Síndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar

La dificultad respiratoria en pacientes con cirrosis hepática puede ser atribuida a diversas causas relacionadas con el compromiso funcional del sistema pulmonar, siendo una de las más comunes la restricción pulmonar y atelectasia resultantes de complicaciones asociadas con la enfermedad hepática, tales como ascitis masiva o hidrotórax hepático. Ambas condiciones provocan una compresión del espacio pulmonar, lo que dificulta la expansión normal de los pulmones y genera una disminución en la ventilación alveolar, lo que en última instancia contribuye a la hipoxia y la disnea.
Sin embargo, más allá de estos factores mecánicos, existen dos entidades patológicas relacionadas con la cirrosis que afectan directamente la función respiratoria: el síndrome hepatopulmonar y la hipertensión portopulmonar. Ambas son manifestaciones complejas de la interacción entre el sistema hepático y pulmonar, pero con mecanismos fisiopatológicos distintos.
Síndrome hepatopulmonar
El síndrome hepatopulmonar es una complicación grave que se observa en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, particularmente en aquellos con cirrosis. Se caracteriza por una tríada de hallazgos clínicos y fisiopatológicos. En primer lugar, se encuentra la presencia de enfermedad hepática crónica, que a menudo está asociada con una disfunción hepática severa. En segundo lugar, se presenta un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno, lo que implica una disminución en la eficiencia del intercambio gaseoso entre los pulmones y la sangre, lo que provoca hipoxemia, incluso en reposo, al respirar aire ambiente. Por último, se observa la dilatación de los vasos sanguíneos en los pulmones, particularmente en los capilares pulmonares, lo que conduce a la formación de shunts vasculares intrapulmonares. Estos shunts son comunicacionese arteriovenosas que permiten el paso de sangre de las arterias a las venas sin pasar por los capilares pulmonares, lo que reduce la oxigenación sanguínea y empeora la hipoxemia.
Las dilataciones vasculares pulmonares en el síndrome hepatopulmonar se producen debido a una alteración en la regulación del tono vascular pulmonar, que se asocia con la acumulación de mediadores vasodilatadores, como el óxido nítrico, en el contexto de disfunción hepática. Como resultado, la sangre que debería ser oxigenada en los capilares pulmonares se desvia a través de estos shunts intrapulmonares, lo que contribuye a la hipoxemia y la dificultad respiratoria.
Se estima que el síndrome hepatopulmonar afecta entre el 5% y el 32% de los pacientes con cirrosis hepática, lo que refleja su alta prevalencia en este grupo de pacientes. La fisiopatología subyacente implica una combinación de alteraciones en la circulación pulmonar y la respuesta inflamatoria, lo que hace que la identificación temprana y el tratamiento de esta condición sean fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Hipertensión portopulmonar
Por otro lado, la hipertensión portopulmonar es una condición menos frecuente pero igualmente grave que afecta a los pacientes con cirrosis, con una prevalencia estimada de aproximadamente el 0.7%. La hipertensión portopulmonar se define como un aumento patológico de la presión arterial pulmonar asociado con la presencia de hipertensión portal. En este contexto, la hipertensión portal puede inducir una serie de alteraciones en la circulación pulmonar que conducen a un aumento de la presión en las arterias pulmonares, lo que puede resultar en insuficiencia respiratoria crónica.
A nivel fisiopatológico, la hipertensión portopulmonar está relacionada con la obstrucción y la vasoconstricción de los vasos sanguíneos pulmonares, lo que incrementa la resistencia vascular pulmonar. Este aumento de la resistencia en los vasos pulmonares obliga al corazón derecho a trabajar más para bombear sangre hacia los pulmones, lo que puede dar lugar a un fallo del ventrículo derecho y a un deterioro de la oxigenación sanguínea.
Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión portopulmonar en pacientes con cirrosis, entre los cuales se incluyen el sexo femenino, la hepatitis autoinmune y ciertas variaciones genéticas, como aquellas relacionadas con la aromatasa, una enzima clave en la metabolización de hormonas sexuales. La hipertensión portopulmonar también se asocia con la presencia de shunts portosistémicos espontáneos, que son comunicaciones anómalas entre el sistema portal y la circulación sistémica. Estos shunts permiten que la sangre procedente del sistema portal, que contiene altos niveles de productos tóxicos debido a la disfunción hepática, evite la filtración y desintoxicación en el hígado, lo que puede empeorar la hipertensión pulmonar y su respuesta al tratamiento.
Aunque la hipertensión portopulmonar es una complicación menos común que el síndrome hepatopulmonar, su diagnóstico y manejo son cruciales debido a su alta mortalidad y la dificultad para tratar la disfunción pulmonar asociada a este trastorno. El tratamiento suele ser complejo e involucra el uso de vasodilatadores pulmonares, aunque la respuesta de los pacientes puede ser pobre, especialmente en aquellos con shunts portosistémicos grandes.
Manifestaciones clínicas
El síndrome hepatopulmonar es una complicación respiratoria que afecta a un porcentaje significativo de pacientes con cirrosis hepática avanzada. La manifestación clínica de esta condición se distingue por la presencia de un patrón peculiar de disnea, conocida como platipnea, y un fenómeno de desoxigenación arterial ortostática, también llamado ortodeoxia. Estos dos síntomas reflejan un deterioro en la oxigenación sanguínea en determinadas posiciones corporales, lo que es característico de la patología.
En los pacientes con síndrome hepatopulmonar, la dificultad para respirar, o disnea, tiende a intensificarse cuando el paciente se encuentra en posición erguida, es decir, al estar de pie o sentado. Esta disnea, denominada platipnea, está relacionada con la alteración en la distribución de la sangre en los pulmones, que se ve exacerbada al estar en posición vertical. En el contexto de esta enfermedad, la gravedad de la hipoxemia puede aumentar cuando el paciente se levanta, ya que la circulación sanguínea en los pulmones se ve alterada por la presencia de comunicaciones arteriovenosas o dilataciones vasculares intrapulmonares, lo que impide que la sangre fluya adecuadamente a través de los capilares pulmonares para su oxigenación.
Por otro lado, la ortodeoxia se refiere a la desoxigenación arterial que ocurre al cambiar el paciente de una posición en decúbito (recostado) a una posición erguida. En la posición decúbito, la gravedad favorece una mejor perfusión de los pulmones y, por ende, una mejor oxigenación de la sangre. Sin embargo, al adoptar una posición erguida, la redistribución de la sangre en los pulmones favorece el paso de sangre no oxigenada a través de los shunts vasculares intrapulmonares, lo que da lugar a una disminución en los niveles de oxígeno en la sangre. Este fenómeno de ortodeoxia es característico del síndrome hepatopulmonar y se observa especialmente en los pacientes que presentan alteraciones significativas en la circulación pulmonar debido a dilataciones vasculares o shunts arteriovenosos.
El diagnóstico de síndrome hepatopulmonar debe ser considerado en pacientes con cirrosis hepática que muestran síntomas de hipoxemia inexplicada, especialmente si tienen una saturación de oxígeno inferior al 96% al realizarse una oximetría de pulso, aunque dicha cifra no siempre refleja la gravedad completa de la desoxigenación arterial. Es fundamental que el médico sospeche de esta condición ante la presencia de estos síntomas en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática crónica, ya que el diagnóstico temprano puede mejorar la gestión clínica y el pronóstico del paciente.
Exámenes diagnósticos
Una vez que se sospecha el síndrome hepatopulmonar, es necesario realizar exámenes diagnósticos que permitan confirmar la presencia de dilataciones vasculares pulmonares y evaluar el grado de hipoxemia y alteraciones circulatorias.
Ecocardiografía con contraste: Este examen es una de las herramientas iniciales y más sensibles para detectar dilataciones vasculares pulmonares en pacientes con síndrome hepatopulmonar. Durante la ecocardiografía con contraste, se inyecta una solución de microburbujas que permite visualizar el paso de las burbujas a través del sistema circulatorio pulmonar. En los pacientes con síndrome hepatopulmonar, se pueden observar dilataciones de los vasos pulmonares que no son normales, lo que indica la presencia de shunts arteriovenosos que permiten el paso de sangre sin oxigenar de manera adecuada.
Gammagrafía de perfusión pulmonar con albúmina macroagregada: Aunque la ecocardiografía con contraste es sensible, la gammagrafía de perfusión pulmonar con albúmina macroagregada es un examen más específico para confirmar el diagnóstico de síndrome hepatopulmonar. En este procedimiento, se administra albúmina marcada con material radioactivo, que se distribuye a través de la circulación pulmonar. La distribución anómala de la albúmina en los pulmones puede confirmar la presencia de shunts intrapulmonares y ayudar a diferenciar el síndrome hepatopulmonar de otras posibles causas de hipoxemia.
Tomografía computarizada de alta resolución (HRCT): La tomografía computarizada de alta resolución es útil para visualizar detalles finos de la anatomía pulmonar, lo que incluye la identificación de vasos pulmonares dilatados. En el contexto del síndrome hepatopulmonar, la tomografía computarizada puede revelar la presencia de dilataciones vasculares que no son evidentes en otras pruebas de imagen. Esta técnica puede ser particularmente útil en pacientes con hipoxemia severa (presión arterial de oxígeno inferior a 60 mm Hg) que no responden adecuadamente al oxígeno suplementario. En tales casos, la tomografía computarizada puede identificar vasos dilatados que podrían ser aptos para embolización, un procedimiento que implica bloquear los vasos sanguíneos dilatados para reducir el shunt y mejorar la oxigenación.
Tratamiento
El manejo del síndrome hepatopulmonar ha sido históricamente decepcionante, principalmente debido a las limitaciones de los tratamientos médicos disponibles y la complejidad de la condición. Esta patología involucra una serie de alteraciones fisiopatológicas complejas en la circulación pulmonar, que no solo resultan en hipoxemia, sino también en una mala respuesta a las terapias convencionales. Por lo tanto, el tratamiento de esta enfermedad, especialmente cuando se acompaña de complicaciones severas como la insuficiencia respiratoria hipoxémica, sigue siendo un reto significativo.
Una de las intervenciones más comunes para los pacientes con síndrome hepatopulmonar es la terapia con oxígeno a largo plazo, especialmente para aquellos que presentan hipoxemia severa. El oxígeno suplementario se utiliza para mejorar los niveles de oxígeno en la sangre y aliviar los síntomas de la disnea, pero no aborda de manera directa las alteraciones subyacentes en la circulación pulmonar. Esta forma de tratamiento es paliativa y no puede revertir el síndrome hepatopulmonar, por lo que la mejora de la calidad de vida depende de la eficacia con la que el paciente responda al oxígeno. A pesar de que el oxígeno a largo plazo puede mejorar la saturación de oxígeno y disminuir la disnea en algunos pacientes, no altera la progresión de la enfermedad ni previene la aparición de complicaciones adicionales, lo que hace que su efectividad sea limitada.
El trasplante hepático se considera el tratamiento definitivo para el síndrome hepatopulmonar, ya que, al corregir la disfunción hepática subyacente, puede resultar en una reversión parcial o total del síndrome. Sin embargo, esta intervención no está exenta de riesgos. La morbilidad y mortalidad postoperatoria en pacientes con síndrome hepatopulmonar pueden ser considerablemente altas, especialmente si estos pacientes presentan insuficiencia respiratoria hipoxémica severa en el postoperatorio. En particular, se ha observado que aquellos con una presión arterial de oxígeno (PaO2) arterial preoperatoria inferior a 44 mm Hg (5.9 kPa) o que tienen un shunt intrapulmonar significativo presentan un riesgo elevado de complicaciones respiratorias tras la cirugía. La presencia de un shunt intrapulmonar sustancial puede empeorar la oxigenación en el período postoperatorio, lo que aumenta la probabilidad de insuficiencia respiratoria y otras complicaciones pulmonares.
Por esta razón, el shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) puede ofrecer una alternativa paliativa en algunos pacientes que están a la espera de un trasplante hepático. El TIPS actúa creando una vía directa de derivación entre la circulación portal y la circulación sistémica, lo que reduce la presión portal y, en consecuencia, puede aliviar la hipertensión pulmonar asociada con el síndrome hepatopulmonar. Si bien el TIPS no resuelve el problema subyacente de la dilatación vascular pulmonar, puede mejorar temporalmente la condición hemodinámica del paciente y estabilizar su estado, facilitando así la intervención quirúrgica de trasplante.
En cuanto a los pacientes que presentan hipertensión pulmonar confirmada mediante cateterismo cardíaco derecho, existen varias opciones terapéuticas que pueden ayudar a reducir la presión arterial pulmonar y, por lo tanto, facilitar la realización de un trasplante hepático. Estos tratamientos incluyen fármacos como los prostanoides (epoprostenol, iloprost, treprostinil), los antagonistas de los receptores de endotelina (ambrisentan y macitentan), los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil), y el agonista del receptor de prostaciclinas oral (selexipag), así como el análogo directo del GMP cíclico (riociguat). Estos medicamentos tienen el objetivo de reducir la resistencia vascular pulmonar y mejorar la perfusión pulmonar, lo que contribuye a la disminución de la hipertensión pulmonar y mejora la oxigenación en estos pacientes.
Es importante resaltar que algunos tratamientos deben ser manejados con precaución debido a sus efectos secundarios o interacciones. Por ejemplo, los betabloqueantes, que son utilizados comúnmente en el tratamiento de la hipertensión portal y la prevención de hemorragias varicosas, pueden empeorar la capacidad de ejercicio y están contraindicados en pacientes con hipertensión pulmonar severa debido a sus efectos sobre la función cardiovascular. De manera similar, los bloqueadores de los canales de calcio, aunque a veces utilizados en ciertos contextos, deben emplearse con precaución, ya que pueden agravar la hipertensión portal al inducir una vasodilatación generalizada que podría aumentar la presión en el sistema portal.
En lo que respecta al trasplante hepático, este procedimiento está contraindicado en pacientes con hipertensión pulmonar moderada a severa, particularmente si la presión arterial pulmonar media es superior a 35 mm Hg o, en el caso de una baja resistencia vascular pulmonar, superior a 45 mm Hg. Esto se debe a que la hipertensión pulmonar grave preexiste a un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias significativas, como insuficiencia respiratoria y cardiovascular. La evaluación preoperatoria de la hipertensión pulmonar es crucial para determinar la idoneidad del paciente para el trasplante, y aquellos con hipertensión pulmonar severa pueden no ser candidatos apropiados para la cirugía a menos que se logre un control efectivo de la presión pulmonar antes de la intervención.
Fuente y lecturas recomendadas:
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