¿Qué antibióticos usar en heridas por quemaduras?
El tratamiento de las lesiones por quemadura depende de las características y la extensión de la quemadura. Todos los tratamientos están dirigidos a una cicatrización rápida e indolora.
Una vez valoradas la extensión y la profundidad de las quemaduras y lavadas y desbridadas extensamente las heridas hay que aplicar en cada quemadura la cobertura apropiada para proteger el epitelio dañado, minimizar la colonización por bacterias y hongos, y proporcionar una función de férula para mantener la posición funcional deseada. La cobertura debe ser oclusiva para reducir la pérdida de calor por evaporación y minimizar el estrés debido al frío; y aliviar el dolor de la quemadura.
Las quemaduras de primer grado son leves, no requieren cobertura y se tratan con bálsamos tópicos para reducir el dolor y mantener húmeda la piel. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos sistémicos por vía oral ayudan a controlar el dolor. Las quemaduras de segundo grado pueden tratarse con cambios diarios de los apósitos con antibióticos locales, gasa de algodón y vendas elásticas.
La elección de la cobertura de antibióticos inicial debe tener como objetivo controlar la proliferación bacteriana y aportar oclusión hasta que se realice la cirugía.
El empleo oportuno y eficaz de antimicrobianos ha revolucionado el tratamiento de las quemaduras al reducir las infecciones invasivas en la herida.
Las quemaduras sin tratar se colonizan rápidamente por bacterias y hongos debido a la pérdida de los mecanismos de barrera normales de la piel. Como los organismos proliferan en grandes cantidades en la herida pueden penetrar en tejido sano. Los organismos penetran a continuación en los vasos sanguíneos, provocando una infección sistémica que a menudo causa el fallecimiento del paciente.
Los antimicrobianos empleados se pueden dividir en tópicos y sistémicos. Los antibióticos tópicos existentes se dividen en dos clases, pomadas y líquidos.
Pomadas
Las pomadas se aplican por lo general directamente en la quemadura, con apósitos de algodón por encima, y los líquidos se vierten sobre los apósitos de algodón que cubren la herida. Los bálsamos se pueden aplicar una o dos veces al día, pero es posible que pierdan eficacia entre los cambios de apósitos.
Cambiar frecuentemente los apósitos puede provocar laceraciones, con pérdida de injertos o células cicatrizantes subyacentes. Los líquidos siguen siendo eficaces porque es posible añadir la solución antibiótica sin quitar el apósito, pero la piel puede macerarse.
Las pomadas con antibióticos tópicos son acetato de mafenida al 11%, sulfadiacina argéntica al 1%, polimixina B, neomicina, bacitracina, mupirocina y el antifúngico nistatina. Ningún fármaco es completamente eficaz, y todos tienen ventajas e inconvenientes.
La sulfadiacina argéntica es el más usado debido a su acción de amplio espectro, ya que sus fracciones de plata y sulfamida cubren grampositivos, la mayoría de los gramnegativos y algunos hongos. La aplicación de sulfadiacina argéntica es relativamente indolora, resulta muy aceptada por el paciente y es sencilla de utilizar. Algunos pacientes refieren una sensación de quemazón una vez aplicada y, en unos pocos casos, aparece una leucopenia transitoria 3 a 5 días después de su uso continuado. Esta leucopenia suele ser inocua y cede con o sin la suspensión del tratamiento.
El acetato de mafenida es otro antibiótico tópico de amplio espectro por su fracción sulfamida. Resulta especialmente útil contra especies resistentes de Pseudomonas y Enterococcus. También es capaz de penetrar en la escara. Sus inconvenientes son el dolor al aplicarla sobre la piel, como en las quemaduras de segundo grado. También puede causar una erupción cutánea alérgica y tiene propiedades inhibidoras de la anhidrasa carbónica capaces de ocasionar acidosis metabólica cuando se aplica en grandes superficies Por estas razones, el sulfato de mafenida se reserva paralesiones pequeñas de todo el espesor.
Las pomadas antimicrobianas de vaselina, con polimixina B, neomicina y bacitracina son transparentes, indoloros y permiten observar fácilmente las heridas. Estos fármacos se usan habitualmente para el tratamiento de quemaduras faciales, zonas de injertos, áreas donantes de injertos en cicatrización y quemaduras pequeñas de espesor parcial.
La mupirocina es una pomada a base de vaselina eficaz contra bacterias grampositivas, especialmente S. aureus resistente a la meticilina y algunas bacterias gramnegativas.
La nistatina en pomada o en polvo se aplica a heridas para controlar el crecimiento de hongos. Las pomadas con nistatina pueden combinarse con otros antibióticos tópicos para reducir la colonización de bacterias y hongos, excepto con acetato de mafenida porque se inactivan mutuamente.
Líquidos
Las sustancias disponibles para su uso como líquidos son solución de nitrato de plata al 0,5%, hipoclorito sódico al 0,025% (solución de Dakin), ácido acético al 0,25% y acetato de mafenida como solución al 5%.
El nitrato de plata tiene las ventajas de su aplicación indolora y completa eficacia antimicrobiana. Los inconvenientes son que tiñe las superficies de color gris oscuro o negro cuando se seca la solución. Esto puede convertirse en un problema a la hora de determinar la pro fundidad de la herida durante las escisiones de las quemaduras y para mantener al paciente y su entorno limpio de tinte negro. La solución también es hipotónica, y su uso continuado puede causar arrastre de electrólitos; otra complicación infrecuente es la metahemoglobinemia.
La solución de Dakin (hipoclorito sódico al 0,25%) es eficaz contra la mayoría de los microbios, pero también resulta citotóxica para las células cicatrizantes de las lesiones. El hipoclorito sódico en concentraciones más bajas (0,025%) tiene menos efectos citotóxicos, manteniendo la mayor parte de los antimicrobianos. El ion hipoclorito se inactiva por el contacto con proteínas, de modo que hay que cambiar continuamente la solución.
Sistémicos
El empleo de antimicrobianos sistémicos perioperatorios se utilizan para la reducción de la septicemia de las quemaduras hasta que se cierra la lesión. Organismos frecuentes que deben ser tenidos en cuenta al elegir un tratamiento perioperatorio son S. aureus y Pseudomonas, muy prevalentes en las quemaduras.
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