La shigelosis, causada por el género bacteriano Shigella, es una enfermedad intestinal frecuente que, en la mayoría de los casos, presenta un curso autolimitado y de baja gravedad. Sin embargo, en ciertos contextos, puede evolucionar hacia formas graves que requieren atención médica urgente. El patógeno más común en los Estados Unidos es Shigella sonnei, seguido por Shigella flexneri. Por otro lado, Shigella dysenteriae es responsable de las formas más graves de la enfermedad.
Las especies de Shigella son organismos invasivos, lo que significa que tienen la capacidad de penetrar las células del revestimiento intestinal y propagarse en el tracto gastrointestinal. Una de las características más notables de esta infección es que la dosis infecciosa necesaria para causar la enfermedad es muy baja. Se estima que basta con la ingestión de entre 10 y 100 bacterias para que se produzca una infección. Esta particularidad hace que la Shigella sea especialmente contagiosa y capaz de diseminarse rápidamente.
El modo de transmisión principal de la shigelosis es a través de la ruta fecal-oral, lo que implica la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces que contienen la bacteria. También puede propagarse a través de contacto sexual oral-anal, un factor particularmente relevante en las poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres, donde se ha observado una mayor prevalencia de la enfermedad. Esta ruta de transmisión, sumada a la baja dosis infectante, facilita la propagación de la infección, especialmente en áreas con condiciones de higiene precarias o entre individuos que practican conductas sexuales de riesgo.
Aunque la shigelosis es típicamente autolimitada y se resuelve sin intervención médica en un período de tiempo relativamente corto, en algunos casos la infección puede volverse más grave. La forma más severa de la enfermedad, generalmente asociada con Shigella dysenteriae, puede ocasionar complicaciones como deshidratación grave, síndrome hemolítico-urémico o colitis ulcerativa. Este último tipo de complicaciones son más frecuentes en personas con sistemas inmunitarios debilitados o en contextos de brotes epidémicos.
Uno de los retos más importantes en el tratamiento de la shigelosis es la creciente resistencia de Shigella a varios antibióticos. En los últimos años, se ha documentado un aumento en el número de cepas multirresistentes, lo que dificulta el manejo de la enfermedad en aquellos casos que requieren tratamiento farmacológico. Esta resistencia a los antibióticos, junto con la facilidad de transmisión, subraya la importancia de implementar medidas preventivas, como el acceso a agua potable segura, la mejora de las condiciones de higiene y el fomento de prácticas sexuales seguras para reducir la propagación de la infección.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad comienza generalmente de manera abrupta, presentando una aparición rápida de síntomas gastrointestinales que incluyen diarrea, cólicos abdominales en la región inferior del abdomen y tenesmo, una sensación de necesidad urgente y dolorosa de evacuar, incluso cuando el intestino ya está vacío. La diarrea que caracteriza a la shigelosis suele ser acuosa al principio, pero con el transcurso de la infección, frecuentemente se mezcla con sangre y moco, lo que es indicativo de un proceso inflamatorio intenso en el tracto intestinal.
Los síntomas sistémicos también son comunes en las fases iniciales de la enfermedad e incluyen fiebre, escalofríos, pérdida de apetito (anorexia), malestar general (malaise) y cefalea (dolor de cabeza). Estos síntomas no son exclusivos del tracto gastrointestinal, lo que refleja la respuesta inflamatoria generalizada del cuerpo ante la infección. La fiebre y los escalofríos suelen ser signos de que el sistema inmunológico está luchando contra la bacteria invasora, y la anorexia y el malestar general reflejan el impacto de la infección en el bienestar del paciente.
A medida que la infección progresa, la sensibilidad abdominal aumenta, y el paciente experimenta dolor en la región inferior del abdomen, donde la inflamación es más pronunciada. Este dolor puede estar relacionado con la irritación y la inflamación de la mucosa intestinal, provocadas por la invasión bacteriana. En algunos casos, los pacientes también pueden experimentar distensión abdominal debido a la acumulación de gases y líquidos.
Si se realiza una sigmoidoscopia, un examen en el que se inserta un tubo flexible en el recto para visualizar el interior del colon, los hallazgos típicos de la shigelosis incluyen una mucosa intestinal inflamada y congestionada, con áreas de ulceración que a menudo tienen una apariencia punteada o, en algunos casos, pueden ser más grandes y profundas. Estas úlceras son el resultado de la invasión directa de las bacterias en las células del revestimiento intestinal, lo que da lugar a la destrucción de tejido y la formación de llagas abiertas. La inflamación y la ulceración de la mucosa son responsables de los síntomas dolorosos como los cólicos y el tenesmo, así como de la presencia de sangre y moco en las heces.
Exámenes diagnósticos
Una característica distintiva de la shigelosis es la presencia de un número elevado de leucocitos (glóbulos blancos) y células rojas (eritrocitos) en las heces. Este hallazgo es indicativo de una respuesta inflamatoria intensa dentro del tracto intestinal, provocada por la invasión de la bacteria Shigella. Los leucocitos son parte fundamental de la respuesta inmune del cuerpo ante infecciones bacterianas, y su presencia en las heces refleja el intento del sistema inmunológico de combatir la infección en la mucosa intestinal. Por su parte, la presencia de eritrocitos sugiere que el proceso inflamatorio ha provocado daño en los vasos sanguíneos del intestino, lo que da lugar a pequeñas hemorragias, que se manifiestan en las heces como sangre visible o de color oscuro. La combinación de leucocitos y eritrocitos en las heces es característica de las infecciones intestinales invasivas, como la shigelosis, donde las bacterias dañan las paredes del intestino grueso, causando sangrado y exudación de células inflamatorias.
El diagnóstico microbiológico de la shigelosis se realiza principalmente mediante el cultivo de heces, que generalmente resulta positivo para la presencia de Shigella. Este análisis de laboratorio detecta las bacterias en las muestras fecales y permite identificar la cepa específica responsable de la infección. La sensibilidad del cultivo de heces para detectar Shigella es alta, y por lo tanto, se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad. El cultivo fecal es especialmente útil para confirmar el diagnóstico, ya que otras afecciones intestinales pueden presentar síntomas similares, pero requieren un enfoque terapéutico distinto.
Por otro lado, las culturas de sangre rara vez dan como resultado el crecimiento de Shigella, lo que refleja el comportamiento patológico del microorganismo. Aunque la bacteria es invasiva y puede penetrar las células del intestino, Shigella tiene una tendencia a limitar su proliferación a la mucosa intestinal y rara vez entra en circulación sistémica. En consecuencia, las bacterias se encuentran en concentraciones mucho más bajas en el torrente sanguíneo en comparación con las heces, lo que explica la baja tasa de positividad en las culturas sanguíneas (de 0 a 7% de los casos). Este comportamiento de la Shigella es en parte responsable de la relativa falta de bacteriemia, ya que la mayoría de las infecciones se restringen a la mucosa intestinal, donde causan inflamación y úlceras.
Diagnóstico diferencial
La shigelosis, causada por las bacterias del género Shigella, es una de las principales infecciones intestinales que cursan con diarrea sanguinolenta y síntomas inflamatorios, pero debe ser diferenciada de otras afecciones que comparten características clínicas similares. Entre las infecciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial se incluyen las causadas por Salmonella enterocolitis, Escherichia coli enterotoxigénica, Campylobacter y Yersinia enterocolitica. Cada una de estas entidades puede presentar síntomas gastrointestinales similares, como diarrea, cólicos abdominales y, en algunos casos, sangre en las heces, pero sus causas, mecanismos patológicos y estrategias de tratamiento son diferentes.
Salmonella enterocolitis es una infección bacteriana provocada por Salmonella, que también puede inducir una respuesta inflamatoria en el intestino grueso, resultando en diarrea, fiebre y dolor abdominal. A diferencia de la shigelosis, la infección por Salmonella suele ser más prevalente en alimentos contaminados, especialmente productos de origen animal, y puede provocar cuadros autolimitados que en raras ocasiones se complican con bacteriemia. Sin embargo, uno de los factores distintivos es que, en la salmonelosis, la diarrea no siempre presenta sangre, y la severidad de los síntomas depende de la cepa bacteriana y del estado inmunológico del paciente.
Por otro lado, la infección por Escherichia coli enterotoxigénica, una de las principales causas de diarrea del viajero, se distingue porque la enfermedad es predominantemente causada por la secreción de toxinas que alteran la función intestinal. Aunque Escherichia coli puede producir algunos cuadros que incluyen diarrea con moco y sangre, estos casos son menos comunes que en la shigelosis, y generalmente están asociados con un tipo de cepa más virulenta, como Escherichia coli enterohemorrágica. Esta última, a diferencia de Shigella, tiende a producir un síndrome urémico hemolítico en algunos pacientes, lo que no es una característica común de la shigelosis.
La infección por Campylobacter es otra causa importante de diarrea infecciosa, y sus manifestaciones clínicas a menudo se solapan con las de la shigelosis. Campylobacter es especialmente prevalente en infecciones adquiridas a través del consumo de alimentos de origen avícola contaminados, y la diarrea puede ser sanguinolenta debido a la inflamación intestinal. No obstante, la campilobacteriosis tiene una mayor probabilidad de causar síntomas sistémicos como fiebre alta, además de que, a menudo, la diarrea es de tipo más acuoso al inicio, lo que la diferencia de la diarrea más típicamente viscosa y sanguinolenta de la shigelosis.
Yersinia enterocolitica es otra bacteria que puede inducir síntomas similares, incluyendo diarrea con sangre y dolor abdominal, aunque su distribución geográfica y los factores predisponentes son distintos. La infección por Yersinia es más frecuente en ambientes fríos y puede producir una forma de enteritis que simula apendicitis, lo que la hace particularmente difícil de diferenciar en los primeros estadios clínicos.
Disentería amébica, causada por el parásito Entamoeba histolytica, es otro trastorno que puede simular clínicamente la shigelosis debido a la diarrea sanguinolenta y los cólicos abdominales intensos. Sin embargo, el diagnóstico de la disentería amébica se realiza mediante la identificación de los quistes o trofozoítos de Entamoeba histolytica en una muestra fresca de heces, lo que permite diferenciarla de la infección bacteriana. Es importante señalar que, aunque ambas afecciones cursan con síntomas similares, las infecciones amébicas tienden a ser más prolongadas y presentan un riesgo mayor de abscesos hepáticos en su forma más severa.
Una condición no infecciosa que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial es la colitis ulcerativa, un trastorno inflamatorio crónico del intestino grueso que también puede provocar diarrea con sangre. A diferencia de las infecciones bacterianas y parasitarias, la colitis ulcerativa es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca el revestimiento del intestino, provocando inflamación, úlceras y sangrado. El diagnóstico de colitis ulcerativa se realiza mediante una combinación de evaluación clínica, estudios de imagen y biopsias del colon, lo que la distingue claramente de las infecciones intestinales infecciosas.
Complicaciones
Aunque la mayoría de los casos de shigelosis se resuelven de forma autolimitada con un tratamiento adecuado, existen diversas complicaciones que pueden surgir, algunas de las cuales pueden prolongar la enfermedad o inducir efectos a largo plazo. Estas complicaciones son variadas y pueden involucrar tanto aspectos intestinales como sistémicos, afectando a diferentes órganos y sistemas del cuerpo.
Una de las complicaciones más comunes, aunque generalmente temporal, es la deficiencia de disacariadas, que puede presentarse después de un episodio de diarrea aguda. La disacariada es una enzima intestinal responsable de descomponer los disacáridos (como la lactosa y la sacarosa) en monosacáridos, los cuales pueden ser absorbidos adecuadamente por el intestino. Durante una infección por Shigella, la inflamación en el revestimiento intestinal puede alterar temporalmente la función de las células productoras de esta enzima. Como consecuencia, puede producirse una incapacidad temporal para digerir ciertos azúcares, lo que lleva a síntomas de malabsorción, como diarrea persistente, distensión abdominal, cólicos y flatulencia. Esta deficiencia suele resolverse a medida que la mucosa intestinal se recupera de la inflamación, pero puede durar desde varias semanas hasta meses, dependiendo de la severidad de la infección inicial.
Una complicación menos frecuente, pero potencialmente grave, es la artritis reactiva, que puede desarrollarse como respuesta inmunitaria a la infección bacteriana. Esta condición se presenta más comúnmente en individuos que poseen el marcador genético HLA-B27, una variante genética asociada con una mayor susceptibilidad a enfermedades autoinmunes. En los casos de artritis reactiva relacionada con la shigelosis, la inflamación no se limita al intestino, sino que afecta a las articulaciones, especialmente las rodillas, tobillos y pies. La artritis reactiva puede acompañarse de otros síntomas, como conjuntivitis y uretritis, y a menudo es transitoria, aunque en algunos casos puede persistir o recidivar. Esta complicación refleja la capacidad de la Shigella para desencadenar una respuesta inmune sistémica en individuos predispuestos.
El síndrome hemolítico-urémico es otra complicación rara asociada con la shigelosis, que generalmente ocurre en pacientes que presentan una infección grave por Shigella dysenteriae. Esta condición se caracteriza por la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis), lo que conduce a una insuficiencia renal aguda. Aunque es más comúnmente relacionado con infecciones por Escherichia coli enterohemorrágica, el síndrome hemolítico-urémico también puede ser inducido por Shigella en raros casos. Los pacientes afectados por esta complicación presentan signos de insuficiencia renal, como oliguria (baja producción de orina), edema y, en algunos casos, hipertensión. El tratamiento de esta complicación generalmente requiere hospitalización y puede incluir diálisis, dependiendo de la gravedad del daño renal.
En cuanto a las complicaciones intestinales, la inflamación provocada por Shigella puede ser severa, lo que conlleva a varios trastornos estructurales en el tracto gastrointestinal. Una de las complicaciones más comunes es la proctitis, que se refiere a la inflamación del recto. Los pacientes con proctitis experimentan dolor rectal intenso, tenesmo y, en algunos casos, sangrado rectal. Esta inflamación puede complicar aún más la diarrea, haciéndola más dolorosa y difícil de manejar.
Además, las infecciones graves por Shigella pueden llevar a obstrucción intestinal. Esto ocurre cuando la inflamación del intestino grueso es tan intensa que bloquea el paso de los contenidos intestinales. La obstrucción puede estar asociada con distensión abdominal, vómitos y dolor abdominal severo. Esta complicación es poco común, pero puede ser potencialmente peligrosa si no se maneja adecuadamente, ya que una obstrucción no tratada puede llevar a una ruptura intestinal.
En casos extremos, la Shigella puede inducir la perforación del colon, un fenómeno extremadamente grave en el que la inflamación y la necrosis de la mucosa intestinal causan la ruptura de la pared intestinal. La perforación del colon resulta en la liberación de contenido intestinal dentro de la cavidad abdominal, lo que puede provocar una peritonitis, una infección generalizada y potencialmente mortal. Este tipo de complicación requiere intervención quirúrgica urgente y es más probable en infecciones graves o cuando el sistema inmunológico del paciente está comprometido.
Tratamiento
En el manejo de la shigelosis, la decisión de administrar antibióticos depende de la gravedad de la infección, la condición clínica del paciente y factores como el estado inmunológico. En la mayoría de los casos de gastroenteritis por Shigella, especialmente en aquellos que cursan de forma leve y autolimitada, los antibióticos no son necesarios. Estas infecciones suelen resolverse por sí solas en un plazo de pocos días, y el tratamiento se enfoca principalmente en el manejo de la hidratación y el control de los síntomas. El uso innecesario de antibióticos en estos casos no solo es inefectivo, sino que puede contribuir al aumento de la resistencia bacteriana, lo que representa un problema creciente en la salud pública.
Sin embargo, en los casos de infección grave, particularmente cuando el paciente presenta complicaciones como deshidratación severa, hipotensión o cuando está inmunocomprometido, el uso de antibióticos se vuelve necesario. Los individuos con sistemas inmunitarios debilitados, como aquellos con VIH, cáncer, o trasplante de órganos, son más vulnerables a desarrollar formas graves de la infección, y la terapia antibiótica puede ayudar a prevenir complicaciones serias, como la bacteriemia o el síndrome hemolítico-urémico.
En cuanto a la elección de antibióticos, lo ideal es que el tratamiento esté guiado por los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, ya que esto permite seleccionar el fármaco más eficaz contra la cepa de Shigella en cuestión. Generalmente, se recomienda el uso de fluoroquinolonas como el ciprofloxacino (750 mg dos veces al día) o el levofloxacino (500 mg una vez al día) durante un período de 3 a 5 días, ya sea por vía oral o intravenosa. Estos antibióticos son efectivos debido a su acción contra una amplia gama de bacterias enteropatógenas, incluyendo Shigella. En casos más graves, donde se requieren antibióticos intravenosos, se puede optar por ceftriaxona (1–2 g intravenosos una vez al día durante 5 días), un antibiótico de amplio espectro que actúa eficazmente sobre Shigella.
Además de estas opciones, existen alternativas como el trimetoprim-sulfametoxazol, que se administra a una dosis de 160/80 mg dos veces al día durante 5 días, o el azitromicina (500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días), que también han mostrado eficacia en el tratamiento de la shigelosis. Ambas son opciones viables si los aislamientos bacterianos son susceptibles a estos antimicrobianos.
Es importante señalar que el amoxicilina y la ampicilina, aunque históricamente fueron tratamientos de primera línea para Shigella, son cada vez menos efectivos debido a las altas tasas de resistencia bacteriana que han desarrollado las cepas de Shigella. Esta resistencia a los antibióticos, junto con la creciente preocupación por la resistencia de las bacterias a otros fármacos, como ceftriaxona, azitromicina y fluoroquinolonas, subraya la necesidad de un enfoque prudente en el uso de antimicrobianos. Este fenómeno de resistencia es particularmente relevante en ciertas poblaciones, como los hombres que tienen sexo con hombres, donde se ha documentado una mayor prevalencia de cepas multirresistentes.
El aumento de la resistencia a múltiples antibióticos resalta la importancia de implementar medidas preventivas eficaces, como el acceso a agua potable, la promoción de una higiene adecuada y el uso responsable de antibióticos. De este modo, se puede contribuir a la prevención de la propagación de infecciones resistentes y a la mejora de los resultados terapéuticos para los pacientes afectados por Shigella.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Shane AL et al. 2017 Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65:1963. [PMID: 29194529]
