Concepto
En un embarazo normal, la placenta se ancla al endometrio decidualizado. La invasión anormal de trofoblastos placentarios en el miometrio uterino se conoce como placenta accreta. Los trastornos del espectro de placenta accreta se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad materna.
En un embarazo normal, un blastocisto se implanta en el endometrio y, después del parto, la placenta se desprende del útero. En el espectro de placenta accreta, la placenta se forma en un sitio de ruptura entre el endometrio y el miometrio. El tejido placentario se adhiere al miometrio (acreta), penetra en el miometrio (increta) o a través del miometrio hasta los órganos circundantes (percreta). Esto evita el desprendimiento de placenta, que puede provocar una hemorragia grave y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna.
Clasificación
Se considera que es un espectro de trastornos, que abarcan según el grado de invasión del miometrio:
- placenta accreta, es la adherencia anormal total o parcial de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
- placenta increta, las vellosidades coriales que penetran el miometrio.
- placenta percreta, con invasión de los elementos coriales que sobrepasa la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.
Etiología
Se asocian más comúnmente con antecedentes de una cesárea previa. Esto probablemente se deba a la placentación anormal secundaria a la pérdida de decidua en la cicatriz de la cesárea.
Otros factores de riesgo asociados con la placenta accreta incluyen:
- edad materna avanzada
- multiparidad
- placenta previa ( 80 por ciento de los casos de placenta accreta).
- cirugía uterina, como la miomectomía, legrado uterino, cirugía histeroscópica, ablación endometrial previa
- embolización uterina
- irradiación pélvica.
Factores de riesgo
El parto por cesárea previa es un factor de riesgo para la placenta accreta, por lo que el aumento en la incidencia de placenta accreta en las últimas décadas refleja el aumento en partos por cesárea. La tasa del espectro de placenta accreta aumentó en mujeres con 1 parto por cesárea anterior
Los factores de riesgo adicionales incluyen la cirugía uterina y la reproducción asistida. Un mayor número de cesáreas previas aumenta el riesgo de placenta accreta.
La placenta accreta puede ocurrir en mujeres nulíparas y mujeres sin cirugía uterina previa.
Fisiopatología
En la placentación típica, la invasión del trofoblasto se detiene en la capa esponjosa de la decidua. En pacientes con cirugías uterinas previas, la capa esponjosa del endometrio decidualizado puede no estar presente por lo que la señal de parada está ausente.
Histopatología
La histología de los trastornos placenta accreta revela invasión placentaria al miometrio uterino. En el caso de la placenta percreta, también puede invadir la serosa u otros órganos.
Hay una mayor tasa de inclusiones trofoblásticas en comparación con la placentación normal. Estas inclusiones se caracterizan por una capa interna de sincitiotrofoblastos contenida dentro de una capa externa de citotrofoblastos.
Manifestaciones clínicas
- Es importante identificar los factores de riesgo de la placenta accreta, incluida la paridad y las cirugías uterinas previas
- Los pacientes tendrán síntomas urinarios e intestinales en casos de percreto placentario que afecte a esos órganos.
Exámenes complementarios
El diagnóstico prenatal de placenta accreta se realiza típicamente mediante ecografía. La ecografía revelará placenta previa. La ecografía sigue siendo la modalidad de elección para el diagnóstico.
Es posible visualizar otras anomalías:
- pérdida de la división hipoecoica entre la placenta y el miometrio.
- aumento de la vasculatura.
- adelgazamiento del miometrio.
- extensión de la placenta hacia la serosa o la vejiga.
El Doppler color puede revelar lagunas con flujo sanguíneo turbulento. Factores importantes en el diagnóstico son la presencia de lagunas y la pérdida de espacio retroplacentario hipoecoico.
La resonancia magnética se elige a los pacientes para la resonancia magnética cuando sus hallazgos ecográficos no son concluyentes.
Tratamiento
El espectro de placenta accreta se maneja mejor cuando se ha diagnosticado prenatalmente.
El parto entre las 34 y las 35 semanas de gestación mediante una histerectomía por cesárea para optimizar la madurez neonatal y minimizar el riesgo de hemorragia materna.
El nivel de hemoglobina de la paciente debe optimizarse antes del parto y debe haber coordinación con el banco de sangre para garantizar el suministro en caso de que se necesite una transfusión masiva.
Las cesáreas generalmente se realizan de una manera que permite una fácil conversión a histerectomía. Esto incluye la colocación de litotomía dorsal y una incisión cutánea vertical.
La incisión uterina debe realizarse de manera que evite la placenta.
Después del parto del recién nacido, si la placenta no sale espontáneamente, la recomendación actual es abandonar la placenta, cerrar la histerotomía y realizar una histerectomía. Este enfoque minimiza el riesgo de hemorragia.
A menudo, las histerectomías supracervicales no son posibles debido al sangrado.
Se debe realizar una estrecha monitorización del estado hemodinámico y la pérdida de sangre.
Los protocolos de transfusión masiva implican una proporción de 1 a 1 a 1 de concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas.
Los pacientes también pueden considerar la donación autóloga antes del procedimiento.
Se puede considerar 1 g de ácido tranexámico intravenoso, una terapia antifibrinolítica, dentro de las primeras tres horas después del parto. Se ha demostrado que reduce la muerte materna por hemorragia sin aumentar los efectos adversos.
Después del procedimiento se recomienda la admisión a la unidad de cuidados intensivos para monitorear de cerca los signos de sangrado, hipoperfusión y sobrecarga de líquidos debido a la reanimación.
En el tratamiento conservador, la placenta o el tejido uteroplacentario se extirpan sin extirpar el útero. En caso de pequeños defectos, que pueden eliminarse quirúrgicamente.
Diagnóstico diferencial
Si bien todos se encuentran en el espectro de placenta accreta, es esencial distinguir entre placenta accreta, increta y percreta.
La participación de otros órganos es especialmente importante para determinar antes de la cirugía planificada.
Pronóstico
El pronóstico es mejor para los pacientes que tienen placenta accreta sin placenta previa.
La placenta accreta con previa tiene un mayor riesgo de hemorragia y es más probable que se someta a una histerectomía, las cuales contribuyen a la morbilidad.
Los pacientes que tienen placenta percreta tienen un mayor riesgo de complicaciones en comparación con placenta accreta e increta.
Complicaciones
- La complicación materna más común asociada con el espectro de placenta accreta es la hemorragia posparto.
- Daño a las estructuras cercanas. Comúnmente, la placenta es anterior y, por lo tanto, puede invadir la vejiga. En este caso, puede ser necesaria una cistotomía para separar el tejido placentario.
- La lesión ureteral también puede ocurrir debido a la dificultad técnica de una histerectomía por cesárea.
- La morbilidad y mortalidad neonatal resultan del parto prematuro. La hemorragia materna puede provocar una disminución de la oxigenación fetal.
