Concepto
La diverticulosis del colon es una alteración que aumenta con la edad, y en las sociedades occidentales su frecuencia va de 5% en menores de 40 años, a 30% en personas de 60, a más de 50% en los mayores de 80 años.
Se trata de una enfermedad que en la mayoría de los casos es asintomática y se descubre de manera fortuita durante estudios colonoscópicos, con bario o tomografía.
Las complicaciones ocurren en <5% e incluyen hemorragia de tubo digestivo y diverticulitis.
Los divertículos colónicos varían en tamaño desde unos cuantos milímetros a varios centímetros, y en numero desde uno a varias docenas. Casi todos los pacientes con diverticulosis tienen afectación del colon sigmoide y descendente, pero solo 15% tiene lesiones en el colon proximal (ascendente y transverso).
Causa
La causa de la diverticulosis es incierta, hay varios factores que se han asociado tradicionalmente pero ninguno es determinante. Se desconoce el grado en el que la motilidad anormal y los factores hereditarios contribuyen a la enfermedad diverticular.
Hay personas con enfermedades del tejido conectivo que están más predispuestos al desarrollo de diverticulosis, como en presencia de síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan y esclerodermia.
La diverticulosis no complicada
Mas de 90% de los pacientes con diverticulosis tiene enfermedad no complicada y síntomas inespecíficos. En la mayoría, la diverticulosis es un hallazgo fortuito que tiene lugar durante el examen colonoscópico o el examen con enema de bario.
Algunos pacientes tienen molestias inespecíficas de estreñimiento crónico, dolor abdominal o hábitos intestinales cambiantes. Los divertículos se ven bien en el enema con bario, colonoscopia y CT. Los segmentos afectados del colon pueden verse estrechos y deformados.
Los pacientes en los que se descubre diverticulosis, sobre todo los que tienen síntomas o antecedente de enfermedad no complicada, deben tratarse con una dieta rica en fibra o complementos de fibra.
Diverticulitis
La diverticulitis es la inflamación macroscópica de un divertículo, que puede ir de inflamación sola a microperforación con inflamación paracólica localizada, a microperforación con absceso o peritonitis generalizada. Los pacientes con inflamación o infección localizada refiere dolor constante en el abdomen, leve a moderado, por lo general en el cuadrante inferior izquierdo.
Puede haber estreñimiento o heces disminuidas en consistencia. Los síntomas que acompañan pueden ser también nausea y vomito. Los datos físicos incluye febrícula, hipersensibilidad y una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo. Es común sangre oculta en heces, pero rara vez hay hematoquezia. La leucocitosis es leve a moderada.
Los pacientes con perforación libre presentan un cuadro más grave de dolor abdominal generalizado y signos peritoneales.
Exámenes complementarios
- Colonoscopia o estudios radiológicos (colonografía con CT o enema de bario La presencia de divertículos colónicos y engrosamiento de la pared, infiltración de grasa pericólica, formación de absceso o la presencia de aire o contraste fuera de la luz colonica sugieren diverticulitis.
- La endoscopia y colonografía están contraindicadas durante las etapas iniciales de una crisis aguda por el riesgo de perforación libre.
Diagnóstico Diferencial
- Carcinoma colónico perforado, enfermedad de Crohn, apendicitis, colitis isquémica, colitis relacionada con C. difficile
- Algunos trastornos ginecológicos (embarazo ectópico, quiste o torsión ováricos) pueden simular el cuadro.
Complicaciones
La inflamación crónica un absceso, fístula, que puede afectar vejiga, uréter, vagina, útero, intestino y pared del abdomen, estenosis del colon con obstrucción parcial o total.
Tratamiento médico
Se prefiere dieta a base de líquidos.
Aplicación de antibióticos orales de amplio espectro que incluya actividad contra anaerobios (amoxicilina y clavulanato potásico (875 mg/125 mg) dos veces al día; o metronidazol, 500 mg tres veces al día; aunado a ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día, o trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al día por VO, durante siete a 10 días.
Si el paciente continúa con dolor creciente, fiebre o incapacidad para tolerar líquidos orales necesitan hospitalización. Se dejara en ayuno y solo se administran líquidos intravenosos.
Si existe íleo, se coloca una sonda nasogástrica.
Deben administrarse antibióticos intravenosos que deberán continuarse por cinco a siete días antes de cambiar a fármacos orales.
Tratamiento quirúrgico
En caso de presentarse un absceso abdominal localizado de igual o mayor a 4 cm pueden tratarse de inmediato con drenaje mediante catéter percutáneo .
Si el área de afectación es extensa y compromete la zona se puede realizar una extirpación del segmento afectado y se realice una anastomosis primaria de colon.
Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de urgencia son peritonitis generalizada, abscesos grandes imposibles de drenar y deterioro clínico a pesar del tratamiento médico y el drenaje percutáneo.
La cirugía puede realizarse en una o dos etapas, según el estado nutricional del paciente, la gravedad de la enfermedad y la magnitud de la peritonitis y formación de abscesos.
La diverticulitis recurre en 10 a 30% de los pacientes tratados con medicamentos durante 10 a 20 años. Las crisis recurrentes justifican una resección quirúrgica programada en pacientes seleccionados.