Pruebas diagnósticas para neumonía adquirida en la comunidad

Las pruebas de diagnóstico para una causa infecciosa específica de la neumonía adquirida en la comunidad (PAC) generalmente no están indicadas en pacientes ambulatorios debido a varias razones clave relacionadas con la eficacia y eficiencia del tratamiento empírico en esta población.

En pacientes ambulatorios con PAC, el tratamiento empírico —es decir, la administración de antibióticos basados en la experiencia clínica y las guías de tratamiento estándar— ha demostrado ser altamente efectivo. Esto se debe a que la mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad son causadas por patógenos comunes y bien comprendidos, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. La terapia empírica basada en estos patógenos prevalentes suele ser adecuada y efectiva en la mayoría de los casos, ya que cubre las infecciones más frecuentes en este contexto.

La necesidad de pruebas de diagnóstico específicas en pacientes ambulatorios se minimiza porque la probabilidad de encontrar un patógeno raro o atípico que no esté cubierto por los antibióticos empíricos es relativamente baja. Además, la terapia empírica está diseñada para abordar los patógenos más comunes y esperados, lo que reduce la necesidad de pruebas diagnósticas en esta población.

Sin embargo, hay excepciones a esta regla. En pacientes ambulatorios cuya historia clínica, exposición reciente o factores de riesgo sugieren una etiología no cubierta por la terapia estándar, las pruebas de diagnóstico se vuelven apropiadas. Por ejemplo:

• Patógenos atípicos: En regiones donde hay prevalencia de infecciones por patógenos como Coccidioides (coccidioidomicosis), o cuando el historial del paciente sugiere exposición a estos agentes, se justificaría una prueba de diagnóstico específica.
• Problemas de salud pública: Si existe una preocupación por enfermedades emergentes o de salud pública, como SARS-CoV-2 (COVID-19), Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis), o gripe, las pruebas de diagnóstico son esenciales para confirmar la presencia de estos patógenos y guiar el tratamiento y el manejo epidemiológico.

En contraste, la situación cambia para los pacientes hospitalizados con PAC. En estos casos, las pruebas de diagnóstico se recomiendan por varias razones fundamentales:

1. Probabilidad de Causas Infecciosas No Comunes: En pacientes hospitalizados, la probabilidad de que la neumonía sea causada por patógenos no cubiertos por la terapia estándar aumenta. Esto se debe a la mayor gravedad de la enfermedad, que puede estar asociada con patógenos más raros o resistentes a los antibióticos comunes.
2. Reducción de Cobertura Antibiótica: El entorno hospitalario permite una evaluación más detallada y el uso de pruebas de diagnóstico para identificar el patógeno específico. Esto permite ajustar la cobertura antibiótica conforme se obtienen resultados, optimizando así el tratamiento y evitando el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro.
3. Mejora en el Rendimiento de las Pruebas: Las pruebas diagnósticas suelen tener un mejor rendimiento en pacientes más graves debido a la mayor carga patógena y la mayor disponibilidad de muestras adecuadas. Esto facilita una identificación más precisa del agente infeccioso.
4. Análisis Epidemiológico: La identificación precisa del patógeno en pacientes hospitalizados también facilita el análisis epidemiológico y el seguimiento de brotes infecciosos, lo cual es crucial para el control y la prevención de infecciones en el entorno hospitalario.

Pruebas

Tres pruebas de diagnóstico ampliamente disponibles pueden guiar la terapia: la tinción y el cultivo de Gram de esputo, las pruebas de antígenos urinarios para las especies de S pneumoniae y Legionella, y las pruebas para virus como la gripe y el SARS-CoV-2.

La utilidad de una tinción de Gram de esputo radica en ampliar la cobertura inicial en los pacientes que van a ser hospitalizados por CAP, más comúnmente para cubrir S aureus (incluidas las cepas de S aureus resistentes a la meticilina [CA-MRSA] adquiridas en la comunidad) o las bacilos gramnegativas (incluyendo P aeruginosa y Enterobacteriaceae).

Los ensayos de antígenos urinarios para Legionella pneumophila y S pneumoniae son al menos tan sensibles y específicos como la tinción y el cultivo de Gram de esputo. Los resultados de las pruebas de antígenos no se ven afectados por el inicio de la terapia con antibióticos, y las pruebas positivas pueden permitir reducir la cobertura inicial de antibióticos.

El ensayo de antígeno urinario para S pneumoniae debe solicitarse a pacientes con leucopenia o asplenia o a aquellos con enfermedad grave. El ensayo de antígeno urinario para L pneumophila debe solicitarse a pacientes en un área con un brote, con viajes recientes, con una enfermedad grave o en los que exista un alto índice clínico de sospecha.

Las pruebas rápidas de gripe y SARS-CoV-2 tienen una sensibilidad intermedia pero alta especificidad, con sensibilidad que depende del método de detección (las pruebas basadas en ácido nucleico o PCR tienen una sensibilidad más alta que la detección basada en antígenos). Las pruebas positivas para virus pueden dirigir el aislamiento de los pacientes hospitalizados, pero no necesariamente reducen la necesidad de terapia antibacteriana, ya que se produce coinfección con un patógeno bacteriano.

La amplificación de PCR múltiplex de cambio rápido a partir de muestras del tracto respiratorio inferior está cada vez más disponible. Diferentes productos comerciales pueden identificar múltiples cepas de bacterias y virus, además de genes que codifican la resistencia a los antibióticos. La primera experiencia con la PCR múltiplex muestra una mejora del rendimiento diagnóstico general, particularmente para las infecciones virales, y una mayor incidencia de coinfección bacteriana/viral de lo que se reconoció anteriormente. Las limitaciones de la PCR múltiplex incluyen el costo y la disponibilidad, además del desafío de interpretar los resultados potencialmente falsos positivos de una prueba altamente sensible, ya que los patógenos virales o bacterianos pueden colonizar las vías respiratorias.

Algunas directrices recomiendan no realizar pruebas para detectar virus que no sean la gripe o el SARS-CoV-2 en pacientes ambulatorios o hospitalizados inmunocompetentes, ya que no se ha encontrado que los resultados de las pruebas virales auxiliares afecten a la gestión o a los resultados en estas categorías de pacientes.

Las pruebas microbiológicas adicionales que incluyen esputo preantibióticos y hemocultivos (al menos dos juegos en sitios separados) han sido una práctica estándar para los pacientes con PAC que requieren hospitalización. Sin embargo, el rendimiento de los cultivos de sangre y esputo es bajo; los resultados falsos positivos son comunes, y el impacto de los resultados del cultivo en los resultados de los pacientes es pequeño. Como resultado, se recomiendan pruebas dirigidas para pacientes con enfermedad grave y para aquellos tratados empíricamente para la infección por MRSA o P aeruginosa.

El papel del cultivo es permitir el estrechamiento de la cobertura inicial de antibióticos empíricos, el ajuste de la cobertura en función de patrones específicos de resistencia a los antibióticos, identificar patógenos insospechados no cubiertos por la terapia inicial y proporcionar información para el análisis epidemiológico.

 

Pruebas de Imagen

Para establecer un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (PAC), es crucial identificar la presencia de opacidades pulmonares en la radiografía de tórax (CXR) o en la tomografía computarizada de tórax (TAC). La razón detrás de esta necesidad radica en la forma en que estas imágenes ayudan a confirmar la presencia de neumonía y en las limitaciones inherentes a estas técnicas en cuanto a la identificación de la causa específica de la infección.

La neumonía se caracteriza por una inflamación del parénquima pulmonar que resulta en alteraciones en el tejido pulmonar detectables mediante imágenes. Estas alteraciones suelen presentarse como opacidades en las imágenes de tórax. La identificación de estas opacidades es crucial para confirmar el diagnóstico de PAC, ya que reflejan el infiltrado inflamatorio o infeccioso en los pulmones. Sin la visualización de estas opacidades, el diagnóstico de neumonía no puede ser establecido con certeza a partir de los hallazgos clínicos y de laboratorio solamente.

• Radiografía de Tórax (CXR): La CXR es la herramienta inicial para la evaluación de PAC debido a su disponibilidad, bajo costo y capacidad para identificar cambios generales en la estructura pulmonar. Los hallazgos típicos en la CXR incluyen opacidades que pueden ser difusas o localizadas, y pueden manifestarse como consolidación lobar, opacidades alveolares o intersticiales. Sin embargo, la CXR tiene limitaciones en la sensibilidad y especificidad. Puede no detectar lesiones menores o tempranas y tiene una capacidad limitada para diferenciar entre distintos tipos de inflamación o infección.
• Tomografía Computarizada de Tórax (TAC): La TAC de tórax es más sensible y específica que la CXR para la detección de anormalidades pulmonares. Proporciona imágenes más detalladas y permite una evaluación más precisa de la extensión y el tipo de opacidad pulmonar. La TAC puede revelar patrones más sutiles de inflamación o infección que no se visualizan claramente en la CXR. Además, es útil para evaluar complicaciones como derrames pleurales o cavitación, y para identificar patrones específicos de las opacidades, como broncogramas aéreos.

Los hallazgos radiográficos en PAC pueden variar ampliamente:

• Opacidades Irregulares del Espacio Aéreo: Pueden indicar inflamación o infección localizada en áreas específicas de los pulmones.
• Consolidación Lobar con Broncogramas Aéreos: La consolidación lobar se presenta como una opacidad homogénea en un lóbulo pulmonar, y los broncogramas aéreos (donde los bronquios se ven más claros en comparación con el tejido pulmonar inflamado) son un hallazgo característico.
• Opacidades Alveolares o Intersticiales Difusas: Estas opacidades reflejan inflamación más difusa y generalizada en los alvéolos o en el intersticio pulmonar.

Adicionalmente, la TAC puede revelar otros hallazgos como:

• Derrames Pleurales: Acumulación de líquido en el espacio pleural, que puede complicar o asociarse con la PAC.
• Cavitación: Formación de cavidades en el tejido pulmonar que puede ser indicativa de infecciones más graves o procesos necrosantes.

A pesar de su utilidad en la visualización de opacidades pulmonares, las imágenes de tórax tienen limitaciones significativas:

• Identificación de Causas Microbiológicas: Las imágenes de tórax no pueden identificar el agente microbiológico específico responsable de la neumonía. No existe un patrón radiográfico que sea patognomónico para ninguna causa infecciosa particular de neumonía. Por ejemplo, no hay una imagen específica que distinga entre una neumonía por Streptococcus pneumoniae y una causada por Mycobacterium tuberculosis.
• Evaluación de la Respuesta al Tratamiento: Las imágenes de tórax pueden ser útiles para evaluar la gravedad inicial de la neumonía y para monitorear la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la progresión de las opacidades pulmonares durante la terapia con antibióticos o la falta de mejora radiográfica con el tiempo pueden ser signos de complicaciones, como abscesos, cavitación o procesos pulmonares alternativos, y pueden indicar la necesidad de una revisión diagnóstica o de ajustes en el tratamiento.

El tiempo que tarda en limpiar las opacidades pulmonares varía entre los pacientes. En general:

• Tiempo de Aclaramiento: Puede tardar 6 semanas o más para que las opacidades pulmonares se aclaren completamente. Este proceso puede ser más prolongado en pacientes con enfermedades crónicas, fumadores o en aquellos con neumonía que afecta múltiples lóbulos.
• Factores de Influencia: El aclaramiento suele ser más rápido en pacientes jóvenes, no fumadores y aquellos con infección confinada a un solo lóbulo. La rapidez en la resolución puede también depender de la severidad de la infección inicial y la eficacia del tratamiento.

En la mayoría de los casos, las imágenes de tórax de seguimiento rutinario no están indicadas para pacientes con PAC. La decisión de realizar imágenes de seguimiento se basa en la evolución clínica del paciente y la respuesta al tratamiento. Se pueden considerar estudios de imagen adicionales si existen preocupaciones sobre la falta de mejora, progresión de los síntomas, o si se sospecha la presencia de complicaciones o procesos pulmonares alternativos.

En conclusión, las opacidades pulmonares detectadas en CXR o TAC son fundamentales para el diagnóstico de PAC. Mientras que la TAC ofrece una mayor precisión en la detección y evaluación de estas opacidades, las imágenes de tórax no pueden identificar la causa microbiológica de la neumonía. La interpretación de los hallazgos radiográficos debe considerarse junto con la presentación clínica y los resultados de otras pruebas diagnósticas para guiar el tratamiento y la gestión de la PAC.

 

Exámenes especiales

En el manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (PAC), la presencia de colecciones significativas de líquido pleural o de opacidades cavitarias en las imágenes torácicas puede complicar el diagnóstico y tratamiento. En tales casos, se requieren procedimientos adicionales para una evaluación adecuada, y la elección de estos procedimientos depende del contexto clínico y de los hallazgos radiográficos. A continuación se explica por qué se llevan a cabo ciertas intervenciones diagnósticas y terapéuticas en estas situaciones.

Cuando un paciente con PAC presenta colecciones significativas de líquido pleural, la toracentesis diagnóstica se vuelve crucial para determinar la causa subyacente del derrame pleural. La toracentesis implica la inserción de una aguja en el espacio pleural para obtener una muestra de líquido. Este procedimiento ayuda a diferenciar entre diversas etiologías del derrame pleural, como infecciones, malignidad o procesos inflamatorios. Las pruebas realizadas en el líquido pleural incluyen:

1. Niveles de Glucosa: La medición de la glucosa en el líquido pleural puede ayudar a diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas del derrame. Los niveles bajos de glucosa en el líquido pleural se asocian comúnmente con infecciones bacterianas, tuberculosis y cáncer.
2. Lactato Deshidrogenasa (LD): La LD se mide para evaluar la presencia de inflamación o daño tisular. Los niveles elevados en el líquido pleural suelen indicar un proceso inflamatorio o infeccioso.
3. Proteína Total: La concentración de proteína total ayuda a clasificar el derrame pleural en transudado o exudado, utilizando la clasificación de Light. Los exudados tienen niveles más altos de proteínas y están asociados con procesos inflamatorios o infecciosos, mientras que los transudados están relacionados con condiciones sistémicas que alteran el equilibrio de fluidos, como insuficiencia cardíaca.
4. Recuento de Leucocitos con Diferencial: El recuento y el tipo de células presentes en el líquido pleural proporcionan información sobre la naturaleza del derrame. Un aumento en los leucocitos puede sugerir infección, mientras que la presencia de linfocitos puede ser indicativa de tuberculosis o malignidad.
5. Determinación del pH: El pH del líquido pleural puede revelar la acidosis asociada con infecciones bacterianas o procesos necrosantes. Un pH bajo en el líquido pleural puede sugerir un absceso o empyema.
6. Tinción y Cultivo de Gram: La tinción de Gram y el cultivo del líquido pleural permiten la identificación del agente infeccioso causante del derrame. Los cultivos positivos indican la presencia de bacterias y pueden guiar el tratamiento antibiótico específico.

Si los cultivos pleurales son positivos para microorganismos patógenos, se puede requerir un drenaje de toracostomía con tubo. Este procedimiento es necesario para el manejo de empyema (presencia de pus en el espacio pleural) o abscesos pleurales, que son complicaciones de la neumonía y pueden requerir la eliminación del líquido infeccioso para aliviar los síntomas y permitir la resolución de la infección.

La presencia de opacidades cavitarias en las imágenes torácicas puede ser indicativa de infecciones más complejas, como abscesos pulmonares, tuberculosis o infecciones por hongos. En estos casos, se justifican pruebas diagnósticas adicionales:

• Cultivos de Hongos y Micobacterianos de Esputo: En pacientes con opacidades cavitarias, es crucial realizar cultivos de hongos (como Aspergillus) y cultivos micobacterianos para la detección de tuberculosis. Estos cultivos se realizan en muestras de esputo para identificar la presencia de patógenos específicos que pueden estar causando la cavitación.

Para pacientes con un curso clínico que empeora o que no pueden proporcionar muestras de esputo expectoradas, la inducción de esputo o la broncoscopia de fibra óptica se consideran procedimientos necesarios:

• Inducción de Esputo: Consiste en la inhalación de soluciones salinas hipertónicas para inducir la producción de esputo. Este esputo se analiza para identificar patógenos como Pneumocystis jirovecii, que puede causar neumonía en pacientes inmunocomprometidos. La inducción de esputo es útil en pacientes que no producen esputo de manera natural.
• Broncoscopia de Fibra Óptica: La broncoscopia permite la visualización directa de las vías respiratorias y la obtención de muestras de secreciones respiratorias inferiores. Este procedimiento es esencial en casos donde la inducción de esputo no es viable o no proporciona una muestra adecuada. La broncoscopia puede ayudar a diagnosticar infecciones raras o oportunistas, como la tuberculosis o infecciones por Pneumocystis jirovecii, especialmente en pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:

1. Evans, S. E., et al. (2021). Nucleic acid-based testing for noninfluenza viral pathogens in adults with suspected community-acquired pneumonia. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 203(9), 1070. https://doi.org/10.1164/rccm.202104-0862ST [PMID: 33929301]
2. Kobayashi, M., et al. (2022). Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine and 20-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. adults: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(4), 109. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7104a3[PMID: 35085226]
3. Metlay, J. P., et al. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST [PMID: 31573350]
4. Mohanty, S., et al. (2022). A multicenter evaluation of trends in antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae isolates from adults in the United States. Open Forum Infectious Diseases, 9(12), ofac420. https://doi.org/10.1093/ofid/ofac420 [PMID: 36168549]
5. Ramirez, J. A., et al. (2020). Treatment of community-acquired pneumonia in immunocompromised adults: A consensus statement regarding initial strategies. Chest, 158(5), 1896. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.07.055 [PMID: 32561442]

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