El sangrado en el tercer trimestre del embarazo es un fenómeno clínico que ocurre en un porcentaje de entre el cinco y el diez por ciento de las mujeres gestantes. Este síntoma puede ser preocupante debido a su potencial impacto tanto en la salud materna como fetal. Para el manejo adecuado del sangrado, es fundamental que el profesional de salud distinga entre las diversas causas posibles, que pueden estar relacionadas tanto con la placenta como con factores no placentarios. Las causas placentarias incluyen condiciones como la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae) y la vasa previa, mientras que las causas no placentarias comprenden el inicio del trabajo de parto, infecciones, trastornos del tracto genital inferior, así como enfermedades sistémicas.
Es esencial realizar una diferenciación precisa entre estas causas para determinar el enfoque terapéutico más adecuado. La placenta previa, una condición en la que la placenta se inserta en una posición baja dentro del útero, puede obstruir el canal cervical, lo que resulta en hemorragias vaginales. Este sangrado suele ser indoloro, pero su gravedad depende de la localización exacta de la placenta y el grado de obstrucción del canal de parto. El desprendimiento prematuro de la placenta, por otro lado, se caracteriza por la separación prematura de la placenta de la pared uterina, lo que puede ocasionar hemorragias significativas y compromiso tanto de la madre como del feto debido a la pérdida de oxígeno y nutrientes. La vasa previa, aunque menos frecuente, es una condición en la cual los vasos sanguíneos de la placenta cruzan el cuello uterino, lo que puede llevar a un sangrado grave si estos vasos se rompen durante el trabajo de parto.
En cuanto a las causas no placentarias, el sangrado vaginal puede ser un indicio del inicio del trabajo de parto, que se caracteriza por contracciones regulares y progresivas que conducen a la dilatación y el borramiento del cuello uterino. Aunque el sangrado en este contexto es generalmente asociado con la dilatación cervical, puede ser necesario diferenciarlo de otras causas, como infecciones, que pueden causar inflamación e irritación en el tracto genital inferior. Además, algunas enfermedades sistémicas, como los trastornos de la coagulación, pueden predisponer a las mujeres embarazadas a sufrir sangrados anormales, incluso en ausencia de problemas placentarios.
El enfoque clínico frente a un caso de sangrado en el tercer trimestre varía según varios factores. En primer lugar, se debe tener en cuenta la causa subyacente del sangrado, ya que el tratamiento y las intervenciones necesarias dependen de ella. En segundo lugar, la edad gestacional en el momento de la presentación es un factor crucial, ya que el manejo de una mujer embarazada a término difiere sustancialmente del manejo de una mujer en las etapas más tempranas del tercer trimestre. La cantidad de sangrado también juega un papel importante, ya que las pérdidas hemáticas significativas pueden comprometer la estabilidad de la madre y el bienestar fetal, lo que requiere una intervención rápida y adecuada. Finalmente, es esencial evaluar el estado general de la madre y el feto, ya que cualquier signo de distress fetal o maternal puede alterar la estrategia de manejo, pudiendo requerir una intervención inmediata, como una cesárea.
Cabe mencionar que, en aproximadamente un tercio de los casos, la causa del sangrado en el tercer trimestre sigue siendo desconocida, incluso después de una evaluación exhaustiva. Esta situación representa un desafío diagnóstico para los profesionales de la salud, ya que a pesar de contar con herramientas diagnósticas avanzadas, no siempre es posible identificar un origen claro para el sangrado. Sin embargo, es importante que se sigan los protocolos estándar para asegurar que la madre y el feto reciban la atención adecuada, teniendo en cuenta los riesgos asociados con cualquier forma de sangrado en el tercer trimestre del embarazo.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia en el tercer trimestre del embarazo debe ser manejado de forma cuidadosa y sistemática para minimizar los riesgos tanto para la madre como para el feto. Inicialmente, la paciente debe ser observada de cerca en un entorno clínico controlado, con monitoreo fetal continuo para evaluar la presencia de distress fetal. Esta vigilancia es crucial, ya que el sangrado en el tercer trimestre puede poner en peligro la oxigenación y el bienestar del feto, y el monitoreo permite detectar cualquier signo de sufrimiento fetal que requiera una intervención inmediata.
Un análisis completo de sangre, que incluya el recuento de células sanguíneas y plaquetas, así como una medición del índice internacional normalizado, debe ser realizado para evaluar el estado hemodinámico y la función de la coagulación de la paciente. Estos exámenes permiten detectar anomalías en la coagulación, que pueden aumentar el riesgo de hemorragias significativas, así como monitorizar el recuento plaquetario, lo cual es esencial para identificar posibles trastornos de la hemostasia. Si el sangrado persiste, estos análisis deben repetirse de manera seriada para vigilar cualquier cambio en los parámetros que pudiera indicar una complicación progresiva.
En casos donde el sangrado sea significativo o exista evidencia de hipovolemia aguda, es necesario anticipar la posibilidad de que la paciente requiera una transfusión de sangre. El volumen adecuado de concentrados de glóbulos rojos debe ser preparado, y se debe realizar una prueba de compatibilidad sanguínea (crossmatching) para asegurar que la transfusión sea segura. La hipovolemia, que puede producirse debido a la pérdida excesiva de sangre, puede comprometer gravemente el estado hemodinámico de la madre y afectar negativamente la perfusión uterina, lo que a su vez pone en riesgo al feto.
La realización de un examen ecográfico es fundamental para determinar la localización de la placenta, ya que esto permitirá identificar condiciones como la placenta previa, que puede ser una causa del sangrado. La ecografía es una herramienta no invasiva y de alta precisión que ayuda a guiar el tratamiento posterior y la toma de decisiones clínicas. En los casos en que se sospeche de placenta previa, es importante que el examen pélvico digital solo se realice después de haber descartado esta condición mediante ecografía. La palpación digital directa del cuello uterino podría inducir más sangrado si la placenta se encuentra en una posición baja, por lo que esta acción debe ser evitada hasta estar seguros de la localización placentaria.
Además, en mujeres que son Rh negativas, la administración de inmunoglobulina anti-D puede ser necesaria para prevenir la sensibilización al factor Rh. Esta intervención es crucial para evitar que la madre desarrolle anticuerpos contra los glóbulos rojos del feto en embarazos futuros, lo cual podría resultar en una hemólisis fetal significativa, conocida como enfermedad hemolítica del recién nacido. La administración de esta inmunoglobulina debe realizarse tan pronto como se diagnostique un evento que implique la posibilidad de exposición fetal a la sangre materna, como es el caso del sangrado en el tercer trimestre.
Placenta previa
La placenta previa es una condición obstétrica que se produce cuando la placenta se implanta sobre el orificio cervical interno. Esta anomalía implica que la placenta se encuentra en una posición anómala dentro del útero, obstruyendo parcialmente o completamente el canal cervical. La principal consecuencia de esta ubicación es la alteración del proceso normal de parto, dado que la placenta no permite el paso adecuado del feto a través del canal de parto. Esta condición puede ser detectada durante el embarazo mediante la realización de ecografías, y su manejo es crucial para prevenir complicaciones graves para la madre y el feto.
Existen varios factores de riesgo conocidos que aumentan la probabilidad de que una mujer desarrolle placenta previa. Entre ellos se incluyen antecedentes de cesáreas previas, el aumento de la edad materna, la multiparidad (es decir, haber tenido varios embarazos previos), y el hábito de fumar. Estos factores influyen en la implantación placentaria, ya sea afectando la integridad de la pared uterina o alterando la vascularización del endometrio, lo que favorece la localización anómala de la placenta.
Cuando la placenta previa es diagnosticada en el primer o segundo trimestre del embarazo, es importante realizar un seguimiento ecográfico durante el tercer trimestre. Este seguimiento tiene como objetivo evaluar si la placenta continúa en su ubicación anómala o si se ha desplazado hacia una posición más segura. En muchos casos, la placenta puede desplazarse hacia arriba a medida que el embarazo avanza y el útero crece, lo que puede llevar a la resolución de la placenta previa sin necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, si la placenta sigue cubriendo el orificio cervical interno en el tercer trimestre, esto indica que el parto debe realizarse por cesárea, ya que el parto vaginal está contraindicado debido al riesgo de hemorragia masiva y otras complicaciones.
El síntoma característico de la placenta previa es el sangrado vaginal indoloro, que puede variar desde un leve manchado hasta una hemorragia profusa. Este sangrado se debe a la separación parcial o total de la placenta de la pared uterina, lo que provoca la rotura de los vasos sanguíneos. La intensidad del sangrado puede ser impredecible, lo que hace que el manejo de la condición sea crítico. En muchos casos, el sangrado se presenta sin dolor, lo que puede llevar a que las mujeres subestimen la gravedad de la situación. Sin embargo, incluso los episodios leves de sangrado pueden poner en riesgo la vida de la madre y del feto si no se gestionan adecuadamente.
El manejo inicial de la placenta previa generalmente implica la hospitalización de la paciente para una evaluación más exhaustiva. Durante este período, se realizan estudios de laboratorio y monitoreo fetal para evaluar el bienestar de la madre y el feto. La monitorización continua es crucial para detectar signos de distress fetal o para valorar la cantidad y frecuencia del sangrado, lo que ayuda a guiar las decisiones sobre el tratamiento y la intervención.
En mujeres cuya gestación ha alcanzado las 37 semanas o más y que continúan presentando sangrados, la indicación más frecuente es la realización de una cesárea. A esta altura del embarazo, los riesgos asociados con el sangrado vaginal masivo son significativos, y el parto por cesárea es la opción más segura para evitar complicaciones graves tanto para la madre como para el feto. En el caso de embarazos que se encuentran antes de las 37 semanas, se puede optar por un manejo expectante, es decir, una vigilancia cercana y un enfoque de espera. Este enfoque incluye la observación de la cantidad de sangrado, la presencia de contracciones y la monitorización fetal para asegurar que no haya signos de sufrimiento fetal. Si el sangrado y las contracciones cesan por completo, algunas mujeres pueden ser dadas de alta y continuarán con el seguimiento ambulatorio. Sin embargo, si el sangrado es abundante o hay signos de complicaciones, la cesárea puede convertirse en la opción más indicada.
Placénta mórbidamente adherida
La placenta morbidamente adherida es un término general que describe una placenta que presenta una adherencia anómala al útero, invadiendo más allá de su ubicación normal. Esta condición puede clasificarse según la profundidad de la invasión de la placenta en los tejidos uterinos. Si la invasión está limitada solo al endometrio, se denomina placenta accreta. Si se extiende hacia el miometrio, la capa muscular del útero, se conoce como placenta increta. En los casos más graves, cuando la invasión alcanza más allá de la serosa uterina, la capa externa del útero, se clasifica como placenta percreta.
El factor de riesgo más importante para desarrollar una placenta morbidamente adherida es la presencia de una cicatriz uterina previa, generalmente debido a una o más cesáreas anteriores. La cicatriz en el útero constituye un sitio vulnerable donde la placenta puede adherirse de manera anómala, y a menudo la invasión se concentra en el área de la cicatriz. Esta condición se asocia con mayor frecuencia con la placenta previa, una situación en la que la placenta se localiza de manera anormalmente baja en el útero, cubriendo o acercándose al cuello uterino. La incidencia de la placenta morbidamente adherida ha aumentado significativamente en las últimas cinco décadas, coincidiendo con el incremento de las tasas de cesáreas en todo el mundo.
La principal complicación de la placenta morbidamente adherida ocurre durante el parto, particularmente en los casos de cesárea repetida. Después de la extracción del feto, la placenta no se separa normalmente debido a su adherencia anómala al útero, lo que da lugar a un sangrado masivo y persistente. Este sangrado puede ser torrencial, y en muchos casos, es necesario realizar una histerectomía de emergencia para detener la hemorragia y evitar el colapso hemodinámico de la paciente. Además, la necesidad de transfusiones de sangre en estos casos suele ser masiva, lo que aumenta considerablemente los riesgos asociados con el procedimiento.
La morbilidad materna y la mortalidad asociadas con esta condición son considerablemente altas debido a las complicaciones del sangrado y la necesidad de intervenciones quirúrgicas invasivas. Por lo tanto, la planificación preoperatoria es crucial cuando se sospecha el diagnóstico de placenta morbidamente adherida, especialmente en el contexto prenatal. Una de las herramientas más útiles para diagnosticar esta condición es la ecografía, la cual puede revelar características sugestivas de invasión placentaria. Entre los hallazgos ecográficos que sugieren placenta morbidamente adherida se incluyen la presencia de lacunas intraplacentarias (espacios anómalos dentro de la placenta), vasos que atraviesan el útero hacia la vejiga, y la pérdida del espacio claro retroplacentario, que es el área libre de vasos sanguíneos entre la placenta y el útero.
La planificación del parto en mujeres con esta condición debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, ya que el manejo de la placenta morbidamente adherida requiere una coordinación precisa entre obstetras, cirujanos, anestesiólogos y otros especialistas. Además, es fundamental que la cirugía se lleve a cabo en un hospital que cuente con personal capacitado y con una unidad de banco de sangre que pueda manejar la necesidad de transfusiones masivas. Un enfoque sistemático y bien coordinado mejora significativamente los resultados de la paciente.
En cuanto a la programación del parto, aunque no existen recomendaciones basadas en evidencia específicas sobre el momento óptimo de la entrega, el objetivo es realizar una cesárea planificada en el período tardío del embarazo, preferentemente entre las 34 y 36 semanas, siempre y cuando la paciente esté estable. Esta decisión busca minimizar el riesgo de complicaciones graves tanto para la madre como para el feto, y permite contar con un equipo preparado para manejar cualquier eventualidad durante el parto.
Desprendimiento de placenta
El desprendimiento prematuro de la placenta, también conocido como abrupción placentaria, es una condición obstétrica grave en la cual la placenta se separa de su sitio de implantación antes del parto. Esta separación prematura puede comprometer la salud tanto de la madre como del feto, ya que interfiere con el flujo sanguíneo y la oxigenación fetal. Esta condición puede presentarse de manera súbita y puede ser una de las principales causas de hemorragia durante el embarazo, con el riesgo adicional de que la pérdida sanguínea se convierta en una amenaza para la vida de la madre.
Los factores de riesgo para la abrupción placentaria incluyen varias condiciones y comportamientos. La hipertensión es uno de los factores más importantes, ya que puede generar un ambiente en el que los vasos sanguíneos de la placenta sean más susceptibles a la ruptura. La multiparidad, que implica tener varios embarazos previos, también se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento placentario. El consumo de sustancias como la cocaína y el tabaco también incrementa significativamente el riesgo, ya que ambos factores pueden causar vasoconstricción y afectar la perfusión uterina, lo que aumenta las probabilidades de un desprendimiento placentario. Además, tener antecedentes de abrupción placentaria en un embarazo anterior aumenta el riesgo en embarazos futuros. Las trombofilias, que son trastornos de la coagulación sanguínea, también pueden predisponer a una mujer a desarrollar esta complicación, debido a la alteración en el mecanismo de coagulación que puede causar formación de coágulos en los vasos placentarios.
Los síntomas clásicos de la abrupción placentaria incluyen sangrado vaginal, dolor uterino y contracciones frecuentes. Sin embargo, la presentación clínica puede ser muy variable, y no todas las mujeres experimentan todos estos síntomas. En algunos casos, el sangrado puede no ser evidente, lo que se conoce como hemorragia oculta, que ocurre cuando la sangre se acumula en el espacio retroplacentario, sin que esta se expanda al tracto genital. Este tipo de hemorragia oculta puede llevar a un aumento de la presión en el espacio intervelloso de la placenta, lo que puede comprometer aún más la circulación sanguínea hacia el feto.
Cuando se produce un desprendimiento placentario, una cantidad excesiva de tromboplastina, una proteína involucrada en la coagulación sanguínea, se libera en la circulación materna. Esto desencadena un proceso conocido como defibrinización, en el cual los factores de coagulación se consumen rápidamente, lo que puede dar lugar a una coagulopatía profunda. Esta alteración en la coagulación puede llevar a una hemorragia grave en la madre, lo que a su vez puede causar una pérdida masiva de sangre y una hipovolemia aguda. En casos graves de abrupción placentaria, donde la pérdida de sangre es significativa y el feto muere, los riesgos para la madre se incrementan aún más debido a la combinación de hemorragia masiva y disfunción del sistema de coagulación.
La ecografía es una herramienta diagnóstica que puede ser útil para descartar otras condiciones, como la placenta previa, que puede presentar síntomas similares, como el sangrado vaginal. Sin embargo, la ecografía no siempre puede identificar un coágulo retroplacentario, lo cual es una limitación importante. Por lo tanto, la ausencia de un coágulo retroplacentario en la imagen ecográfica no descarta necesariamente el diagnóstico de abrupción placentaria, y en estos casos, la sospecha clínica sigue siendo fundamental para la toma de decisiones.
En la mayoría de los casos, la abrupción placentaria constituye una indicación para una cesárea inmediata, dado el alto riesgo de muerte fetal asociado con la pérdida de la placenta y la falta de oxigenación fetal. La cirugía debe realizarse lo más pronto posible para salvar al feto, siempre que el estado de la madre lo permita. La cuantificación de la pérdida sanguínea materna es un aspecto importante del manejo clínico, y se han promovido iniciativas de mejora de calidad en los hospitales para garantizar una evaluación precisa de la cantidad de sangre perdida. Esto puede ayudar a reducir la morbilidad materna asociada con la hemorragia, optimizando el tratamiento y las intervenciones, como las transfusiones de sangre, que podrían ser necesarias.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion Summary, No. 794: quantitative blood loss in obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 2019;134:1368. [PMID: 31764756]
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130:e168. [Reaffirmed 2022] [PMID: 28937571]
