¿Qué es la uveítis?
La uveítis, una inflamación intraocular, se clasifica clínicamente de acuerdo con su duración, tipo de inflamación y ubicación anatómica afectada. En términos de duración, se divide en aguda (menos de tres meses de duración) y crónica (persiste más allá de tres meses). Por otro lado, el tipo de inflamación puede ser no granulomatosa, caracterizada por la ausencia de granulomas, o granulomatosa, donde se observa la presencia de estos agregados de células inmunes y tejido fibroso. Respecto a la ubicación anatómica, la uveítis puede afectar diferentes regiones del ojo:
- Anterior: La inflamación se localiza principalmente en la parte frontal del ojo, involucrando la iris y el cuerpo ciliar.
- Intermedia: Implica inflamación en el cuerpo ciliar y en la región del vítreo, el gel transparente que llena el centro del ojo.
- Posterior: La inflamación se encuentra en la retina y en la coroides, las capas posteriores del ojo.
- Panuveítis: Involucra inflamación en todas las partes del ojo, es decir, la anterior, intermedia y posterior.
La patogénesis de la uveítis es multifactorial, pero predominantemente inmunológica en la mayoría de los casos. En este contexto, factores como la autoinmunidad, la presencia de antígenos o factores desencadenantes, la infiltración de células inflamatorias como linfocitos y células fagocíticas, y la liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios contribuyen a la inflamación y al daño tisular. Además, las infecciones también pueden desempeñar un papel importante, especialmente en personas con trastornos del sistema inmunológico que pueden no ser capaces de combatir eficazmente las infecciones. Esto puede manifestarse a través de infecciones bacterianas, virales u hongos, así como la reactivación de infecciones latentes, como el herpes virus.
Uveítis anterior no granulomatosa
La uveítis es una inflamación del tracto uveal del ojo, que incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Se clasifica en granulomatosa y no granulomatosa según la presencia o ausencia de granulomas en el examen histopatológico. La uveítis anterior no granulomatosa es una forma común de uveítis que afecta principalmente el iris y el cuerpo ciliar, y puede ser aguda o crónica.
La asociación entre la uveítis anterior no granulomatosa y los trastornos sistémicos relacionados con el antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) se ha observado en numerosos estudios clínicos. Estos trastornos incluyen la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva, la psoriasis, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La presencia de HLA-B27 en estos pacientes sugiere una predisposición genética a la inflamación ocular, lo que puede explicar por qué estos trastornos sistémicos están asociados con la uveítis anterior no granulomatosa.
En el caso de la artritis idiopática juvenil, se ha observado una relación con la uveítis anterior no granulomatosa crónica. Esta conexión puede deberse a la respuesta autoinmune del cuerpo, que afecta tanto las articulaciones como los tejidos oculares.
El síndrome de Behçet es otra enfermedad que puede producir tanto uveítis anterior como posterior. Esta enfermedad inflamatoria sistémica se caracteriza por la presencia de úlceras bucales recurrentes, úlceras genitales y afectación ocular. La uveítis anterior en el síndrome de Behçet se asocia con la presencia de hipopión recurrente, una acumulación de células inflamatorias en la cámara anterior del ojo, mientras que la uveítis posterior se caracteriza por la presencia de oclusiones de la vena retiniana en ramas, lo que puede provocar síntomas como pérdida de visión y defectos en el campo visual.
Por último, las infecciones por herpes simple y herpes zóster son otras causas importantes de uveítis anterior. Estas infecciones virales pueden desencadenar tanto uveítis no granulomatosa como granulomatosa, así como retinitis aguda, una inflamación de la retina que puede llevar a una pérdida rápida de la visión si no se trata adecuadamente.
Uveítis anterior granulomatosa
La uveítis anterior granulomatosa es una forma de inflamación ocular caracterizada por la presencia de granulomas en el iris y el cuerpo ciliar. Esta condición puede estar asociada con una variedad de enfermedades sistémicas y oculares que también pueden afectar la parte posterior del ojo.
Entre las enfermedades que pueden producir uveítis anterior granulomatosa se encuentran la sarcoidosis, la toxoplasmosis, la tuberculosis, la sífilis, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática que ocurre después de un trauma ocular penetrante.
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por la formación de granulomas en varios órganos del cuerpo, incluidos los ojos. La uveítis granulomatosa puede ser una manifestación ocular de la sarcoidosis, y los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas oculares, como enrojecimiento, dolor y disminución de la visión.
La toxoplasmosis es una infección parasitaria causada por el parásito Toxoplasma gondii. Puede provocar uveítis granulomatosa, y los pacientes pueden presentar evidencia de episodios previos de retinocoroiditis, una inflamación de la retina y la coroides.
La tuberculosis y la sífilis son enfermedades infecciosas que pueden afectar los ojos y causar uveítis granulomatosa. En la sífilis, la afectación ocular puede presentarse con una variedad de manifestaciones clínicas, como un fondo de ojo característico de “sal y pimienta”.
La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada es una enfermedad autoinmune que afecta múltiples sistemas del cuerpo, incluidos los ojos. Los pacientes pueden presentar uveítis granulomatosa junto con otros síntomas característicos como alopecia, poliosis (pérdida de pigmentación en pestañas, cejas o cabello), vitiligo y pérdida de audición.
La oftalmía simpática es una complicación rara pero grave que puede ocurrir después de un trauma ocular penetrante en uno de los ojos. La inflamación se desarrolla en ambos ojos y puede causar uveítis granulomatosa.
En la infección por VIH, varios patógenos pueden causar inflamación ocular, incluidos el citomegalovirus (CMV), los virus del herpes simple y herpes zóster, las micobacterias, Cryptococcus, Toxoplasma y Candida.
Además, la vasculitis retiniana y la uveítis intermedia son otras formas de inflamación ocular que pueden manifestarse predominantemente como uveítis posterior. La vasculitis retiniana se caracteriza por anormalidades en los vasos sanguíneos de la retina, mientras que la uveítis intermedia, también conocida como pars planitis, implica inflamación en la región periférica de la retina. Estas condiciones pueden ser idiopáticas o estar asociadas con enfermedades sistémicas como la esclerosis múltiple o la sarcoidosis.
Manifestaciones clínicas
La uveítis anterior se caracteriza por la presencia de células inflamatorias y “flare”, que se pueden visualizar mejor con una lámpara de hendidura dentro del humor acuoso del ojo. En casos severos, puede haber hipopión (acumulación estratificada de células blancas) y fibrina dentro de la cámara anterior del ojo. También se pueden observar células en el endotelio corneal como precipitados queráticos. En la uveítis granulomatosa, hay precipitados queráticos grandes de aspecto “grasa de carnero” y a veces nódulos irisales. En la uveítis no granulomatosa, los precipitados queráticos son más pequeños o están ausentes y no hay nódulos irisales. La pupila suele ser pequeña, y con el desarrollo de sinequias posteriores (adherencias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino), también se vuelve de forma irregular y reactiva de manera deficiente.
La uveítis anterior no granulomatosa tiende a presentarse de forma aguda con dolor unilateral, enrojecimiento, fotofobia y pérdida visual. Sin embargo, la inflamación ocular asociada con la artritis idiopática juvenil suele ser indolente, comúnmente asintomática al principio, y conlleva un alto riesgo de complicaciones que amenazan la vista.
La uveítis anterior granulomatosa también suele ser crónica, recurrente e indolente, lo que causa visión borrosa en un ojo inflamado de manera variable.
La uveítis posterior se caracteriza por la presencia de células en el vítreo y puede haber lesiones inflamatorias en la retina o la coroides. Las nuevas lesiones retinianas son de color amarillo con márgenes indistintos y puede haber hemorragias retinianas. Las lesiones más antiguas tienen márgenes más definidos y comúnmente están pigmentadas. El engrosamiento de los vasos retinianos puede ocurrir adyacente a estas lesiones o de manera más difusa. En casos graves, la opacidad del vítreo impide la visualización de los detalles de la retina. La uveítis posterior puede ser unilateral o bilateral con síntomas de moscas volantes y pérdida visual. Los síntomas suelen tener un inicio más lento, aunque pueden ocurrir presentaciones agudas. La pérdida visual puede deberse a opacidad y opacidades del vítreo, lesiones inflamatorias que afectan la mácula, edema macular, oclusión de la vena retiniana o, raramente, neuropatía óptica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la uveítis es crucial debido a que otras condiciones oftalmológicas y sistémicas pueden presentar síntomas similares, lo que puede llevar a un mal diagnóstico y un tratamiento inapropiado.
El desprendimiento de retina es una condición oftalmológica seria en la cual la retina se separa de la capa subyacente del ojo. Los síntomas pueden incluir visión borrosa, destellos de luz y la percepción de moscas volantes. Estos síntomas pueden asemejarse a los de la uveítis, especialmente si hay inflamación ocular. Por lo tanto, es importante diferenciar entre ambas condiciones mediante un examen oftalmológico detallado, que puede incluir la evaluación de la retina y el uso de técnicas de imagen como la ecografía ocular.
Los tumores intraoculares, como el melanoma de coroides o el retinoblastoma, pueden presentar síntomas similares a los de la uveítis, como visión borrosa, dolor ocular y enrojecimiento. La diferencia radica en la naturaleza del crecimiento tumoral y los hallazgos en el examen ocular. El diagnóstico de tumores intraoculares suele requerir técnicas de imagen especializadas, como la ecografía ocular, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía con fluoresceína.
El linfoma del sistema nervioso central (SNC) es una forma de cáncer que afecta el sistema nervioso central, incluido el cerebro y la médula espinal. Aunque es una enfermedad sistémica, puede manifestarse con síntomas oftalmológicos, como inflamación ocular y/u opacidades vitreoretinianas. Esto puede confundirse con uveítis, especialmente si no hay otros signos de enfermedad sistémica. El diagnóstico de linfoma del SNC generalmente requiere una combinación de imágenes cerebrales (como la resonancia magnética) y biopsias de tejido.
Tratamiento
La uveítis anterior generalmente responde bien al tratamiento con corticosteroides tópicos. En ocasiones, pueden ser necesarias inyecciones de corticosteroides perioculares o intraoculares, e incluso corticosteroides sistémicos. La dilatación de la pupila es importante para aliviar el malestar y prevenir sinequias posteriores permanentes.
En cambio, la uveítis posterior generalmente requiere terapia con corticosteroides sistémicos, perioculares o intravítreos. En casos crónicos, puede ser necesario un tratamiento inmunomodulador con agentes como azatioprina, ciclosporina, micofenolato, metotrexato, tacrolimus o sirolimus, como alternativa a los corticosteroides sistémicos para evitar sus efectos secundarios a largo plazo. Las terapias biológicas también se utilizan a menudo en estos casos. La dilatación pupilar generalmente no es necesaria para la uveítis posterior.
Si se identifica una causa infecciosa, a menudo se necesita terapia antimicrobiana específica.
En general, el pronóstico para la uveítis anterior, especialmente el tipo no granulomatoso, suele ser mejor que para la uveítis posterior. Sin embargo, el manejo y el tratamiento oportuno son cruciales para evitar complicaciones y preservar la función visual en ambos tipos de uveítis.
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