Terapia fibrinolítica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Terapia fibrinolítica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Terapia fibrinolítica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

La terapia fibrinolítica es un tratamiento crucial en la atención de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, conocido como infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Este tipo de infarto se caracteriza por cambios electrocardiográficos específicos, que incluyen un aumento de al menos 0.1 milivoltios en dos derivaciones laterales o inferiores, o en dos derivaciones precordiales contiguas, así como en casos de bloqueo de rama izquierda no conocido como antiguo.

El principal beneficio de la terapia fibrinolítica es la reducción de la mortalidad y la limitación del tamaño del infarto. Esta terapia actúa descomponiendo los coágulos que obstruyen las arterias coronarias, permitiendo así la restauración del flujo sanguíneo hacia el tejido miocárdico afectado. La eficacia de este tratamiento es particularmente notable cuando se inicia en las primeras tres horas tras el inicio de los síntomas. Durante este periodo crítico, se ha demostrado que puede lograrse una reducción de hasta el 50 por ciento en la tasa de mortalidad.

Sin embargo, la magnitud de este beneficio disminuye rápidamente a medida que transcurre el tiempo. Aun así, la terapia fibrinolítica puede proporcionar una reducción relativa del 10 por ciento en la mortalidad hasta doce horas después del inicio del dolor torácico. Es importante destacar que el beneficio en la supervivencia es mayor en pacientes que sufren infartos de gran tamaño, que a menudo son de tipo anterior, es decir, aquellos que involucran una mayor porción del músculo cardíaco.

A pesar de la efectividad de la terapia fibrinolítica, la intervención coronaria percutánea primaria, que incluye el uso de stents en la arteria relacionada con el infarto, ha demostrado ser superior en comparación con la trombólisis. Esta superioridad es especialmente evidente cuando la intervención es realizada por operadores experimentados y se lleva a cabo en un tiempo rápido desde el primer contacto médico hasta la intervención, conocido como tiempo «de puerta a balón».

La razón de esta superioridad radica en varios factores. La angioplastia primaria permite una revascularización más completa y directa del territorio isquémico, minimizando el riesgo de complicaciones a largo plazo asociadas con la terapia fibrinolítica, como la reinfartación o el desarrollo de arritmias. Además, la angioplastia permite una evaluación visual directa de las arterias coronarias y la posibilidad de tratar lesiones que pueden no responder adecuadamente a la terapia fibrinolítica.

 

Contraindicaciones

La terapia fibrinolítica es un tratamiento fundamental en el manejo del infarto agudo de miocardio, sin embargo, su aplicación no está exenta de riesgos. Uno de los mayores peligros asociados a esta terapia son las complicaciones hemorrágicas, que ocurren en un 0.5 a 5 por ciento de los pacientes. La complicación más grave de todas es la hemorragia intracraneal, la cual puede resultar en morbilidad y mortalidad significativas.

Los factores de riesgo más relevantes para la hemorragia intracraneal incluyen la edad avanzada, específicamente en pacientes de 75 años o más, la hipertensión en el momento de la presentación, particularmente cuando la presión arterial es superior a 180/110 milímetros de mercurio, un bajo peso corporal que sea inferior a 70 kilogramos, y el uso de agentes fibrinolíticos específicos para el fibrinógeno, como el alteplase, reteplase y tenecteplase. Aunque los pacientes mayores de 75 años presentan una tasa de mortalidad significativamente más alta en el contexto de un infarto agudo de miocardio, lo que podría sugerir que podrían beneficiarse más de la terapia fibrinolítica, el riesgo de hemorragias severas también aumenta en este grupo, especialmente en aquellos con factores predisponentes como la hipertensión severa o un accidente cerebrovascular reciente.

Asimismo, se ha observado que los pacientes que se presentan más de 12 horas después del inicio del dolor torácico pueden experimentar algún beneficio de la terapia fibrinolítica, sobre todo si los síntomas y la elevación del segmento ST persisten. Sin embargo, en la mayoría de los casos, este beneficio es mínimo y raramente supera los riesgos asociados con la terapia, lo que indica la necesidad de una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio en estos pacientes.

Existen contraindicaciones absolutas para la terapia fibrinolítica que deben ser estrictamente observadas. Estas incluyen antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico, otros eventos cerebrovasculares ocurridos en el último año, la presencia de neoplasias intracraneales conocidas, traumatismos craneales recientes (incluso aquellos considerados menores), sangrado interno activo (excluyendo el menstruación) y sospecha de disección aórtica. Estas contraindicaciones son cruciales para evitar situaciones potencialmente fatales que pueden surgir como consecuencia de la terapia fibrinolítica.

Además, existen contraindicaciones relativas que deben ser evaluadas en el contexto clínico del paciente. Entre ellas se incluyen una presión arterial superior a 180/110 milímetros de mercurio en el momento de la presentación, patologías intracerebrales no listadas como contraindicaciones absolutas, diatesis hemorrágica conocida, traumas ocurridos en las últimas dos a cuatro semanas, cirugías mayores realizadas en las últimas tres semanas, reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (más de diez minutos), hemorragias internas recientes (dentro de las dos a cuatro semanas), punciones vasculares no compresibles, retinopatía diabética activa, embarazo, úlcera péptica activa, antecedentes de hipertensión severa, uso actual de anticoagulantes (con un índice internacional normalizado superior a 2.0-3.0) y, en el caso del estreptokinasa, reacciones alérgicas previas o exposición a estreptokinasa o anistreplasa en los últimos dos años.

 

Agentes fibrinolíticos

Los agentes fibrinolíticos son fundamentales en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, ya que su acción consiste en disolver los coágulos que obstruyen las arterias coronarias, restableciendo así el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco dañado. Entre los agentes disponibles para este propósito, se destacan cuatro principales: alteplasa, reteplasa, tenecteplasa y estreptoquinasa. Sin embargo, en la práctica clínica, la selección de un agente fibrinolítico se basa en varios factores, incluidos la eficacia, el perfil de seguridad y la rapidez con que se puede administrar el tratamiento.

La alteplasa es un activador del plasminógeno recombinante que actúa específicamente en el sitio del coágulo. Por su parte, la reteplasa, también un activador del plasminógeno, tiene una estructura que permite una administración más rápida, aunque su eficacia es similar a la de la alteplasa. La tenecteplasa, otro agente relevante, presenta la ventaja de poder administrarse como un solo bolo intravenoso, lo que simplifica el proceso y facilita un tratamiento más ágil, lo que es crucial en el contexto del infarto agudo de miocardio, donde el tiempo es un factor determinante en la reducción de complicaciones y mejora de la supervivencia.

Las diferencias en la eficacia entre estos agentes son mínimas, por lo que el enfoque debe centrarse en la capacidad de tratar a un mayor número de pacientes apropiados de manera oportuna. Se recomienda que el tratamiento con un agente trombolítico se administre idealmente dentro de los primeros 30 minutos desde la presentación de síntomas, e incluso durante el transporte al centro médico. Este enfoque permite maximizar los beneficios del tratamiento y minimizar el daño miocárdico.

Además, la combinación de un trombolítico en dosis reducida con un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa ha sido evaluada en estudios clínicos. Aunque esta estrategia no ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad, se ha observado un aumento modesto en las complicaciones hemorrágicas. Esto sugiere que, si bien la combinación puede tener ciertos beneficios, también se debe tener cuidado en la selección de pacientes, ya que el riesgo de hemorragia puede contrarrestar las ventajas potenciales de un enfoque combinado.

El manejo postfibrinolítico es una etapa crucial en el tratamiento del infarto agudo de miocardio tras la administración de agentes fibrinolíticos. Una vez completada la infusión del fibrinolítico, es esencial continuar con el uso de aspirina, en dosis que oscilan entre 81 y 325 miligramos al día. Este medicamento desempeña un papel fundamental en la prevención de eventos trombóticos adicionales y en la protección del tejido cardíaco.

Además de la aspirina, la anticoagulación debe mantenerse durante un período que abarque desde la finalización del tratamiento fibrinolítico hasta que se realice una revascularización, o durante la estancia hospitalaria, limitándose a un máximo de ocho días. En este contexto, el uso de anticoagulantes de bajo peso molecular, como la enoxaparina o el fondaparinux, se considera preferible frente a la heparina no fraccionada. Esto se debe a que los anticoagulantes de bajo peso molecular presentan un perfil de eficacia más favorable y un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Heparina de bajo peso molecular

La heparina de bajo peso molecular, en particular la enoxaparina, ha demostrado ser un tratamiento eficaz en el contexto del infarto agudo de miocardio, según los hallazgos del ensayo clínico conocido como EXTRACT. En este estudio, se observó que la enoxaparina redujo de manera significativa la mortalidad y la incidencia de infarto de miocardio en un periodo de 30 días en comparación con la heparina no fraccionada. Este beneficio, sin embargo, se acompañó de un aumento modesto en el riesgo de hemorragias, lo que subraya la importancia de considerar tanto la eficacia como la seguridad en la elección del anticoagulante.

El régimen de administración de enoxaparina varió según la edad del paciente. En individuos menores de 75 años, se administró un bolo intravenoso de 30 miligramos seguido de una dosis subcutánea de 1 miligramo por kilogramo de peso corporal cada 12 horas. En contraste, para aquellos pacientes de 75 años o más, se optó por no utilizar bolo y se administró una dosis subcutánea de 0.75 miligramos por kilogramo cada 12 horas. Esta estrategia fue efectiva para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal en los adultos mayores, un riesgo que se había asociado con el uso de enoxaparina en dosis completas.

Otra opción antitrombótica disponible es el fondaparinux, que se administra en una dosis de 2.5 miligramos por vía subcutánea una vez al día. Sin embargo, es importante señalar que no se observó ningún beneficio del fondaparinux en pacientes que se someten a intervención coronaria percutánea primaria. De hecho, su uso como único anticoagulante durante el procedimiento no se recomienda debido al riesgo de trombosis en el catéter, lo que podría complicar aún más el manejo del paciente.

Heparina no fraccionada

La heparina no fraccionada es un anticoagulante ampliamente utilizado en el manejo del infarto agudo de miocardio, especialmente en combinación con terapias fibrinolíticas como la alteplasa, la reteplasa o la tenecteplasa. La administración de heparina intravenosa se inicia con una dosis de carga de 60 unidades por kilogramo de peso corporal, con un máximo de 4000 unidades. Posteriormente, se establece una infusión continua de 12 unidades por kilogramo por hora, con un límite máximo de 1000 unidades por hora. Esta dosificación se ajusta según la respuesta clínica del paciente, evaluada a través de la activación del tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), que debe mantenerse entre 50 y 75 segundos. Este monitoreo se inicia tres horas después de la administración del trombolítico, garantizando así una adecuada anticoagulación.

La anticoagulación con heparina no fraccionada debe continuarse durante al menos 48 horas después de la administración de los agentes fibrinolíticos. Además, se recomienda mantener la anticoagulación hasta que se realice una revascularización, si esta es necesaria, o hasta el alta hospitalaria, lo que puede extenderse hasta el octavo día tras el ingreso. Este enfoque es crucial para prevenir la reoclusión del vaso afectado y para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas, que pueden ser potencialmente mortales.

El ensayo clínico VALIDATE comparó el uso de bivalirudina, otro anticoagulante, con la heparina no fraccionada. Los resultados no mostraron un beneficio significativo en cuanto a la reducción de la mortalidad, la incidencia de infarto de miocardio o la ocurrencia de hemorragias mayores. Esto resalta la eficacia probada de la heparina no fraccionada en este contexto clínico, a pesar de la aparición de nuevas opciones antitrombóticas.

Terapia profiláctica contra las hemorragias gastrointestinales

La terapia profiláctica contra las hemorragias gastrointestinales es un aspecto crítico en la atención de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, que reciben un tratamiento intensivo con antitrombóticos. Este tipo de tratamiento puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluyendo las hemorragias en el tracto gastrointestinal, que pueden ser potencialmente graves y complicar aún más el manejo del paciente.

Para mitigar este riesgo, se recomienda la administración profiláctica de inhibidores de la bomba de protones, o PPIs, así como de antiácidos y bloqueadores del receptor H2. Los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos que reducen la producción de ácido gástrico y, por ende, disminuyen la acidez del contenido estomacal. Esta acción no solo ayuda a proteger la mucosa gastrointestinal, sino que también puede contribuir a la prevención de úlceras gástricas y duodenales que pueden resultar de la terapia antitrombótica.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que ciertos inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazole y el esomeprazole, han demostrado tener un efecto negativo sobre la eficacia clínica del clopidogrel, un fármaco antiagregante plaquetario utilizado comúnmente en la prevención de eventos isquémicos. Estos PPIs pueden interferir en el metabolismo del clopidogrel, disminuyendo su conversión a su forma activa y, por ende, su capacidad para prevenir la agregación plaquetaria. Esta interacción puede aumentar el riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes que dependen de la acción del clopidogrel.

Por lo tanto, en casos donde se considere necesaria la administración de un inhibidor de la bomba de protones, se sugiere optar por alternativas que no interfieran con el clopidogrel, como el pantoprazole, el lansoprazole y el dexlansoprazole. Estos medicamentos han mostrado un menor potencial para afectar la eficacia del clopidogrel, lo que los convierte en opciones más adecuadas para la profilaxis de hemorragias gastrointestinales en este contexto.

 

Homo medicus

 


 

¡Gracias por visitarnos!

 

Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
  2. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
  3. Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.

Síguenos en X: @el_homomedicus  y @enarm_intensivo  Síguenos en instagram: homomedicus  y en Treads.net como: Homomedicus  

🟥     🟪     🟨     🟧     🟩     🟦

APRENDER CIRUGÍA

¿De cuánta utilidad te ha parecido este contenido?

¡Haz clic en una estrella para puntuarlo!

Promedio de puntuación 0 / 5. Recuento de votos: 0

Hasta ahora, ¡no hay votos!. Sé el primero en puntuar este contenido.

Ya que has encontrado útil este contenido...

¡Sígueme en los medios sociales!

Homo medicus

Conocimiento médico en evolución...

También te podría gustar...