La perimenopausia y la menopausia constituyen etapas sucesivas del envejecimiento reproductivo femenino en las que se produce una reorganización progresiva del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. No deben entenderse simplemente como un cambio de la menstruación, sino como una transición endocrina, metabólica, vascular, ósea, neurobiológica, genitourinaria y sexual de duración variable. La característica fundamental es la disminución progresiva de la reserva folicular ovárica, seguida por una alteración cada vez mayor de la función folicular, una marcada variabilidad de la secreción de estradiol y, finalmente, una pérdida prácticamente permanente de la actividad ovárica cíclica.
Perimenopausia: concepto y fisiología
La perimenopausia es el período que rodea a la menopausia y comprende la transición menopáusica y el intervalo inmediatamente posterior a la última menstruación. Desde una perspectiva endocrinológica, comienza antes de que desaparezca la menstruación y termina después de establecido el estado posmenopáusico. La duración es muy variable entre individuos; las estimaciones longitudinales sitúan la transición menopáusica, en promedio, entre 2 y 8 años antes de la última menstruación.
El acontecimiento biológico inicial no consiste necesariamente en una disminución inmediata y uniforme del estradiol. El envejecimiento ovárico comienza con una reducción progresiva del número y de la competencia funcional de los folículos. La disminución de la actividad folicular reduce particularmente la producción de inhibina B durante la fase folicular temprana. Al disminuir la inhibina B, se pierde parte de la retroalimentación negativa ejercida sobre la hipófisis, por lo que aumenta la concentración de hormona foliculoestimulante. Este incremento puede aparecer años antes de que se establezca una alteración menstrual evidente.
Esta característica explica una particularidad fundamental de la perimenopausia: las concentraciones hormonales son extraordinariamente variables. Un ovario todavía funcional puede producir cantidades importantes de estradiol durante determinados ciclos, mientras que en otros existe una producción considerablemente menor. Por ello, una determinación aislada de estradiol o de hormona foliculoestimulante no representa necesariamente el estado endocrino global de una persona. En fases tempranas incluso pueden existir concentraciones de estradiol relativamente elevadas como consecuencia de una estimulación folicular compensatoria.
La evolución posterior conduce a una mayor irregularidad de la ovulación. Los ciclos pueden acortarse inicialmente y posteriormente hacerse más largos, aparecer ciclos anovulatorios, aumentar la variabilidad de la duración y modificarse la cantidad de sangrado. En la transición tardía se vuelve progresivamente más frecuente la ausencia de menstruación durante intervalos prolongados, hasta que ocurre la última menstruación. El sistema de clasificación STRAW + 10 utiliza fundamentalmente los cambios en el patrón menstrual, complementados por marcadores endocrinos cuando son necesarios, para caracterizar las diferentes etapas del envejecimiento reproductivo.
Menopausia: definición
La menopausia es un diagnóstico retrospectivo. Se establece cuando han transcurrido 12 meses consecutivos sin menstruación y no existe otra explicación para la amenorrea. En una persona de 45 años o más con síntomas compatibles, la identificación clínica generalmente no requiere pruebas hormonales. Las fluctuaciones propias de la transición hacen que la hormona foliculoestimulante y el estradiol sean poco fiables para confirmar el estado menopáusico en este grupo de edad.
La menopausia representa, por tanto, un punto temporal dentro de un proceso mucho más prolongado. La última menstruación marca el final de la actividad ovárica reproductiva cíclica, pero las modificaciones endocrinas y fisiológicas que la acompañan comenzaron años antes y continúan posteriormente. El término posmenopausia designa el período posterior a la menopausia, durante el cual las concentraciones ováricas de estradiol permanecen sustancialmente reducidas y la producción de gonadotropinas permanece elevada.
La edad de aparición es variable. La menopausia espontánea ocurre habitualmente alrededor de la mitad de la vida, pero puede aparecer antes debido a insuficiencia ovárica primaria, intervenciones quirúrgicas, quimioterapia, radioterapia, determinadas enfermedades o causas que permanecen sin identificar. Una menopausia entre los 40 y 44 años se considera menopausia temprana, mientras que la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años requiere una evaluación específica para insuficiencia ovárica primaria.
¿Por qué aparecen tantos síntomas?
La explicación fundamental reside en que el estradiol no actúa exclusivamente sobre el aparato reproductor. Sus receptores se encuentran en numerosos tejidos, incluidos el hipotálamo, el sistema cardiovascular, el hueso, el músculo, el tejido adiposo, el aparato genitourinario y determinadas regiones cerebrales. Por ello, la disminución y, especialmente durante la perimenopausia, la fluctuación de la señal estrogénica puede producir manifestaciones sistémicas.
Los síntomas no son idénticos en todas las personas y su intensidad tampoco guarda una relación sencilla con una única concentración hormonal. La transición menopáusica combina fluctuaciones endocrinas, envejecimiento cronológico, modificaciones del sueño, factores psicosociales, cambios metabólicos y diferencias individuales en la sensibilidad tisular. En consecuencia, dos personas con una edad y un patrón menstrual semejantes pueden presentar experiencias clínicas muy diferentes.
Síntomas vasomotores
Los sofocos y los sudores nocturnos son las manifestaciones características de la alteración vasomotora. Se producen por una modificación de los mecanismos hipotalámicos responsables de la regulación de la temperatura corporal. La disminución de la señal estrogénica altera el funcionamiento de las neuronas implicadas en este sistema y reduce el margen térmico dentro del cual el organismo puede mantener su temperatura sin activar respuestas de disipación de calor. Como resultado, cambios relativamente pequeños de la temperatura corporal pueden desencadenar vasodilatación cutánea y sudoración.
Su duración es considerablemente mayor de lo que tradicionalmente se suponía. En un amplio estudio longitudinal, la duración mediana de los síntomas vasomotores frecuentes fue de 7,4 años, mientras que después de la última menstruación persistieron durante una mediana de 4,5 años. La duración individual, sin embargo, presentó una variabilidad muy amplia.
Los sofocos nocturnos pueden producir despertares repetidos y fragmentación del sueño. Esto puede generar un círculo fisiopatológico en el que la alteración del sueño incrementa la fatiga, modifica la regulación emocional y puede intensificar la percepción de otros síntomas. La asociación entre transición menopáusica, síntomas vasomotores y problemas del sueño es suficientemente consistente para que las intervenciones específicas dirigidas a los síntomas vasomotores puedan considerarse también dentro del abordaje de los problemas de sueño relacionados con ellos.
Alteraciones emocionales y cognitivas
Durante la perimenopausia pueden aparecer irritabilidad, labilidad emocional, ansiedad, disminución subjetiva de la capacidad de concentración, dificultades para encontrar palabras y sensación de menor eficiencia cognitiva. Estas manifestaciones no significan necesariamente deterioro neurodegenerativo. La variabilidad hormonal, la alteración del sueño y los síntomas vasomotores pueden afectar el funcionamiento cognitivo cotidiano y la percepción subjetiva de memoria y concentración.
La relación entre menopausia y demencia requiere una distinción importante. La menopausia no implica que la persona vaya a desarrollar demencia. Tampoco existe evidencia suficiente para recomendar tratamiento hormonal con el propósito específico de prevenir demencia. Una revisión sistemática y metaanálisis publicada recientemente, que reunió más de 1 millón de participantes, no encontró una asociación significativa entre terapia hormonal menopáusica y riesgo de deterioro cognitivo leve o demencia; la certeza de la evidencia, no obstante, varió de moderada a muy baja según el resultado.
Alteraciones del sueño
Los problemas de sueño son frecuentes durante la transición. Pueden manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, despertares repetidos, despertar precoz o sueño no reparador. Los sofocos nocturnos constituyen un mecanismo importante, aunque no son la única explicación. Los cambios hormonales, las modificaciones del estado de ánimo, el envejecimiento del sistema circadiano y otras condiciones propias de la mediana edad pueden contribuir simultáneamente.
La terapia cognitivo-conductual específica para la menopausia constituye una alternativa terapéutica con evidencia para síntomas vasomotores, síntomas depresivos asociados a la transición y problemas de sueño relacionados con síntomas vasomotores.
Cambios en la composición corporal y metabolismo
La menopausia se acompaña de una redistribución característica de la grasa corporal. El cambio más importante no consiste necesariamente en una gran ganancia de peso total, sino en una mayor acumulación de grasa abdominal y visceral y una modificación de la relación entre masa grasa y masa magra. La literatura longitudinal y las revisiones metabólicas indican que el envejecimiento cronológico explica una proporción importante del aumento de peso, mientras que la transición menopáusica parece contribuir especialmente a la redistribución central de la grasa.
Esta distinción es fundamental porque una persona puede experimentar cambios metabólicos importantes sin que la báscula muestre una modificación extraordinaria. La acumulación visceral tiene una relación más estrecha con resistencia a la insulina, alteraciones lipídicas, inflamación metabólica y enfermedad cardiovascular que el peso corporal aislado. Durante la transición también pueden modificarse el metabolismo de la glucosa, la presión arterial, el perfil lipídico, el sueño y la función vascular.
La concentración de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad y apolipoproteína B puede aumentar de manera particularmente evidente alrededor de la última menstruación. Estudios longitudinales han mostrado que determinados cambios lipídicos se aceleran en torno a ese período, lo que indica que el envejecimiento ovárico contribuye de manera independiente al proceso de envejecimiento cronológico.
Esto ayuda a comprender por qué la menopausia representa una etapa importante para la prevención cardiovascular. El riesgo cardiovascular aumenta sustancialmente durante la mediana edad y la transición menopáusica se asocia con modificaciones adversas de la composición corporal, presión arterial, lipoproteínas, metabolismo de la glucosa y función vascular. La menopausia más temprana se asocia además con un mayor riesgo cardiovascular posterior.
Hueso y osteoporosis
El estradiol tiene una función esencial en el mantenimiento del equilibrio entre formación y resorción ósea. Cuando disminuye de manera persistente después de la menopausia, aumenta la actividad osteoclástica y se acelera la pérdida de tejido óseo. El resultado es una reducción progresiva de la densidad mineral ósea y un aumento de la susceptibilidad a fracturas por fragilidad.
El período de transición menopáusica es particularmente importante porque la pérdida ósea puede acelerarse alrededor de la menopausia. El riesgo posterior depende también de la densidad mineral ósea previa, antecedentes familiares, actividad física, estado nutricional, consumo de tabaco y alcohol, medicamentos y otras enfermedades. Por este motivo, la menopausia debe considerarse una oportunidad para evaluar el riesgo de osteoporosis, no únicamente cuando ya existe una fractura.
La actividad física que conserva fuerza muscular es especialmente relevante. Mantener masa muscular y fuerza contribuye tanto a la salud funcional como a la reducción del riesgo de caídas, mientras que la carga mecánica sobre el esqueleto constituye un estímulo importante para el mantenimiento del tejido óseo. Las recomendaciones clínicas actuales incluyen explícitamente la preservación de la masa muscular y la fuerza mediante actividad física durante esta etapa.
Aparato genitourinario y sexualidad
La disminución prolongada de estradiol produce cambios progresivos en los tejidos vulvovaginales, uretrales y vesicales. La mucosa vaginal puede volverse más delgada, menos elástica y menos lubricada; disminuye la vascularización y se modifica el ecosistema vaginal. Estos cambios pueden producir sequedad, ardor, irritación, dolor durante las relaciones sexuales, disminución de la lubricación y síntomas urinarios.
A diferencia de los sofocos, que en muchas personas disminuyen con el tiempo, los síntomas genitourinarios pueden persistir o progresar mientras se mantiene la deficiencia estrogénica. Una revisión sistemática encontró una prevalencia extraordinariamente variable de síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia, desde 13 % hasta 87 %, dependiendo de las poblaciones y métodos utilizados.
La importancia clínica es considerable porque estos cambios pueden afectar la función sexual, la calidad de vida y el bienestar psicológico. No deben interpretarse como una consecuencia inevitable que deba tolerarse sin tratamiento. Existen medidas locales y sistémicas eficaces, cuya elección depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas y de las características clínicas individuales.
Menstruación y fertilidad
La disminución progresiva de la reserva folicular reduce la probabilidad de ovulación regular. Durante la perimenopausia todavía pueden ocurrir ovulaciones, incluso cuando los ciclos son considerablemente irregulares. Por esta razón, perimenopausia no significa esterilidad. Mientras persista actividad ovárica y no se haya establecido retrospectivamente la menopausia, existe posibilidad de embarazo.
Esta consideración tiene importancia práctica porque una persona puede presentar sofocos, menstruaciones irregulares y concentraciones hormonales fluctuantes y, aun así, ovular ocasionalmente. Por ello, las necesidades anticonceptivas deben analizarse durante la transición y no suspenderse únicamente porque hayan comenzado síntomas menopáusicos.
¿Es necesario medir las hormonas?
En una persona sana de 45 años o más con síntomas típicos, generalmente no. La razón no es que las hormonas carezcan de importancia, sino precisamente que fluctúan demasiado durante la transición. Una determinación aislada de hormona foliculoestimulante puede encontrarse elevada un día y ser considerablemente diferente posteriormente. Del mismo modo, el estradiol puede cambiar sustancialmente entre ciclos.
Por ello, las recomendaciones clínicas actuales establecen que la perimenopausia puede identificarse por síntomas vasomotores recientes acompañados de cambios menstruales y que la menopausia puede identificarse después de 12 meses sin menstruación, sin pruebas hormonales confirmatorias, en personas de 45 años o más. Tampoco se recomienda utilizar de forma rutinaria hormona antimülleriana, inhibina A, inhibina B, estradiol, recuento de folículos antrales o volumen ovárico para establecer el diagnóstico en este grupo.
La situación cambia cuando la edad es menor. En personas de 40 a 45 años con síntomas y modificaciones menstruales, la hormona foliculoestimulante puede utilizarse en determinadas circunstancias; en menores de 40 años con sospecha de insuficiencia ovárica primaria se requiere una evaluación diferente.
Tratamiento: no existe una única estrategia
El tratamiento debe individualizarse porque la menopausia no constituye una enfermedad que necesite ser corregida universalmente. El objetivo es tratar síntomas clínicamente relevantes, prevenir consecuencias relacionadas con una deficiencia estrogénica significativa cuando esté indicado y reducir factores de riesgo modificables.
Las intervenciones sobre el estilo de vida constituyen una parte fundamental del manejo. La actividad física regular, especialmente aquella que incluye entrenamiento de fuerza, ayuda a preservar masa muscular y capacidad funcional. Una alimentación adecuada, suficiente proteína, adecuada ingesta de calcio y vitamina D cuando corresponda, ausencia de tabaco, moderación del alcohol y mantenimiento de una composición corporal saludable forman parte de la prevención cardiovascular, metabólica y ósea.
Terapia hormonal menopáusica
La terapia hormonal menopáusica continúa siendo el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores y constituye además una intervención eficaz contra la pérdida ósea. Su efecto depende del tipo de estrógeno, dosis, vía de administración, duración, momento de inicio y utilización o no de un progestágeno.
Cuando existe útero, la administración sistémica de estrógeno generalmente debe acompañarse de un progestágeno adecuado para reducir la estimulación endometrial y el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial. Cuando no existe útero, puede ser posible utilizar estrógeno sin progestágeno, aunque la decisión depende de las circunstancias clínicas. La diferencia es fundamental porque el riesgo no depende únicamente del estrógeno, sino también de la combinación utilizada y del contexto individual.
El concepto de que la terapia hormonal tiene exactamente el mismo balance de riesgos para todas las edades es incorrecto. En personas menores de 60 años o que se encuentran dentro de los primeros 10 años desde el inicio de la menopausia, sin contraindicaciones, la relación entre beneficios y riesgos suele ser más favorable cuando existen síntomas vasomotores molestos o riesgo de pérdida ósea. Cuando se inicia después de los 60 años o más de 10 años después de la menopausia, aumentan los riesgos absolutos de determinados eventos cardiovasculares, tromboembólicos y neurológicos, por lo que la evaluación individual adquiere todavía mayor importancia.
Los ensayos y metaanálisis muestran que la terapia hormonal reduce el riesgo de fracturas. Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados encontró reducciones relativas del riesgo de fractura total, de cadera y vertebral, aunque los beneficios y riesgos deben interpretarse en función de la edad, el momento de inicio y las características del tratamiento.
Sin embargo, la terapia hormonal no debe prescribirse exclusivamente para prevenir enfermedades cardiovasculares, demencia o envejecimiento. Su indicación principal suele ser el tratamiento de síntomas menopáusicos y, en determinadas personas, la prevención de pérdida ósea. El perfil individual de riesgo debe determinar la conveniencia, formulación, vía, dosis y duración.
Tratamiento de los síntomas genitourinarios
Cuando predominan sequedad vaginal, dolor durante las relaciones sexuales u otros síntomas genitourinarios, pueden utilizarse lubricantes y humectantes vaginales. Si estos resultan insuficientes, existen tratamientos locales con estrógeno y otras opciones farmacológicas. La ventaja de los tratamientos locales es que permiten actuar directamente sobre los tejidos afectados y, en determinadas situaciones, evitar la necesidad de utilizar tratamiento hormonal sistémico.
La elección requiere especial individualización cuando existen antecedentes de cáncer hormonodependiente u otras condiciones clínicas particulares. En estas situaciones no debe asumirse que todas las preparaciones hormonales tienen idénticos riesgos sistémicos; la vía, la dosis y la exposición sistémica son elementos esenciales de la evaluación.
Tratamientos no hormonales
Cuando la terapia hormonal está contraindicada o no es deseada, existen alternativas farmacológicas y no farmacológicas. La terapia cognitivo-conductual específica para la menopausia puede reducir la carga de síntomas vasomotores y mejorar problemas de sueño y determinados síntomas emocionales. También existen medicamentos no hormonales dirigidos específicamente a los mecanismos neuronales responsables de los sofocos.
La disponibilidad de opciones terapéuticas no significa que todas tengan la misma eficacia. La evidencia acumulada sitúa a la terapia hormonal como el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores, mientras que las alternativas no hormonales adquieren especial relevancia cuando existen contraindicaciones, preferencias personales o factores de riesgo que hacen menos favorable la terapia hormonal.
Lo que no debe considerarse normal sin evaluación
Aunque la irregularidad menstrual es característica de la perimenopausia, no todo sangrado durante esta etapa debe atribuirse automáticamente a la menopausia. Un sangrado particularmente abundante, prolongado, frecuente, inesperado o nuevo después de haber establecido la menopausia requiere evaluación clínica para descartar causas estructurales, endocrinas, farmacológicas y malignas.
La menopausia tampoco explica automáticamente síntomas como pérdida de peso inexplicada, fiebre persistente, anemia significativa, dolor pélvico importante, sangrado posmenopáusico o síntomas sistémicos progresivos. Atribuir cualquier manifestación a la menopausia puede retrasar el diagnóstico de enfermedades no relacionadas.
Diferencia esencial entre perimenopausia y menopausia
La distinción puede resumirse de esta manera:
Los criterios de clasificación del envejecimiento reproductivo y las recomendaciones diagnósticas actuales respaldan esta distinción entre transición endocrina y estado posmenopáusico establecido.
La perimenopausia debe entenderse como una transición endocrina dinámica, no como una simple disminución lineal del estrógeno. El agotamiento progresivo de los folículos modifica primero la inhibina B y la regulación de la hormona foliculoestimulante; posteriormente aumenta la irregularidad de la ovulación y del ciclo menstrual; finalmente disminuye de manera sostenida la producción ovárica de estradiol y aparece la menopausia.
La consecuencia es una transformación multisistémica. Los cambios vasomotores proceden principalmente de la alteración de la termorregulación central; los síntomas genitourinarios reflejan la deficiencia estrogénica sostenida sobre tejidos sensibles a estrógenos; la pérdida ósea se relaciona con el aumento de la resorción; la redistribución adiposa y las modificaciones metabólicas contribuyen al aumento del riesgo cardiometabólico; y las alteraciones del sueño y del estado emocional pueden interactuar con las fluctuaciones endocrinas.
Por ello, la menopausia no debería abordarse exclusivamente desde la ginecología. Representa una etapa particularmente importante para la evaluación integral de presión arterial, perfil lipídico, metabolismo glucémico, composición corporal, salud ósea, sueño, salud sexual, estado emocional y factores de riesgo cardiovascular. La transición constituye además una ventana temporal especialmente útil para instaurar medidas preventivas, porque varios de los cambios metabólicos y vasculares comienzan antes de la última menstruación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Avis, N. E., Crawford, S. L., Greendale, G., Bromberger, J. T., Everson-Rose, S. A., Gold, E. B., Hess, R., Joffe, H., Kravitz, H. M., Tepper, P. G., & Thurston, R. C. (2015). Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Internal Medicine, 175(4), 531–539. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.8063
- Davis, S. R., Castelo-Branco, C., Chedraui, P., Lumsden, M. A., Nappi, R. E., Shah, D., & Villaseca, P. (2012). Understanding weight gain at menopause. Climacteric, 15(5), 419–429. https://doi.org/10.3109/13697137.2012.707385
- Hale, G. E., Robertson, D. M., & Burger, H. G. (2014). The perimenopausal woman: Endocrinology and management. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 142, 121–131. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2013.08.015
- Harlow, S. D., Gass, M., Hall, J. E., Lobo, R., Maki, P., Rebar, R. W., Sherman, S., Sluss, P. M., & de Villiers, T. J. (2012). Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause, 19(4), 387–395. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e31824d8f40
- Harlow, S. D., Gass, M., Hall, J. E., Lobo, R., Maki, P., Rebar, R. W., Sherman, S., Sluss, P. M., & de Villiers, T. J. (2012). Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Fertility and Sterility, 97(4), 843–851. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.01.128
- Hall, J. E. (2015). Endocrinology of the menopause. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 44(3), 485–496. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2015.05.010
- Marlatt, K. L., Pitynski-Miller, D. R., Gavin, K. M., Moreau, K. L., Melanson, E. L., Santoro, N., & Kohrt, W. M. (2022). Body composition and cardiometabolic health across the menopause transition. Obesity, 30(1), 14–27. https://doi.org/10.1002/oby.23289
- Mehta, J. M., & Manson, J. E. (2024). The menopausal transition period and cardiovascular risk. Nature Reviews Cardiology, 21(3), 203–211. https://doi.org/10.1038/s41569-023-00926-7
- The North American Menopause Society. (2022). The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 29(7), 767–794. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000002028
- The North American Menopause Society Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement Advisory Panel. (2020). The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 27(9), 976–992. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001609
- Uddenberg, E. R., Safwan, N., Saadedine, M., Hurtado, M. D., Faubion, S. S., & Shufelt, C. L. (2024). Menopause transition and cardiovascular disease risk. Maturitas, 185, 107974. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2024.107974
- Zhu, L., Jiang, X., Sun, Y., & Shu, W. (2016). Effect of hormone therapy on the risk of bone fractures: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause, 23(4), 461–470. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000519
- National Institute for Health and Care Excellence. (2026). Menopause: Identification and management (NG23). NICE: Menopause: identification and management
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