La rubéola es una enfermedad sistémica causada por un virus perteneciente al género Rubivirus, de la familia Togaviridae. Este agente patógeno se transmite principalmente por la inhalación de gotículas respiratorias infecciosas que son expulsadas al toser, estornudar o hablar. La enfermedad posee una transmisibilidad moderada, lo que significa que no es tan contagiosa como otras infecciones virales respiratorias, pero aún puede propagarse con relativa facilidad entre personas susceptibles.
La infección por el virus de la rubéola, en la mayoría de los casos, induce una inmunidad permanente tras la recuperación, lo que previene la aparición de nuevos episodios de la enfermedad en la misma persona. El periodo de incubación, es decir, el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas, varía entre 14 y 21 días. El periodo de transmisibilidad se extiende desde aproximadamente una semana antes de la aparición del exantema (erupción cutánea característica) hasta quince días después, durante los cuales la persona infectada puede diseminar el virus a otras personas.
En la región de las Américas, los últimos casos endémicos de rubéola y del síndrome de rubéola congénita se registraron en el año 2009. En el año 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que las Américas se convirtieron en la primera región del mundo libre de rubéola y del síndrome de rubéola congénita, lo cual representó un importante hito en salud pública.
Sin embargo, no todas las regiones del mundo han logrado avances similares. Algunos países europeos enfrentan desafíos relacionados con la cobertura insuficiente de vacunación, especialmente entre poblaciones vulnerables como los refugiados y migrantes. A nivel mundial, los casos de rubéola han disminuido significativamente gracias a la implementación generalizada de vacunas que contienen el componente antirrubéola. Hasta enero de 2020, 173 de los 194 países reconocidos por la OMS (equivalente al 89 %) habían incluido esta vacuna en sus calendarios nacionales de inmunización. No obstante, existen marcadas disparidades en las tasas de cobertura entre países. Aquellos que aún no han introducido la vacuna contra la rubéola se encuentran mayoritariamente en las regiones de África y del Mediterráneo Oriental.
Por otro lado, el número de casos de síndrome de rubéola congénita sigue siendo elevado, particularmente en África y el sudeste asiático. Este síndrome, que ocurre cuando una mujer embarazada contrae la infección y la transmite al feto, puede causar graves malformaciones congénitas. El aumento en los casos reportados puede deberse, en parte, a una mejora en los sistemas de vigilancia epidemiológica y en la notificación de estos casos, más que a un verdadero incremento en la incidencia.
Manifestaciones clínicas
La rubéola posnatal es una enfermedad común de la infancia, aunque en una proporción significativa de los casos transcurre de forma asintomática. Cuando se manifiesta clínicamente, presenta un cuadro inespecífico que puede ser difícil de diferenciar de otras enfermedades virales con características similares, como la mononucleosis infecciosa, el sarampión, y las infecciones por virus Echovirus y Coxsackievirus. Esta similitud en las manifestaciones clínicas puede dificultar el diagnóstico, especialmente en ausencia de antecedentes epidemiológicos claros o confirmación serológica.
En los casos sintomáticos, el inicio del cuadro suele ser leve, con fiebre de baja intensidad y malestar general. A menudo se observa una adenopatía dolorosa en la región suboccipital que puede preceder a la aparición del exantema hasta por una semana. Además, es frecuente la linfadenopatía en los ganglios cervicales posteriores y retroauriculares, los cuales pueden palparse agrandados y sensibles al tacto, siendo uno de los hallazgos más característicos en la rubéola posnatal.
El exantema típico es maculopapular, de color rosado tenue, y sigue una distribución centrífuga: aparece inicialmente en la cara, para luego extenderse con rapidez al tronco y las extremidades. Esta progresión ocurre en un lapso breve, usualmente en el transcurso de dos a tres días, y la erupción suele durar aproximadamente un día en cada zona del cuerpo. A diferencia de otras enfermedades exantemáticas, la rubéola no suele acompañarse de síntomas respiratorios intensos ni de fiebre elevada, lo que contribuye a su presentación leve y transitoria en la mayoría de los pacientes pediátricos.
Sin embargo, la verdadera relevancia clínica de la rubéola radica en su forma congénita, que ocurre cuando la infección se adquiere durante el embarazo. La rubéola congénita es una afección grave con consecuencias potencialmente devastadoras para el feto. El virus puede atravesar la placenta y afectar directamente al desarrollo fetal, causando muerte intrauterina, parto prematuro y múltiples malformaciones congénitas de origen teratogénico.
La gravedad de las secuelas fetales está directamente relacionada con la edad gestacional en el momento de la infección materna. La infección durante el primer trimestre del embarazo representa el mayor riesgo: al menos un 80 % de los fetos expuestos durante este período desarrollan síndrome de rubéola congénita, con múltiples anomalías estructurales y funcionales. Estas pueden incluir cardiopatías congénitas, cataratas, microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino y daño neurológico permanente.
A medida que avanza la gestación, el riesgo de afectación fetal disminuye. Por ejemplo, una infección materna durante el cuarto mes de embarazo conlleva un riesgo de aproximadamente 10 % de que el feto desarrolle una única malformación congénita. En el segundo trimestre, la complicación más frecuentemente observada es la sordera neurosensorial, que puede presentarse de forma aislada, sin otras manifestaciones del síndrome.
Debido a estas consecuencias severas, la rubéola se considera una de las infecciones congénitas más importantes a nivel global y constituye una de las principales razones para mantener una cobertura vacunal alta en mujeres en edad fértil. La prevención mediante vacunación no solo protege a la persona vacunada, sino que interrumpe la transmisión del virus en la comunidad, contribuyendo a la protección indirecta de los fetos expuestos.
Exámenes diagnósticos
Cuando se sospecha rubéola, el diagnóstico clínico aislado no es suficiente debido a la inespecificidad de sus manifestaciones, las cuales pueden ser compartidas con diversas infecciones virales. Por ello, el diagnóstico definitivo requiere confirmación serológica o virológica. Este enfoque es especialmente importante en contextos como el embarazo, donde una infección por rubéola puede tener consecuencias graves para el feto.
El diagnóstico de una infección aguda por rubéola se fundamenta principalmente en tres criterios: la presencia de anticuerpos IgM específicos contra el virus, un aumento de al menos cuatro veces en los títulos de anticuerpos IgG entre dos muestras consecutivas, o el aislamiento directo del virus. La presencia de inmunoglobulina M específica para rubéola suele ser el marcador inicial de infección reciente, aunque su interpretación debe hacerse con cautela.
La inmunoglobulina M puede detectarse en aproximadamente el 50 % de los pacientes en el primer día de la aparición del exantema, y en la mayoría de los casos ya es detectable para el quinto día. Estas pruebas pueden realizarse tanto en muestras de suero como en saliva, lo que permite mayor flexibilidad en la toma de muestras, especialmente en poblaciones pediátricas. No obstante, un resultado positivo de IgM no implica de forma inequívoca una infección aguda. Esta inmunoglobulina puede persistir durante semanas o incluso meses tras la resolución de la infección, y además puede dar lugar a falsos positivos por reactividad cruzada con otros virus, como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el eritrovirus B19, e incluso con factores reumatoides. Esta posibilidad de reactividad cruzada cobra especial relevancia en el embarazo, donde un diagnóstico erróneo puede generar decisiones clínicas innecesarias o inapropiadas.
Para mejorar la precisión diagnóstica, se utilizan ensayos de avidez de anticuerpos IgG. Estos ensayos permiten distinguir entre infecciones recientes y antiguas. En una infección aguda por rubéola, los anticuerpos IgG tienen baja avidez, es decir, se unen débilmente al antígeno viral, y esta característica persiste por un período de hasta tres meses. Posteriormente, el sistema inmunológico madura su respuesta y genera anticuerpos de alta avidez, los cuales se asocian con infecciones pasadas. Así, la presencia de IgG de alta avidez en una persona con IgM positiva puede indicar que la infección no es reciente, lo cual es crucial en el manejo de embarazos con sospecha de rubéola.
Además de las pruebas serológicas, el virus puede identificarse directamente mediante técnicas moleculares. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) realiza pruebas de detección del virus de la rubéola a través de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), utilizando muestras de hisopados de garganta, fluidos orales o secreciones nasofaríngeas. Esta técnica permite la detección específica del material genético del virus, confirmando la infección de manera directa. Sin embargo, la sensibilidad de la RT-PCR depende en gran medida del momento en que se recolecta la muestra. En casos de enfermedad aguda, lo ideal es tomar la muestra dentro de los primeros tres días desde el inicio de los síntomas. En el contexto del síndrome de rubéola congénita, el virus puede detectarse durante los primeros tres meses de vida del lactante. Después de ese período, hasta un 50 % de los lactantes afectados pueden dejar de eliminar el virus, lo que puede dificultar su identificación en etapas más tardías.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la rubéola son poco frecuentes en la población general, y en la mayoría de los casos la enfermedad cursa de forma leve y autolimitada, especialmente en niños. Sin embargo, su verdadera relevancia clínica radica en el síndrome de rubéola congénita, que representa la complicación más grave y temida, debido a sus efectos devastadores sobre el desarrollo fetal. Aparte de este síndrome, otras complicaciones pueden presentarse en ciertos grupos etarios y poblaciones específicas, aunque su incidencia es baja.
Una de las complicaciones más comúnmente descritas en adultos, especialmente en mujeres, es la artritis o artralgia de tipo poliarticular. Estas manifestaciones articulares se observan con mayor frecuencia en mujeres adultas que en varones o niños. Generalmente, la afectación es simétrica y compromete pequeñas y medianas articulaciones, siendo las más frecuentemente afectadas los dedos, las muñecas y las rodillas. Estas manifestaciones suelen aparecer durante el curso agudo de la enfermedad o inmediatamente después de la resolución del exantema, y aunque en la mayoría de los casos los síntomas articulares desaparecen en el transcurso de una semana, pueden persistir durante varias semanas en una minoría de pacientes. No se asocian a daño articular permanente y no guardan relación con enfermedades autoinmunitarias subyacentes, aunque se presume que se deben a una respuesta inmunitaria transitoria inducida por el virus.
En niños, aunque es infrecuente, se pueden observar manifestaciones hemorrágicas como resultado de trombocitopenia y daño vascular. Estas manifestaciones incluyen púrpura, petequias y sangrado mucoso, y resultan del descenso en el número de plaquetas circulantes y del compromiso de la integridad endotelial inducido por el virus. Este tipo de complicación es atípica en adultos y tiende a resolverse de manera espontánea con tratamiento sintomático, aunque en casos graves puede requerir intervención médica más intensiva, como la administración de inmunoglobulina intravenosa.
La hepatitis asociada a la rubéola también ha sido reportada, aunque su frecuencia es baja. En estos casos, la inflamación hepática es generalmente leve y transitoria, y no suele progresar a daño hepático crónico. Su presentación clínica puede incluir elevación de transaminasas, ictericia leve y malestar general, síntomas que pueden confundirse con otras infecciones virales que afectan al hígado.
Una de las complicaciones más graves pero raras es la encefalitis, que ocurre con mayor frecuencia en adultos. Esta inflamación del encéfalo representa una emergencia médica debido a su alta tasa de mortalidad y la posibilidad de secuelas neurológicas permanentes en los sobrevivientes. Los síntomas pueden incluir fiebre alta, alteración del estado de conciencia, convulsiones, signos neurológicos focales y deterioro cognitivo. Aunque su patogenia no se comprende completamente, se cree que puede ser consecuencia de una respuesta inmunitaria desregulada frente al virus o de una invasión viral directa del sistema nervioso central.
Tratamiento y prevención
La infección por el virus de la rubéola, incluyendo sus eventuales complicaciones, se maneja fundamentalmente mediante tratamiento sintomático, ya que no existe un antiviral específico contra este agente etiológico. El abordaje clínico se centra en aliviar los síntomas, como la fiebre, el malestar general y las molestias articulares, mediante el uso de antipiréticos y analgésicos. En los casos en los que aparecen complicaciones, como artritis, trombocitopenia o encefalitis, el tratamiento debe ajustarse según la manifestación específica y la gravedad del cuadro clínico, pudiendo requerirse hospitalización o intervenciones más complejas. A pesar de ello, la mayoría de los casos evolucionan de manera favorable sin necesidad de medidas terapéuticas agresivas.
La estrategia más eficaz frente a la rubéola es la prevención. En este sentido, las personas diagnosticadas con rubéola deben ser aisladas durante al menos siete días después del inicio del exantema, periodo en el que se considera que aún pueden transmitir el virus a otras personas. Esta medida es clave para limitar la propagación del virus, especialmente en entornos con personas susceptibles, como escuelas o centros de salud.
El virus atenuado de la rubéola forma parte de vacunas combinadas, como la vacuna triple viral (sarampión, paperas y rubéola, conocida como MMR) o la cuádruple viral (que además incluye varicela, MMRV). La pauta de vacunación recomendada contempla la administración de la primera dosis entre los 12 y los 15 meses de edad, y una segunda dosis entre los 4 y los 6 años, justo antes del ingreso escolar. Esta estrategia asegura la consolidación de la respuesta inmunitaria y el control eficaz de la transmisión comunitaria.
Es fundamental asegurar que las niñas sean inmunes a la rubéola antes de la menarquia, debido al riesgo significativo de infección durante el embarazo y sus graves consecuencias sobre el feto. La vacuna es segura y altamente eficaz: una sola dosis de MMR confiere protección contra la rubéola en aproximadamente el 97 % de los vacunados.
Diversos estudios han demostrado que la vacunación fuera del rango etario habitual también es efectiva. Por ejemplo, la administración de la vacuna a personas mayores de 7 años sigue generando una respuesta inmunitaria adecuada. En el ámbito de la salud pública, se ha observado que la vacunación del personal sanitario es eficaz para aumentar las tasas generales de inmunización.
Dado que los títulos de anticuerpos pueden disminuir con el tiempo, se ha observado que aproximadamente un 10 % de las personas vacunadas pierden niveles protectores de anticuerpos en los 12 años posteriores a la vacunación. Por esta razón, es crucial evaluar el estado inmunológico de las mujeres embarazadas o en edad reproductiva. Aunque no existe evidencia de efectos adversos asociados a la vacunación con MMR durante el embarazo, se recomienda evitar la concepción durante al menos cuatro semanas tras recibir la vacuna, como medida de precaución.
Es esencial generar oportunidades para vacunar a todas las mujeres en edad fértil, especialmente aquellas que no han sido vacunadas previamente o cuyo estado inmunológico es desconocido. La vacunación en este grupo es una de las medidas más eficaces para prevenir el síndrome de rubéola congénita.
En relación con personas inmunocomprometidas, como aquellos que reciben terapia inmunosupresora o han sido sometidos a trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea, la administración de vacunas con virus vivos atenuados, como la MMR, es motivo de consideración especial. Aunque se ha observado que la tasa de seroconversión frente al virus de la rubéola puede ser mayor que la obtenida para el sarampión, las paperas o la varicela, la eficacia de estas vacunas puede verse disminuida por la presencia de anticuerpos pasivos provenientes de inmunoglobulinas intravenosas u otros productos sanguíneos. Además, la seguridad de las vacunas vivas en este grupo de pacientes es una preocupación importante.
En el caso de pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos, la MMR está contraindicada. Por ello, se recomienda que los pacientes seronegativos reciban una o dos dosis de la vacuna al menos cuatro semanas antes del trasplante, para asegurar una respuesta inmunitaria adecuada y prevenir la infección postrasplante. En el caso de los trasplantes de médula ósea, se ha documentado la pérdida de anticuerpos específicos tras el procedimiento, lo cual justifica la revacunación, independientemente de los antecedentes vacunales previos. Las guías internacionales recomiendan administrar las vacunas MMR y contra varicela a los pacientes seronegativos que no presenten enfermedad injerto contra huésped, aproximadamente dos años después del trasplante de células madre hematopoyéticas.
Homo medicus
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Plotkin SA. Rubella eradication: not yet accomplished, but entirely feasible. J Infect Dis. 2021;224:S360. [PMID: 34590132]
- Winter AK et al. Rubella. Lancet. 2022;399:1336. [PMID: 35367004]
- Zimmerman LA et al. Progress toward rubella and congenital rubella syndrome control and elimination—worldwide, 20122020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:196. [PMID: 35143468]
