Existen diversas situaciones que exigen inmediata permeabilización de la vía aérea en algunos pacientes, con el objetivo de garantizar una adecuada entrada y salida de gases a los pulmones y evitar la broncoaspiración.
La intubación de secuencia rápida es la administración de un agente hipnótico y un relajante neuromuscular de forma consecutiva con el fin de facilitar la intubación orotraqueal.
Es necesario para todos aquellos que intentarán la intubación orotraqueal contar con conocimientos anatómicos de las vías respiratorias superiores, disponer del equipo y el un grupo de fármacos necesarios, tener entrenamiento adecuado y un plan alternativo ante la posibilidad de dificultades.
La intubación orotraqueal es la inserción de un tubo en el interior de la tráquea con el fin de ventilar, oxigenar, aspirar y proteger el árbol bronquial. Este procedimiento se realiza por médicos urgenciologos e intensivistas, aunque es ideal que todo médico conozca el procedimiento para utilizarlo ante diversas situaciones como presencia de compromiso ventilatorio, falta de oxigenación adecuada de sangre capilar pulmonar, anticipación de un deterioro respiratorio. Se utiliza también para otorgar anestesia general ante diversas situaciones.
La intubación de secuencia rápida (ISR) es la administración de un agente hipnótico y un relajante neuromuscular de forma consecutiva con el objetivo de facilitar la intubación orotraqueal. No está indicada en pacientes inconscientes y con apnea, ni cuando exista obstrucción de la vía aérea superior.
La Intubación de secuencia rápida debe permitir la intubación en un tiempo no superior a 60 segundos transcurridos desde que la administración de los fármacos compromete la competencia de los reflejos laríngeos.
Las reglas fundamentales para la intubación de secuencia rápida (ISR) son:
- la reducción del tiempo en colocar el tubo endotraqueal e hipoventilación alveolar y apnea
- anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia
- evitar broncoaspiracion.
Fármacos de mayor uso para la ISR
Hipnóticos: necesarios para llevar al paciente a la inconsciencia, atenúan en gran medida las reacciones cardiovasculares, respiratorias y de hipertensión intracraneana desencadenadas por la laringoscopia.
- Tiopental: barbitúrico de rápido inicio y acción ultracorta que produce hipnosis y amnesia pero no es analgésico. Dosis de inducción 3 a 5 mg/kg.
- Propofol: actúa a nivel de receptores GABA del SNC y provoca sedación y amnesia. Dosis de 2mg/Kg.
- Etomidate: agente inductor tipo no barbitúrico, de rápido inicio, corta duración de acción y sin propiedades analgésicas. Ha sido considerado como fármaco de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Dosis 0.1 mg/Kg.
- Ketamina: derivado fenilciclidínico con potente efecto analgésico, que produce de forma rápida una anestesia “disociativa”. Tiene poco efecto depresor respiratorio, es broncodilatador y presenta la característica que aumenta las secreciones salivares tras su administración. Dosis 1- 2 mg/Kg.
Relajantes musculares: estos fármacos producen bloqueo de la transmisión colinérgica, actúan sobre la placa motora lo que conlleva parálisis muscular, resultan útiles para facilitar y agilizar la intubación.
- Succinilcolina: es un bloqueante neuromuscular despolarizante, causa de manera característica, fasciculaciones al momento de su acción. Cuenta con corto tiempo de duración por lo que es ideal en la ISR y produce pocos efectos hemodinámicos (bradicardia, hipotensión). Su utilización no es recomendable en pacientes con hiperkalemia o hipertermia maligna.
- Rocuronio: Esteroideo, es un fármaco sin afectación hemodinámica relevante por su baja liberación directa de histamina, produce leve vagolisis y no activación simpática. Su tiempo de acción es de 45 a -60 seg con duración de 45 a 60 min. Dosis 0.9-1.2 mg/kg,
Analgésicos: contrarrestan el dolor que genera la laringoscopia, contribuyen a bloquear la respuesta simpática y pueden suprimir en determinadas situaciones el uso de relajantes musculares.
- Fentanilo: presenta efecto analgésico importante, que se comporta como agonista puro de los receptores mu opiáceos, localizados en cerebro, médula espinal y músculo liso. Dosis 5 µg/kg.
- Remifentanil: opioide de acción ultracorta que posee un rápido inicio de acción y corta duración.
- Alfentanil: Dosis de 7-15 μg/kg en bolo IV , debe administrar lentamente (más de tres minutos). La administración puede producir una pérdida del tono vascular e hipotensión.
Otros Fármacos
- Lidocaína: para disminuir la respuesta hemodinámica de la laringoscopia directa y la intubación orotraqueal, por la liberación de catecolaminas y el consiguiente efecto hipertensivo, taquicardizante y proarrítmico. La dosis de 1,5 mg/kg.
- Atropina: agente anticolinérgico, uso previo a la ISR, a dosis de 0,02 mg/kg por vía intravenosa, en bolo rápido (0,02 mg / kg IV); puede disminuir la incidencia de bradisritmias asociadas con la laringoscopia directa.
- Clonidina: con la dosis utilizada de 4 g/kg previa a la inducción de la anestesia (20 a 30 minutos), se ha observado un efecto sinérgico que permite la disminución de los requerimientos en dosis de inducción, con una respuesta hemodinámica estable a la intubación orotraqueal.
Material necesario para la ISR
- Bolsas autoinflables, máquina de anestesia.
- Máscaras faciales.
- Laringoscopio y hojas de diferentes números.
- Tubos/cánulas endotraqueales de diferentes números.
- Pinzas de Magill.
- Máscaras laríngeas.
- Guía para tubo endotraqueal.
- Equipo de succión y sondas de aspiración.
- Acceso venoso periférico.
- Fuente de oxígeno.
- Estetoscopio.
- Guantes.
- Oxímetro.
- Capnografo.
Preparación y ejecución
- Valoración de la vía aérea: comprobar signos de compromiso respiratorio como taquipnea, agitación y evidencia de esfuerzo, así como anticipar las dificultades para su abordaje.
- Adecuada posición del enfermo: descartar lesiones de columna cervical. Colocar la cabeza del paciente sobre una almohada de 8-10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea recta.
- Vaciado de contenido gástrico: sonda nasogástrica en caso de ser necesario, anticipando vómito o regurgitación.
- Preoxigenación, ayuda a que el nitrógeno contenido en los alvéolos pulmonares sea intercambiado por oxígeno, con lo cual se le brinda al paciente una reserva adicional de oxígeno; ello permite que maniobras como la laringoscopia y la intubación se efectúen sin caer en desoxigenación.
- A través de máscara facial se suministra oxígeno al 100 %: si el estado de conciencia del paciente lo permite, se le solicita que respire profundamente durante 90 segundos, o se le suministra pasivamente durante 3 min.
- No debe realizarse la ventilación manual con mascarilla y bolsa autohinchable, por el aumento de la presión gástrica y la posibilidad de regurgitación y/o vómitos, a menos que exista fallo de intubación.
- Administración de fármacos (hipnóticos/opiáceos/relajantes musculares), algunos recomiendan NO ventilar a menos que SpO2 indique 90 %.
- Maniobra de Sellick: esta consiste en ejercer presión sobre el cartílago cricoides con el objeto de que su cara posterior comprima el esófago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gástrico en caso de regurgitación. Debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar el riesgo de ruptura esofágica.
- Introducción de cánula Endotraqueal: utilizando un tubo de 8 a 9 mm para pacientes adultos; y de 3 a 7 mm para pacientes pediátricos.
- Tras la intubación endotraqueal la confirmación inmediata de su colocación: comprobación de murmullos vesiculares en ambos campos pulmonares.
Todo médico debe conocer este procedimiento sin importar su función dentro de hospital o de la practica privada, es indispensable la capacitación para que se lleve a cabo con seguridad, pues en algún momento puede salvar la vida de un paciente.
