El parto pretermino se define como aquel que ocurre entre las 20 semanas completas y 36 semanas con 6 días de gestación. Este tipo de nacimiento puede ser el resultado de un trabajo de parto pretermino espontáneo, con o sin la ruptura prematura de las membranas fetales, y se estima que este proceso es responsable de al menos dos tercios de todos los partos prematuros. La prematuridad es la principal causa de mortalidad infantil y, aunque algunos de los infantes sobreviven al nacimiento, aquellos que lo hacen tienen un riesgo elevado de enfrentar una variedad de complicaciones, tanto a corto como a largo plazo. Además, la prematuridad es la razón más común para la hospitalización antes del parto.
La tasa de mortalidad infantil y la probabilidad de sufrir daños neurológicos a largo plazo están inversamente relacionadas con la edad gestacional en el momento del nacimiento. Esto significa que, a medida que disminuye la edad gestacional, aumenta el riesgo de muerte infantil y de discapacidades neurológicas persistentes. Actualmente, el umbral de viabilidad fetal en la práctica médica se establece entre las 23 y 25 semanas de gestación, y los bebés nacidos antes de las 23 semanas rara vez sobreviven. Aproximadamente dos tercios de los partos prematuros ocurren entre las 34 semanas y 36 semanas con 6 días de gestación, y se conocen como «partos pretermino tardíos». A pesar de que los resultados en estos casos son generalmente buenos, es importante señalar que estos infantes continúan estando significativamente más expuestos a riesgos de morbilidad y mortalidad en comparación con aquellos nacidos a término.
Entre los principales factores de riesgo para el trabajo de parto pretermino espontáneo se incluyen un historial previo de parto prematuro y una longitud cervical corta, esta última medida a través de una ecografía transvaginal. Además, existen otros factores de riesgo bien documentados que aumentan la probabilidad de un parto pretermino. Estos incluyen la raza negra, los embarazos multifetales, las infecciones intrauterinas, el abuso de sustancias, el tabaquismo, las enfermedades periodontales y la privación socioeconómica. Es importante resaltar que un gran número de partos prematuros está precedido por la ruptura prematura de las membranas, lo que también juega un papel crucial en el inicio del trabajo de parto antes de lo esperado.
Manifestaciones clínicas
La identificación de signos clínicos en mujeres con contracciones uterinas regulares y cambios cervicales es crucial para el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, ya que, en estos casos, la evaluación clínica se torna directa y precisa. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo, los primeros síntomas que se manifiestan suelen ser menos específicos y pueden incluir sensaciones de presión pélvica, cólicos o secreción vaginal. Estos síntomas, a menudo inespecíficos, pueden ser el primer indicio de un parto prematuro inminente, pero también pueden estar relacionados con otros procesos fisiológicos o patológicos, lo que hace que la distinción entre una amenaza de parto prematuro real y otras condiciones sea un desafío significativo.
El diagnóstico de parto prematuro puede complicarse aún más debido a la frecuencia de contracciones uterinas irregulares, que son comunes en la mayoría de las gestantes, incluso en aquellas que no presentan un riesgo elevado de parto prematuro. Esta situación genera la necesidad de una evaluación más cuidadosa para identificar qué pacientes requieren una evaluación más detallada y cuáles pueden ser tranquilizadas sin la necesidad de intervención adicional.
Exámenes diagnósticos
La fibronectina fetal es una proteína que se encuentra en el líquido amniótico y en las membranas que rodean al feto. Su presencia en el tracto vaginal durante el embarazo puede indicar una mayor probabilidad de parto prematuro. Este test resulta particularmente útil cuando el resultado es negativo, es decir, cuando los niveles de fibronectina fetal en el líquido cervicovaginal son inferiores a 50 nanogramos por mililitro. Un resultado negativo en este contexto tiene un valor predictivo negativo elevado para predecir la ausencia de parto prematuro en los siguientes 7 a 14 días, con un rango de precisión del 93 al 97%. Esto significa que, en general, una mujer con un resultado negativo de fibronectina fetal puede ser tranquilizada y dada de alta, con una probabilidad baja de que el parto prematuro ocurra en el corto plazo.
Sin embargo, a pesar de su alta especificidad, la fibronectina fetal no es perfecta en términos de sensibilidad, lo que implica que no siempre puede identificar correctamente a todas las pacientes que eventualmente desarrollarán parto prematuro. En consecuencia, este análisis no está recomendado como un test de detección en mujeres asintomáticas, ya que su capacidad para detectar todas las posibles pacientes de alto riesgo es limitada. Así, la medición de fibronectina fetal debe ser utilizada con criterios más estrictos y en contextos específicos para optimizar su utilidad clínica, lo que a su vez puede ayudar a guiar la toma de decisiones en la práctica obstétrica.
Tratamiento
Las medidas generales se centran en la educación de las pacientes para identificar los síntomas asociados con el trabajo de parto prematuro, con el fin de evitar demoras innecesarias en su evaluación. Este enfoque preventivo es esencial, ya que la detección temprana de los signos de trabajo de parto prematuro permite una intervención más rápida y la posibilidad de mejorar los resultados obstétricos para la madre y el feto. La identificación temprana de síntomas, como contracciones regulares, dolor abdominal, cambios en el flujo vaginal y presión pélvica, debe ser una prioridad en el manejo de la gestante, ya que facilita la intervención oportuna y el monitoreo adecuado.
Sin embargo, la evidencia científica disponible hasta la fecha, proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, no ha demostrado una mejora significativa en los resultados cuando se recomienda la restricción de actividades para mujeres que se encuentran en riesgo aumentado de parto prematuro. En teoría, restringir las actividades podría parecer una estrategia lógica para evitar la progresión del trabajo de parto prematuro, sin embargo, los estudios sugieren que estas restricciones no solo son ineficaces, sino que pueden tener efectos adversos no anticipados. De hecho, en algunos casos, la imposición de una restricción excesiva en las actividades cotidianas de la paciente podría, paradójicamente, aumentar el riesgo de parto prematuro. Este fenómeno podría explicarse por una combinación de factores, incluidos los efectos psicológicos adversos de la restricción de la actividad, el estrés adicional o la falta de movilidad, que en algunos estudios han mostrado influir negativamente en el curso del embarazo.
Cuando se presenta trabajo de parto prematuro en mujeres cuya gestación se encuentra cerca del umbral de viabilidad fetal, se plantean desafíos éticos y obstétricos únicos. El umbral de viabilidad se refiere al punto en el que el feto tiene una probabilidad razonable de sobrevivir fuera del útero, generalmente considerado alrededor de las 24 semanas de gestación. En estos casos, la toma de decisiones se vuelve especialmente compleja, ya que las posibilidades de supervivencia del bebé prematuro dependen en gran medida de la intervención médica disponible y de las condiciones del feto y la madre en ese momento específico. Además, la viabilidad fetal no garantiza necesariamente una ausencia de complicaciones a largo plazo, como discapacidades neurológicas o respiratorias, lo que agrega un nivel de incertidumbre a las decisiones terapéuticas.
Por lo tanto, el manejo de las pacientes en esta situación debe involucrar una consulta multidisciplinaria entre especialistas en medicina materno-fetal y neonatología. Estos profesionales aportan sus conocimientos en la evaluación de la viabilidad fetal, la salud materna y las opciones terapéuticas disponibles, permitiendo tomar decisiones informadas y centradas en las necesidades tanto de la madre como del feto. Esta colaboración es crucial para determinar la mejor estrategia de manejo en función de las circunstancias particulares de cada caso.
Finalmente, es esencial que las familias de las mujeres en situación de parto prematuro cercano a la viabilidad sean involucradas de manera activa y continua en las decisiones sobre la agresividad de los esfuerzos de reanimación neonatal. En estos casos, el enfoque debe ser no solo médico, sino también ético, teniendo en cuenta las preferencias de los padres y las expectativas con respecto al tratamiento de su bebé. La comunicación clara y constante sobre los posibles resultados y las intervenciones disponibles es fundamental para que los padres puedan tomar decisiones fundamentadas, siempre dentro del marco del respeto por la autonomía y el bienestar de la madre y el feto.
Corticosteroides
En embarazos que se encuentran entre las 24 y las 34 semanas de gestación, en los cuales se anticipa un parto prematuro, se recomienda la administración de un único ciclo corto de corticosteroides para promover la maduración pulmonar fetal. Esta intervención es de vital importancia, ya que los pulmones de los fetos prematuros pueden no estar completamente desarrollados, lo que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones respiratorias graves, como el síndrome de dificultad respiratoria. A partir de la semana 24, la administración de corticosteroides ha demostrado ser eficaz para reducir la frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragias intracraneales e incluso la mortalidad en los recién nacidos prematuros.
En situaciones de gestación entre las 22 y 24 semanas, aunque la evidencia para esta franja es menos sólida, se debe considerar la administración de corticosteroides. A estas edades gestacionales, el riesgo de complicaciones graves en el recién nacido es elevado, y la terapia con corticosteroides puede mejorar significativamente los resultados de salud, aunque la respuesta a esta intervención puede ser más variable en comparación con los fetos de mayor edad gestacional.
En cuanto a los tipos específicos de corticosteroides, tanto la betametasona como la dexametasona son eficaces para este propósito. La betametasona se administra en una dosis de 12 miligramos por vía intramuscular, repitiendo la dosis 24 horas después. La dexametasona se administra en dosis de 6 miligramos por vía intramuscular, repitiendo cada 12 horas hasta un total de cuatro dosis. Ambos fármacos cruzan la placenta, lo que permite que su efecto sea transmitido al feto, y cualquiera de ellos es considerado como tratamiento preferido en este contexto debido a su eficacia demostrada.
Además, en casos en los que se prevé un parto prematuro en los próximos siete días, se debe considerar la administración de un curso repetido de corticosteroides si la dosis previa fue administrada hace más de 14 días. Este enfoque se basa en la observación de que los efectos de la primera dosis pueden disminuir con el paso del tiempo, lo que justifica la necesidad de una segunda dosis para mantener los beneficios terapéuticos. En algunos escenarios clínicos, especialmente cuando la amenaza de parto prematuro es inminente, se puede administrar un curso de rescate de corticosteroides tan pronto como siete días después de la dosis anterior.
El propósito de este tratamiento es mejorar la maduración pulmonar en fetos que podrían nacer prematuramente, reduciendo las complicaciones respiratorias y mejorando las posibilidades de supervivencia sin secuelas graves.
Antibióticos
A pesar de que se ha encontrado que en ciertos casos el trabajo de parto prematuro se asocia con infección intrauterina, no existe evidencia científica que demuestre que el uso de antibióticos pueda prevenir el parto en mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas. Este hallazgo es importante, ya que sugiere que la administración de antibióticos no tiene un efecto significativo en la prolongación del embarazo o en la prevención de la ruptura prematura de membranas en estos casos. La administración de antibióticos en mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas no debe ser considerada como una estrategia rutinaria para retrasar el parto, sino más bien como una medida para tratar posibles infecciones que puedan estar presentes.
Sin embargo, debido a la prevalencia de la Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) en el tracto vaginal y anorectal de algunas mujeres embarazadas, se recomienda que las mujeres en trabajo de parto prematuro reciban profilaxis antimicrobiana contra esta bacteria. Esta medida es crucial debido a que el Streptococcus del grupo B puede ser transmitido al recién nacido durante el parto y está asociado con una serie de infecciones graves en el neonato, como la sepsis y la meningitis. La profilaxis antimicrobiana se debe administrar, a menos que un cultivo único y estándar de la vagina distal y el anorectum, realizado en las cinco semanas previas al parto, haya resultado negativo para este organismo. Esto sugiere que, en la mayoría de los casos, no hay suficiente tiempo clínico para realizar cultivos y pruebas antes del parto prematuro, lo que hace necesario administrar los antibióticos de manera preventiva.
El tratamiento estándar recomendado para la profilaxis antimicrobiana contra Streptococcus agalactiae es la administración de penicilina G, en una dosis de 5 millones de unidades por vía intravenosa como carga inicial, seguida de 2.5 a 3 millones de unidades intravenosas cada 4 horas hasta el momento del parto. Esta pauta es eficaz y ampliamente utilizada en la práctica clínica debido a la alta susceptibilidad de Streptococcus del grupo B a la penicilina.
En mujeres alérgicas a la penicilina, pero que no presentan un alto riesgo de anafilaxia, se recomienda el uso de cefazolina, un antibiótico de la clase de las cefalosporinas, administrado inicialmente en una dosis de 2 gramos intravenosos, seguido de 1 gramo intravenoso cada 8 horas hasta el momento del parto. La cefazolina es una alternativa segura y efectiva en mujeres alérgicas a la penicilina, ya que tiene una actividad similar contra el Streptococcus del grupo B.
En mujeres alérgicas a la penicilina y con alto riesgo de anafilaxia, se debe optar por otros antibióticos, como la vancomicina. En este caso, la vancomicina se administra en una dosis de 20 miligramos por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa cada 8 horas hasta el parto. La vancomicina es una opción recomendada en situaciones de alta sensibilidad al riesgo de anafilaxia, ya que no pertenece a la familia de las penicilinas, pero tiene una actividad antimicrobiana eficaz contra el Streptococcus del grupo B.
Además, en algunos casos, la clindamicina también puede ser utilizada como alternativa, pero solo después de confirmar que el aislamiento de Streptococcus agalactiae es susceptible a este antibiótico. La clindamicina se administra en dosis de 900 miligramos intravenosos cada 8 horas hasta el momento del parto. Esta opción es menos utilizada de manera preventiva, pero puede ser eficaz en situaciones en las que el estreptococo sea sensible a la clindamicina y haya indicaciones clínicas para su uso.
Agentes tocolíticos
El tratamiento con agentes tocolíticos de primera línea para retrasar el parto prematuro se basa en el uso de agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio o indometacina. Estos tratamientos pueden prolongar el embarazo a corto plazo, típicamente hasta 48 horas, lo que permite la administración de corticosteroides antenatales para promover la maduración pulmonar fetal. Además, este tiempo adicional puede ser utilizado para trasladar a la paciente a una unidad especializada que cuente con los recursos adecuados para el manejo de recién nacidos prematuros. Es importante destacar que el tratamiento de mantenimiento, es decir, la continuación del tratamiento más allá de las 48 horas, no ha demostrado ser eficaz en la prevención del parto prematuro y, por lo tanto, no se recomienda.
Antes de iniciar el tratamiento tocolítico para intentar prevenir el parto prematuro, es crucial evaluar a la paciente para identificar condiciones en las que el parto debe ser inducido, independientemente de los intentos de retraso. La preeclampsia grave, anomalías fetales letales, el desprendimiento prematuro de la placenta e infecciones intrauterinas son ejemplos de situaciones en las que la inducción del parto prematuro es necesaria y en las cuales los intentos de prevenirlo con agentes tocolíticos no son apropiados. En estos casos, los beneficios potenciales de prolongar la gestación se ven superados por los riesgos para la madre y el feto, lo que hace que los agentes tocolíticos sean contraindicados.
1. Agonistas de los receptores beta-adrenérgicos
El tratamiento tocolítico con agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, como la terbutalina, es uno de los enfoques más comunes. La terbutalina puede administrarse cada 30 minutos mediante una infusión intravenosa comenzando a una dosis de 2.5 microgramos por minuto o mediante inyección subcutánea, comenzando con 250 microgramos. La terbutalina oral no está recomendada debido a la falta de eficacia comprobada y a las preocupaciones sobre la seguridad materna. Los efectos secundarios graves en la madre incluyen taquicardia, edema pulmonar, arritmias, alteraciones metabólicas (como hiperglucemia e hipokalemia) e incluso la muerte. El edema pulmonar se presenta con mayor frecuencia cuando se administra terbutalina de manera concomitante con corticosteroides, infusión intravenosa de grandes volúmenes de líquidos, sepsis materna o un tratamiento prolongado con tocolíticos. Debido a estas preocupaciones de seguridad, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido una advertencia de que la terbutalina debe ser administrada exclusivamente en un entorno hospitalario y suspendida después de 48 a 72 horas de tratamiento.
2. Nifedipina e indometacina
La nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio, se administra comúnmente a 20 miligramos por vía oral cada 6 horas. La indometacina, un antiinflamatorio no esteroideo, se administra en una dosis inicial de 50 miligramos por vía oral, seguida de 25 miligramos cada 6 horas durante un máximo de 48 horas. Ambos fármacos han mostrado tener un éxito limitado en el manejo del parto prematuro. Aunque la nifedipina es relativamente bien tolerada, la indometacina, debido a sus efectos sobre el cierre prematuro del conducto arterioso en el feto, se utiliza con cautela, especialmente en gestaciones avanzadas o en fetos con factores de riesgo para complicaciones cardiovasculares.
3. Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio, aunque ya no se recomienda como tratamiento de primera línea, se sigue utilizando en algunos casos debido a su capacidad para prevenir la parálisis cerebral en recién nacidos prematuros, especialmente entre las 24 y las 32 semanas de gestación, cuando se administra en el momento del parto. El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa, comenzando con una dosis de 4 a 6 gramos en bolo, seguida de una infusión continua de 2 gramos por hora. Aunque generalmente no se realizan mediciones rutinarias de los niveles de magnesio, es importante monitorearlos si hay sospechas de toxicidad. El magnesio se elimina completamente a través de los riñones, lo que implica que debe utilizarse con precaución en mujeres con alguna alteración en la función renal.
Prevención
La prevención del parto prematuro es un desafío clínico significativo debido a la complejidad de los factores que contribuyen a su aparición. La Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos no recomienda el cribado universal del largo cervical transvaginal, pero reconoce que esta estrategia podría ser considerada en ciertos casos. El largo cervical es un indicador importante en la evaluación del riesgo de parto prematuro, ya que el acortamiento del cuello uterino se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo. En mujeres nulíparas con cuello uterino acortado, la administración de progesterona podría ser beneficiosa para reducir el riesgo de parto prematuro, aunque los estudios sobre su eficacia siguen siendo limitados y se requiere más investigación para determinar la mejor estrategia de manejo.
Además, existe evidencia que sugiere que las mujeres con un antecedente de parto prematuro espontáneo y un cuello uterino acortado (menos de 25 milímetros antes de las 24 semanas de gestación) pueden beneficiarse de la colocación de un cerclaje cervical. El cerclaje cervical es un procedimiento quirúrgico en el que se coloca una sutura alrededor del cuello uterino para prevenir su dilatación prematura. Este tratamiento ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de parto prematuro en mujeres con factores de riesgo específicos, como un cuello uterino acortado y antecedentes de parto prematuro. No obstante, es importante señalar que el hallazgo incidental de un cuello uterino corto en el segundo trimestre en ausencia de un antecedente de parto prematuro espontáneo no es diagnóstico de insuficiencia cervical, y el cerclaje no está indicado en este contexto. Esto significa que un cuello uterino corto detectado de manera casual no justifica automáticamente la intervención con cerclaje, ya que la insuficiencia cervical se diagnostica con base en criterios específicos y antecedentes clínicos.
En gestaciones múltiples, como en embarazos gemelares o de trillizos, la administración de progesterona no ha demostrado ser eficaz para prolongar la gestación y, por lo tanto, no se recomienda esta terapia en estos casos. Los embarazos múltiples conllevan riesgos adicionales de parto prematuro, pero los enfoques que han mostrado beneficios en gestaciones únicas no necesariamente se aplican en embarazos múltiples. En cuanto al cerclaje cervical, este procedimiento no está indicado para la prevención del parto prematuro en embarazos múltiples si la única indicación es la gestación múltiple en sí. Los riesgos y beneficios de la intervención en estos casos son diferentes, y la colocación de cerclaje en embarazos múltiples no ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo de parto prematuro, lo que hace que no sea una estrategia recomendada en estos casos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Advisory: use of antenatal corticosteroids at 22 weeks of gestation. 2022 Oct. https://www.acog.org/clinical/clinicalguidance/practice-advisory/articles/2021/09/use-of-antenatal- corticosteroids-at-22-weeks-of-gestation
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 217: prelabor rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2020;135:e80. [PMID: 32080050]
- Hoffman MK. ACOG Practice Bulletin, No 234: prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2021;138:945. [PMID: 34794160]
- Reddy UM et al; Society for Maternal-Fetal Medicine. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #58: Use of antenatal corticosteroids for individuals at risk for late preterm delivery: replaces SMFM Statement #4. Am J Obstet Gynecol. 2021;225:B36. [PMID: 34363784]
