Soporte avanzado para las vías respiratorias
La evaluación y manejo de las vías respiratorias es una de las intervenciones fundamentales que todo médico debe conocer. Es necesario precisar que la intubación no siempre es necesaria, no se debe apresurar el manejo invasivo de la vía aérea, antes de iniciar la reanimación.
Para realizar una evaluación clínica rápida de la vía respiratoria se debe incluir:
- Una observación del nivel de respuesta del paciente
- Observar el color de la piel
- Medir la frecuencia respiratoria
- Observar la profundidad de las respiraciones
- Medir la saturación de oxígeno
- Realizar la capnografía
El objetivo es determinar si el paciente mantiene y protege sus vías respiratorias y cumple con los objetivos críticos de oxigenación y ventilación.
⚠ ️ No se debe colocar nada en la faringe para evaluar el reflejo nauseoso.
En caso de paro cardiaco inminente se debe abrir la vía respiratoria e iniciar la ventilación de bajo volumen. El objetivo principal de la reanimación cardiopulmonar inicial es establecer compresiones de tórax de calidad y evaluar un ritmo desfibrilable.
Una vez que se abordan estas prioridades, las vías respiratorias se pueden manejar con:
👉 un dispositivo extraglótico
👉 intubación endotraqueal.
El procedimiento para el manejo básico de la vía respiratoria es el siguiente:
- Colocar al paciente en la posición para abrir las vías respiratorias, drenar las secreciones y maximizar la oxigenación y la ventilación, mientras se mantienen las precauciones de estabilización cervical en caso de estar indicado.
- Colocar a los pacientes conscientes en una posición sentada, si es posible, y a los pacientes inconscientes, en una posición de lado, a menos que requieran procedimientos invasivos urgentes.
- Los pacientes que no pueden mantener una vía respiratoria abierta deben tener una o dos cánulas nasales de tamaño adecuado colocadas si no están anticoagulados o con riesgo de fracturas en la mitad de la cara; se puede usar una vía respiratoria oral en lugar de, o además de, las vías respiratorias nasales si no hay reflejo nauseoso presente.
- Proporcionar suplementos de oxígeno si la saturación al aire en la habitación está por debajo de 94% con el fin de aumentar la saturación por encima de 94%; se debe evitar el oxígeno de alto flujo cuando sea posible.
Cuando la ventilación es adecuada, pero la oxigenación es baja, se debe considerar iniciar inmediatamente la ventilación no invasiva. La ventilación con presión positiva no invasiva puede usarse como una medida temporal, mientras se inician otros tratamientos para la preoxigenación antes de la intubación en cualquier condición médica, o como alternativa al manejo invasivo de la vía respiratoria en algunos casos.
La ventilación con presión positiva no invasiva para situaciones de emergencia se administra generalmente a través de:
👉 una máscara facial cerrada utilizando presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway pressure)
👉 presión positiva de dos niveles en la vía respiratoria (BPAP, bilevel positive airway pressure) mediante el uso de un ventilador mecánico, un dispositivo reutilizable autónomo o un dispositivo desechable.
* La CPAP proporciona la misma cantidad de soporte de presión durante la inspiración y presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la exhalación, por lo general de 5 a 10 mm Hg.
* La BPAP permite aumentar el soporte de presión hasta 15 mm Hg sin abrumar al paciente con resistencia espiratoria, que puede permanecer entre 5 y 10 mm Hg.
La ventilación con máscara se debe aplicar manteniendo un sello hermético, mientras que un segundo proveedor o ventilador mecánico proporciona volumen suficiente para elevar el tórax. Cuando no puede lograr un sello de máscara apretado, considere colocar un dispositivo extraglótico si no hay reflejo nauseoso u otra contraindicación. Si se nota buena elevación del tórax, pero las saturaciones siguen siendo pobres, a pesar del oxígeno suplementario, se agrega PEEP.
Los dispositivos extraglóticos se colocan a ciegas. Estos pueden ser:
- dispositivos supraglóticos que incluyen una máscara que se coloca internamente sobre la abertura glótica
- dispositivos retroglóticos de doble balón que se aplican dentro del esófago proximal e incluyen balones distales y proximales para dirigir la ventilación que se produce a través de los agujeros entre los dos balones hacia las vías respiratorias.
Muchos de estos dispositivos ahora incluyen un canal para la descompresión gástrica que disminuyen el riesgo de aspiración, y algunos facilitan la intubación ciega o endoscópica.
Los dispositivos extraglóticos se usan con mayor frecuencia en el servicio de urgencias después del fallo de una vía respiratoria, pero también pueden usarse primariamente durante paro cardiaco, cuando se dificulta la ventilación con máscara o como parte de procedimientos de secuencia rápida para las vías respiratorias.
Es fundamental tener siempre un dispositivo extraglótico de tamaño apropiado disponible durante el manejo de la vía respiratoria para colocar dicho dispositivo en caso de que se encuentren dificultades.
La intubación está indicada en los siguientes pacientes:
- pacientes en paro cardiaco después de que han sido asegurados otros pasos fundamentales de la resucitación.
- pacientes inconscientes y que no están en paro, a menos que se sospeche de una situación rápidamente corregible, como una sobredosis de opiáceos o un estado posictal simple.
- pacientes conscientes con hipoxemia refractaria o con un curso clínico en deterioro.
Se debe usar la técnica de secuencia rápida de intubación a menos que la condición del paciente la haga innecesaria (es decir, paro cardiaco) o que esté contraindicada debido a una vía aérea difícil anticipada.
La técnica de secuencia rápida de intubación incluye la administración simultánea de un agente de inducción y un agente de bloqueo neuromuscular para facilitar la intubación orotraqueal. Los intentos de intubación múltiple se asocian con episodios adversos. Por lo tanto, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para lograr un éxito en el primer intento de intubación.
Anatomía del hígado
Síguenos en X: @el_homomedicus y @enarm_intensivo
APRENDER CIRUGÍA
