Concepto
La infección bacteriana “espontánea” del líquido ascítico ocurre sin una fuente intraabdominal evidente de infección. Se observa con pocas excepciones en pacientes con ascitis por hepatopatía crónica.
Causas
El cambio de sitio de bacterias entéricas a través de la pared del intestino o de vasos linfáticos mesentéricos causa contaminación del líquido ascítico, al igual que la bacteriemia de otros sitios. Alrededor de 20 a 30% de los pacientes cirróticos con ascitis padece peritonitis espontánea.
La incidencia es >40% en enfermos con <1 g/100 ml de proteínas totales en líquido ascítico, tal vez por disminución de la actividad opsónica del líquido ascítico.
Casi todos los casos de peritonitis bacteriana espontánea se deben a una infección monomicrobiana.
Los patógenos más comunes son:
- bacterias gramnegativas entéricas (E. coli, Klebsiella pneumoniae)
- grampositivas (Streptococcus pneumoniae, estreptococos viridans, Enterococcus sp.).
Este tipo de peritonitis no se vincula con bacterias anaerobias.
Manifestaciones clínicas
- En muchos casos la presentación es sutil.
- Puede surgir en 10 a 20% de los enfermos con hepatopatía crónica hospitalizados, a veces sin ningún signo o síntoma indicativo.
- Fiebre
- Dolor abdominal
- Alteraciones del estado mental por exacerbación o precipitación de encefalopatía hepática, o por empeoramiento súbito de la función renal.
- La exploración física muestra signos de hepatopatía crónica con ascitis.
- La hipersensibilidad abdominal puede sugerir otros procesos.
Exámenes complementarios
- paracentesis abdominal: es indispensable enviar el líquido de ascitis para que se practique recuento de leucocitos y recuento diferencial,
- Cultivo de sangre
- Una cifra de PMN en líquido ascítico >250 células/μl (ascitis neutrocítica) es una prueba probable de peritonitis bacteriana. El porcentaje de PMN es >50 a 70% de los leucocitos en líquido ascítico y por lo general se
aproxima al 100%. - En 10 a 30% de los enfermos con ascitis neutrocítica los cultivos bacterianos del líquido ascítico son negativos (“ascitis neutrocítica con cultivo negativo”).
- Un hemocultivo positivo puede identificar el microorganismo cuando el líquido ascítico es estéril.
Diagnóstico diferencial
- Peritonitis bacteriana secundaria, en la que el líquido ascítico puede infectarse de manera secundaria por una infección intraabdominal.
- Perforación
- Causas de peritonitis bacteriana secundaria incluyen:
- apendicitis
- diverticulitis
- úlcera péptica
- vesícula biliar perforadas.
- Para distinguir entre peritonitis bacteriana espontánea e infección secundaria son útiles las proteínas totales, la LDH y la glucosa en líquido ascítico. Hasta dos tercios de los pacientes con peritonitis bacteriana secundaria tienen cuando menos dos de los siguientes:
- La presencia de múltiples microorganismos en la tinción de Gram o el cultivo de líquido ascítico establece el diagnóstico de peritonitis secundaria.
- La Tomografía de abdomen y estudios con contraste hidrosoluble del tubo digestivo alto y bajo pueden aportar pruebas de un origen intraabdominal de la infección.
- La ascitis neutrocítica también se observa en algunos individuos con:
- carcinomatosis peritoneal.
- ascitis pancreática.
- ascitis tuberculosa.
Tratamiento
- Es necesario emprender el tratamiento empírico de la peritonitis bacteriana espontánea con alguna cefalosporina de la tercera generación cefotaxima, 2 g por vía intravenosa cada 8 a 12 h
- ceftriaxona, 1 a 2 g por la misma vía cada 24 h
- Una combinación de un β-lactámico/ β-lactamasa (como ampicilina/sulbactam, en dosis de 2 g/1 g por vía intravenosa cada 6 h)
- Después de 48 h de tratamiento se recomienda repetir la paracentesis, en particular en sujetos cuyo cuadro clínico no ha mejorado.
- Si no ha disminuido 25% el número de neutrófilos en el líquido de ascitis, habrá que ajustar la protección con antibióticos (
- La duración del tratamiento puede ser de cinco a 10 días o hasta que el número de polimorfonucleares en el líquido de ascitis disminuya a <250 células/ml.
- La albúmina intravenosa de 1.5 g /kg de peso el primer día, y en el tercer día utilizar 1 g/kg, en sujetos con alto riesgo de padecer insuficiencia hepatorrenal
- En caso de sospecha de peritonitis bacteriana secundaria, se administrarán fármacos de amplio espectro para proteger contra la flora aerobia y anaerobia entérica, con una cefalosporina de la tercera generación y metronidazol mientras se logran la identificación y el tratamiento definitivos de la causa.
- Es posible disminuir la frecuencia de infecciones repetitivas a <20%, con la administración profiláctica (oral una vez al día) de:
- 400 mg de norfloxacina
- 250 a 500 mg de ciprofloxacina
- trimetoprim-sulfametoxazol
- El tratamiento más efectivo para la peritonitis espontánea bacteriana recurrente es el trasplante hepático.
Pronóstico
- La tasa de mortalidad en casos de peritonitis bacteriana espontánea es mayor de 30%.
- Si se reconoce y trata con oportunidad, la tasa es <10%.
- Como casi todos los pacientes tienen una hepatopatía grave subyacente, muchos mueren por insuficiencia hepática, síndrome hepatorrenal o complicaciones hemorrágicas por hipertensión portal.
