leucocitos y bacterias en las secreciones prostáticas expresadas no tiene una correlación directa con la severidad de los síntomas del paciente. Esto significa que un recuento elevado de leucocitos en las muestras puede no coincidir con una intensidad de síntomas proporcionalmente alta, lo que sugiere que, en algunos casos, la inflamación prostática puede ser más pronunciada o más persistente sin que se presenten síntomas graves. De igual manera, el hecho de encontrar una cantidad significativa de bacterias no siempre refleja la magnitud del malestar del paciente.
En aquellos casos en los que no se logran identificar organismos en las cultivos de las secreciones prostáticas o en la orina post-masaje, se debe considerar un diagnóstico alternativo, como prostatitis no bacteriana, dolor pélvico crónico o cistitis intersticial. La prostatitis no bacteriana es una condición en la que no se encuentran agentes infecciosos responsables de la inflamación prostática, pero la sintomatología sigue siendo notablemente similar. En estos casos, el tratamiento antibiótico no será eficaz, y se deben considerar otras opciones terapéuticas enfocadas en el manejo del dolor y la inflamación.
En cuanto a la imagenología, generalmente no se requieren pruebas de imagen para el diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica, ya que el diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Sin embargo, en casos raros donde hay complicaciones, como la formación de abscesos prostáticos o la sospecha de una afección coexistente, se podrían considerar estudios de imagen, como una ecografía transrectal o una tomografía computarizada, para obtener información adicional sobre el estado de la próstata y sus estructuras adyacentes. No obstante, la necesidad de estos estudios es infrecuente y no se emplean rutinariamente en el diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la prostatitis bacteriana crónica involucra varias condiciones que pueden presentar síntomas similares, pero que requieren un enfoque específico para diferenciarlas adecuadamente. Una de las principales afecciones que pueden imitar los síntomas de la prostatitis crónica es la uretritis crónica. La uretritis, que se refiere a la inflamación de la uretra, puede causar molestias similares en la micción, como ardor y dificultad para orinar. Sin embargo, al realizar cultivos de orina fraccionada, es posible localizar la fuente de la infección, diferenciando la uretritis de la prostatitis. En este caso, la muestra inicial de orina, que proviene de la uretra, revelaría la presencia de patógenos, permitiendo establecer un diagnóstico más preciso y excluyendo la próstata como origen de la infección.
La cistitis, que es la inflamación de la vejiga urinaria, también puede estar asociada con la prostatitis bacteriana crónica, ya que la infección prostática puede extenderse a las vías urinarias inferiores, provocando inflamación en la vejiga. Sin embargo, en estos casos, los cultivos de orina tomados después de un masaje prostático pueden ayudar a localizar la infección en la próstata, ya que la orina recolectada post-masaje reflejará una alta concentración de bacterias provenientes de la glándula prostática. Esto permite distinguir entre una cistitis secundaria y una prostatitis bacteriana crónica, ya que la fuente de la infección estaría claramente asociada con la próstata.
Existen otras condiciones crónicas que afectan la próstata y que deben diferenciarse de la prostatitis bacteriana crónica. Entre ellas, la prostatitis no bacteriana, el dolor pélvico crónico y la cistitis intersticial son diagnósticos a considerar. La prostatitis no bacteriana se caracteriza por la presencia de síntomas similares a los de la prostatitis bacteriana, como dolor perineal y dificultades urinarias, pero en este caso, no se encuentran patógenos en las muestras de secreciones prostáticas ni en la orina post-masaje prostático. Esta condición puede ser el resultado de una inflamación crónica sin una causa infecciosa identificable, lo que se diferencia claramente de la prostatitis bacteriana crónica mediante el cultivo de las secreciones prostáticas y la orina obtenida después de un masaje prostático.
El dolor pélvico crónico, una afección en la que los pacientes experimentan dolor persistente en la región pélvica, puede presentar síntomas que se solapan con los de la prostatitis bacteriana crónica, como dolor en la zona perineal o dificultades urinarias. No obstante, en este caso, la ausencia de infecciones bacterianas en los cultivos y la falta de respuesta a los antibióticos pueden ayudar a distinguir esta condición de la prostatitis bacteriana crónica. De manera similar, la cistitis intersticial, que involucra una inflamación crónica de la vejiga sin infección bacteriana, también debe ser diferenciada de la prostatitis bacteriana crónica mediante la historia clínica, los hallazgos físicos y los resultados de los cultivos.
Además, las afecciones anales, como las fisuras anales o las hemorroides, pueden compartir algunos síntomas, como el dolor perineal y la molestia al orinar, lo que puede llevar a confusión en el diagnóstico. Sin embargo, un examen físico detallado y específico permite diferenciar entre las afecciones anales y la prostatitis bacteriana crónica. Las fisuras o lesiones anales pueden ser identificadas fácilmente durante un examen físico, y el examen rectal de la próstata no revelará hallazgos compatibles con prostatitis si el problema radica en el ano.
Tratamiento
Al igual que en la prostatitis bacteriana aguda, cuando los pacientes con prostatitis bacteriana crónica presentan fiebre o signos de enfermedad sistémica, puede ser necesario su ingreso hospitalario para una atención más intensiva. En estos casos, se recomienda iniciar una terapia intravenosa con antibióticos de amplio espectro para combatir la infección de manera efectiva desde el principio. Los antibióticos seleccionados en esta etapa incluyen ampicilina junto con gentamicina, que es un aminoglucósido eficaz contra muchas bacterias gramnegativas, o alternativas como una cefalosporina de tercera generación o un fluoroquinolona, que son capaces de cubrir una gama amplia de patógenos posibles involucrados en la prostatitis. El uso de estos antibióticos de amplio espectro se justifica debido a la diversidad de microorganismos que pueden estar involucrados en la infección, y la necesidad de comenzar el tratamiento antes de obtener los resultados definitivos de los cultivos.
Una vez que el paciente ha experimentado una mejoría clínica y se encuentra afebril durante al menos 24 a 48 horas, el tratamiento se puede cambiar a antibióticos orales, basándose en los resultados de los cultivos de las secreciones prostáticas expresadas o de la orina obtenida tras un masaje prostático. Los antibióticos orales comúnmente utilizados incluyen trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas o antibióticos con acción sobre betalactamasas de espectro extendido, dependiendo de la sensibilidad de los microorganismos identificados. La elección de un antibiótico específico debe ser guiada por los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad para asegurar la erradicación efectiva del patógeno causante, ya que el tratamiento adecuado es crucial para prevenir la recurrencia de la infección.
En cuanto a la duración del tratamiento antibiótico, esta sigue siendo un tema de debate. Aunque algunos estudios sugieren que una duración de 4 a 6 semanas es adecuada para erradicar completamente la infección y reducir el riesgo de recurrencia, otros sugieren que los pacientes pueden requerir un tratamiento más prolongado para obtener resultados óptimos. La duración exacta del tratamiento debe ser evaluada de manera individualizada, teniendo en cuenta la respuesta clínica del paciente, los resultados microbiológicos y la presencia de síntomas persistentes.
Aparte del tratamiento antibiótico, los pacientes pueden experimentar síntomas dolorosos, como dolor pélvico y perineal, que requieren manejo adicional. Para proporcionar alivio sintomático, se pueden emplear agentes antiinflamatorios no esteroides (AINEs), como el indometacina o el ibuprofeno, que ayudan a reducir la inflamación y el dolor. Además, los baños de asiento calientes son una opción terapéutica popular, ya que pueden aliviar el dolor local y promover la relajación muscular en la región pélvica. El uso de bloqueadores alfa, como la tamsulosina, alfuzosina o silodosina, también puede ser útil para mejorar el flujo urinario y aliviar los síntomas obstructivos, como la dificultad para orinar y la sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga. Estos medicamentos actúan relajando los músculos de la próstata y la vejiga, facilitando la micción y reduciendo la presión sobre la uretra.
Pronóstico
Una de las razones fundamentales por las cuales la prostatitis bacteriana crónica tiende a ser recurrente y difícil de curar se encuentra en las características anatómicas y fisiológicas de la próstata. La glándula prostática es un órgano con un flujo sanguíneo relativamente bajo, lo que limita la penetración adecuada de los antibióticos en los tejidos prostáticos. Esta limitación en la distribución de los medicamentos puede hacer que las concentraciones de antibióticos en la próstata sean insuficientes para erradicar completamente las bacterias, especialmente cuando se utilizan antibióticos convencionales. Además, las bacterias responsables de la infección pueden adherirse a las superficies dentro de los conductos prostáticos, lo que facilita su persistencia a lo largo del tiempo y dificulta su eliminación total.
La prostatitis bacteriana crónica también está asociada con la posibilidad de que las bacterias permanezcan en forma latente en la próstata, lo que contribuye a las recaídas. Estas infecciones latentes son más difíciles de tratar porque las bacterias no están activamente multiplicándose, lo que reduce su susceptibilidad a los antibióticos. La reactivación de la infección puede ocurrir debido a factores como cambios en el sistema inmunológico del paciente, traumatismos en la próstata, o incluso una reinfección a partir de fuentes externas como el tracto urinario.
La recurrencia de la prostatitis bacteriana crónica también se debe a la dificultad de tratar la causa subyacente, que puede involucrar factores anatómicos o funcionales que predisponen a la próstata a la infección recurrente. Alteraciones en el flujo urinario, obstrucciones del tracto urinario, o la presencia de cálculos prostáticos pueden favorecer la persistencia de la infección. Por lo tanto, en algunos casos, se deben abordar estos problemas subyacentes a través de intervenciones quirúrgicas o procedimientos médicos adicionales para reducir el riesgo de recurrencias.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Perletti G et al. Safety considerations with new antibacterial approaches for chronic bacterial prostatitis. Expert Opin Drug Saf. 2022;21:171. [PMID: 34260337]
- Su ZT et al. Management of chronic bacterial prostatitis. Curr Urol Rep. 2020;21:29. [PMID: 32488742]
