El embarazo heterotópico es una entidad obstétrica en la que coexisten, durante la misma gestación, una gestación intrauterina y una gestación ectópica. La implantación ectópica puede localizarse en la trompa de Falopio, el ovario, el cuello uterino, la porción intersticial de la trompa, la cicatriz de una cesárea, el abdomen u otras localizaciones extraordinarias. Desde el punto de vista fisiopatológico, constituye una situación particularmente compleja porque dos procesos gestacionales independientes evolucionan simultáneamente: uno dentro de la cavidad uterina y otro fuera de ella. La importancia clínica radica en que la gestación intrauterina puede parecer inicialmente normal y producir una falsa sensación de seguridad, mientras que la gestación ectópica continúa desarrollándose y puede romperse, ocasionando hemorragia intraperitoneal potencialmente mortal.
Epidemiología
El embarazo heterotópico es poco frecuente en la concepción espontánea. La frecuencia tradicionalmente descrita se aproxima a 1 caso por cada 30 000 embarazos, aunque las estimaciones varían considerablemente entre las series debido a diferencias en la población estudiada, la utilización de técnicas de reproducción asistida y la capacidad diagnóstica. En poblaciones sometidas a técnicas de reproducción asistida, la frecuencia aumenta de manera importante y algunas series han comunicado cifras cercanas a 1 por cada 1 000 embarazos. Una revisión histórica encontró que el incremento estuvo estrechamente relacionado con la expansión de la inducción de la ovulación y de las técnicas de reproducción asistida.
El incremento asociado con las técnicas de reproducción asistida tiene una explicación biológica. La transferencia de más de un embrión puede producir simultáneamente implantaciones intrauterinas y ectópicas, mientras que la estimulación ovárica puede incrementar el número de ovocitos disponibles para fecundación y, por consiguiente, el número de embriones capaces de migrar hacia localizaciones anómalas. Además, las pacientes sometidas a tratamientos de infertilidad presentan con mayor frecuencia alteraciones tubáricas preexistentes, que constituyen por sí mismas un factor predisponente para la implantación ectópica.
En una cohorte de 3 904 embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida, se identificó una incidencia de embarazo heterotópico de 0,46 %, lo que demuestra que, en determinados contextos reproductivos, la enfermedad deja de ser una posibilidad meramente excepcional y adquiere suficiente frecuencia para justificar una vigilancia específica durante las primeras semanas del embarazo.
La aparición espontánea, sin técnicas de reproducción asistida, sigue siendo posible. De hecho, las revisiones de casos espontáneos muestran que una proporción considerable de las pacientes no presenta factores de riesgo reconocibles. Por esta razón, la ausencia de antecedentes de infertilidad, enfermedad tubárica o reproducción asistida no permite excluir el diagnóstico.
Mecanismo fisiopatológico
Para comprender el embarazo heterotópico es necesario considerar primero el proceso fisiológico de la fecundación. En condiciones normales, el ovocito es fecundado en la trompa de Falopio y el embrión posteriormente atraviesa la trompa hasta alcanzar la cavidad uterina, donde ocurre la implantación. Una alteración de la función tubárica puede interferir con el transporte embrionario y favorecer que el embrión permanezca en la trompa o se implante antes de alcanzar el útero. La enfermedad tubárica, la inflamación pélvica, las intervenciones quirúrgicas previas y determinadas alteraciones anatómicas pueden modificar la capacidad de transporte de la trompa y aumentar el riesgo de embarazo ectópico.
En el embarazo heterotópico ocurre, en esencia, una combinación de estos procesos. Al menos un embrión consigue implantarse en el endometrio y origina la gestación intrauterina, mientras que otro embrión se implanta simultáneamente en una localización ectópica. En consecuencia, la presencia de un saco gestacional intrauterino no demuestra que todos los embriones se hayan implantado correctamente dentro del útero.
La reproducción asistida puede favorecer este fenómeno porque la transferencia embrionaria modifica las condiciones fisiológicas habituales de la concepción y, cuando se transfieren varios embriones, existe la posibilidad de que algunos alcancen la cavidad uterina mientras otros migren hacia las trompas o se implanten en una localización ectópica. La presencia de alteraciones tubáricas previas puede facilitar todavía más esta implantación anómala.
Factores de riesgo
El factor epidemiológico más importante en la actualidad es la utilización de técnicas de reproducción asistida, especialmente la fecundación in vitro con transferencia embrionaria. La estimulación ovárica, la transferencia de múltiples embriones y la presencia de enfermedad tubárica en pacientes con infertilidad contribuyen conjuntamente al incremento del riesgo.
La enfermedad inflamatoria pélvica constituye otro factor importante porque puede producir inflamación, fibrosis y alteraciones estructurales de las trompas. Estas modificaciones pueden deteriorar el transporte embrionario y favorecer la implantación ectópica. También se ha relacionado el embarazo heterotópico con antecedentes de cirugía tubárica o abdominopélvica y con antecedentes de embarazo ectópico.
La cirugía tubárica merece especial consideración. Una trompa previamente lesionada puede presentar alteraciones anatómicas o funcionales que dificulten el transporte del embrión. Incluso las pacientes sometidas a salpingectomía bilateral pueden presentar determinados tipos de embarazo heterotópico después de fecundación in vitro, especialmente cuando existe implantación intersticial o proximal, lo que demuestra que la ausencia anatómica de la mayor parte de las trompas no elimina completamente todas las posibilidades de implantación ectópica.
Otros factores relacionados con embarazo ectópico, como el tabaquismo y determinados antecedentes reproductivos, pueden incrementar la susceptibilidad a implantación ectópica, aunque su contribución específica al embarazo heterotópico es menos consistente que la observada para las técnicas de reproducción asistida y la enfermedad tubárica. La evidencia disponible sobre embarazo heterotópico espontáneo está limitada en gran medida por series pequeñas y reportes de casos, por lo que no todos los factores de riesgo pueden cuantificarse con la misma precisión.
Localización de la gestación ectópica
La trompa de Falopio constituye la localización ectópica más frecuente. Dentro de la trompa, la región ampular es la localización predominante de los embarazos ectópicos en general. En el embarazo heterotópico también pueden producirse implantaciones intersticiales, ováricas, cervicales, abdominales y en la cicatriz de una cesárea.
La localización intersticial tiene especial importancia porque la porción intersticial de la trompa atraviesa el espesor del miometrio y se encuentra rodeada por una vascularización abundante. Cuando una gestación intersticial se desarrolla y posteriormente se rompe, la hemorragia puede ser especialmente grave. Esta situación adquiere todavía mayor complejidad cuando coexiste con una gestación intrauterina viable.
También puede existir un embarazo heterotópico en una cicatriz de cesárea previa. En este escenario, el saco gestacional ectópico se implanta en el sitio de la cicatriz uterina mientras simultáneamente existe otra gestación dentro de la cavidad uterina. Esta forma es excepcional, pero reviste importancia debido al riesgo de hemorragia grave y a la complejidad de las decisiones terapéuticas necesarias para preservar, cuando sea posible y deseado, la gestación intrauterina.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica es variable. El síntoma más característico es el dolor abdominal o pélvico, que puede aparecer de forma progresiva o súbita. También pueden presentarse sangrado vaginal, dolor referido al hombro, signos de irritación peritoneal, mareo, síncope, hipotensión y taquicardia cuando se produce hemorragia intraabdominal. Sin embargo, algunas pacientes permanecen asintomáticas durante una parte importante de la evolución.
El dolor abdominal durante una gestación aparentemente intrauterina debe recibir especial atención cuando existe una masa anexial o líquido libre en la cavidad peritoneal. La presencia de una gestación intrauterina confirmada no debe llevar a atribuir automáticamente el dolor y el sangrado a una amenaza de aborto, puesto que una gestación ectópica coexistente puede explicar los síntomas.
Cuando la trompa se rompe, la sangre puede acumularse rápidamente dentro de la cavidad peritoneal. El deterioro hemodinámico resultante puede conducir a choque hemorrágico. Por ello, el embarazo heterotópico no constituye solamente un problema diagnóstico, sino una urgencia potencialmente mortal cuando existe ruptura de la gestación ectópica.
Por qué la presencia de un embarazo intrauterino puede retrasar el diagnóstico
Este constituye uno de los aspectos más importantes de la enfermedad. En un embarazo ectópico aislado, la ausencia de una gestación intrauterina puede orientar al clínico hacia una implantación extrauterina. En cambio, en el embarazo heterotópico existe un hallazgo que parece demostrar una evolución normal: el saco gestacional intrauterino. Como consecuencia, tanto el profesional sanitario como la propia paciente pueden interpretar los síntomas posteriores como manifestaciones normales del embarazo o como complicaciones de la gestación intrauterina.
La ecografía transvaginal puede identificar correctamente la gestación intrauterina y, sin embargo, no detectar inicialmente la gestación ectópica. Esto puede suceder cuando la masa anexial es pequeña, cuando existe hemorragia que dificulta la interpretación, cuando la localización ectópica es atípica o cuando el examen se concentra principalmente en confirmar la presencia de la gestación intrauterina. Por este motivo, la evaluación de una gestación temprana debe considerar simultáneamente el útero y las regiones anexiales.
En consecuencia, una regla clínica fundamental es que la demostración ecográfica de una gestación intrauterina no excluye un embarazo ectópico concomitante. Esta consideración resulta particularmente importante cuando existe dolor abdominal, sangrado vaginal, una masa anexial, líquido libre o antecedentes de reproducción asistida.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa principalmente en la integración de manifestaciones clínicas, determinaciones de gonadotropina coriónica humana y ecografía, pero ningún elemento aislado resulta suficiente en todas las pacientes. La ecografía transvaginal constituye la herramienta fundamental porque permite identificar directamente la gestación intrauterina y buscar simultáneamente signos de implantación ectópica.
El hallazgo ecográfico más convincente consiste en demostrar una gestación intrauterina y, simultáneamente, una estructura gestacional ectópica que contenga saco vitelino, embrión o actividad cardíaca. Sin embargo, la gestación ectópica no siempre contiene inicialmente una estructura embrionaria claramente visible. Una masa anexial compleja asociada con líquido libre, especialmente en una paciente con dolor, puede aumentar considerablemente la sospecha clínica.
La presencia de líquido libre en el fondo de saco posterior puede representar sangre procedente de una gestación ectópica rota. Su significado depende de la cantidad, la ecogenicidad, la localización y el contexto clínico. Una cantidad importante de líquido libre, particularmente cuando se acompaña de dolor intenso o deterioro hemodinámico, incrementa la preocupación por hemoperitoneo.
La determinación sérica de gonadotropina coriónica humana tiene utilidad, pero su interpretación es especialmente difícil en el embarazo heterotópico. Esto se debe a que la hormona es producida por el tejido trofoblástico de ambas gestaciones, por lo que una concentración aparentemente compatible con una gestación intrauterina no permite excluir la presencia de una gestación ectópica simultánea. Por consiguiente, la concentración hormonal no puede utilizarse de forma aislada para descartar un embarazo heterotópico.
La evolución seriada de la gonadotropina coriónica humana puede contribuir al seguimiento de determinadas pacientes, pero tampoco sustituye a la ecografía. Una evolución hormonal aparentemente apropiada para una gestación intrauterina puede coexistir con una gestación ectópica. Esta es otra razón por la que la confirmación bioquímica de un embarazo intrauterino no resuelve el diagnóstico cuando existen manifestaciones compatibles con embarazo ectópico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye amenaza de aborto, aborto espontáneo, embarazo ectópico aislado, quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, torsión anexial, enfermedad inflamatoria pélvica, hemorragia intraabdominal por otras causas y complicaciones quirúrgicas o ginecológicas. La diferenciación depende de la historia clínica, la exploración física, la ecografía y la evolución hemodinámica.
La dificultad principal aparece cuando existe simultáneamente una gestación intrauterina viable y una masa anexial. En ese contexto, la masa puede atribuirse inicialmente al cuerpo lúteo, que constituye un hallazgo fisiológico frecuente durante el embarazo temprano. La identificación de características sugestivas de una gestación ectópica dentro de la masa anexial permite modificar esa interpretación.
Tratamiento
El tratamiento depende fundamentalmente de la estabilidad hemodinámica de la paciente, la presencia o ausencia de ruptura, la localización y características de la gestación ectópica, la viabilidad y el deseo de conservar la gestación intrauterina y la experiencia del equipo médico. No existe una única estrategia apropiada para todos los embarazos heterotópicos.
Cuando existe ruptura tubárica, hemorragia significativa o inestabilidad hemodinámica, la prioridad es controlar rápidamente la hemorragia y estabilizar a la paciente. En estas circunstancias, el tratamiento quirúrgico es el tratamiento fundamental y no debe retrasarse con la finalidad de intentar un tratamiento médico conservador. Las recomendaciones para embarazo ectópico establecen que una paciente hemodinámicamente inestable con embarazo ectópico requiere intervención quirúrgica urgente.
En una paciente hemodinámicamente estable, la laparoscopia suele ser preferible cuando resulta técnicamente posible, porque permite tratar la gestación ectópica mediante una intervención mínimamente invasiva y, al mismo tiempo, limitar el traumatismo quirúrgico. En el embarazo heterotópico tubárico, la salpingectomía constituye una de las estrategias quirúrgicas más utilizadas.
La finalidad de la intervención no es eliminar la gestación intrauterina, sino tratar la implantación ectópica y preservar la gestación intrauterina siempre que esta sea viable y la paciente desee continuarla. Durante el procedimiento debe evitarse, en la medida de lo posible, la manipulación uterina innecesaria y cualquier intervención capaz de comprometer la gestación intrauterina.
En determinadas situaciones seleccionadas puede utilizarse tratamiento local de la gestación ectópica mediante inyección dirigida por ecografía. Se han descrito sustancias como cloruro de potasio o glucosa hiperosmolar para producir la interrupción de la gestación ectópica sin administrar sistémicamente un fármaco que pueda afectar al embrión intrauterino. Esta estrategia requiere selección cuidadosa de las pacientes y experiencia especializada.
El metotrexato sistémico no constituye una opción apropiada cuando se pretende conservar una gestación intrauterina viable, porque es un antagonista del metabolismo del folato y puede afectar los tejidos embrionarios. Puede considerarse en circunstancias particulares cuando la gestación intrauterina no es viable o no se desea continuarla, siempre que la situación clínica permita tratamiento médico y se hayan valorado cuidadosamente las alternativas.
La conducta frente a una gestación ectópica no tubárica, como una gestación cervical, intersticial, ovárica o implantada en una cicatriz de cesárea, debe individualizarse todavía más porque la anatomía, la vascularización, el riesgo de hemorragia y las posibilidades de preservar la gestación intrauterina difieren considerablemente entre localizaciones.
Pronóstico de la gestación intrauterina
El diagnóstico precoz ha mejorado sustancialmente las posibilidades de preservar la gestación intrauterina. Las revisiones históricas muestran un incremento de la supervivencia de la gestación intrauterina respecto de las primeras series publicadas, aunque el pronóstico continúa dependiendo de la edad gestacional, la localización de la gestación ectópica, la existencia de ruptura, la magnitud de la hemorragia, el estado materno y la rapidez del tratamiento.
Una característica importante es que la resolución quirúrgica de la gestación ectópica no implica necesariamente la pérdida de la gestación intrauterina. Diversas series y revisiones han documentado embarazos intrauterinos que continúan normalmente después de la eliminación de la gestación ectópica. En una revisión sistemática de embarazos heterotópicos espontáneos con gestaciones intrauterinas no afectadas, la evolución posterior de la gestación intrauterina pudo ser favorable tanto después de cirugía laparoscópica como después de cirugía abierta.
No obstante, el embarazo intrauterino permanece expuesto a un riesgo aumentado de pérdida gestacional, particularmente cuando el diagnóstico es tardío, existe hemorragia importante o se presentan complicaciones asociadas. Por ello, después de tratar la gestación ectópica es necesaria una vigilancia obstétrica estrecha de la gestación intrauterina.
Por qué el diagnóstico temprano es decisivo
La importancia del diagnóstico temprano se explica fundamentalmente por la evolución natural de la gestación ectópica. El tejido gestacional ectópico continúa creciendo en una estructura anatómica que no está diseñada para soportar indefinidamente la expansión de una gestación. En la trompa, este crecimiento puede provocar distensión, invasión vascular y finalmente ruptura, seguida de hemorragia intraabdominal.
Si el diagnóstico se establece antes de la ruptura, es posible intervenir cuando la paciente todavía se encuentra hemodinámicamente estable. Esto amplía las posibilidades de tratamiento laparoscópico y reduce el riesgo asociado con hemorragia masiva. Por el contrario, una presentación tardía con ruptura puede requerir laparotomía, transfusión sanguínea y medidas de reanimación intensiva.
La detección temprana también favorece la conservación de la gestación intrauterina. La finalidad terapéutica consiste en separar dos problemas biológicos diferentes: eliminar la gestación ectópica que representa un peligro materno y preservar, siempre que sea viable, la gestación intrauterina deseada. Esta particularidad diferencia radicalmente al embarazo heterotópico de un embarazo ectópico aislado.
Importancia de la ecografía transvaginal
La ecografía transvaginal ocupa una posición central porque permite estudiar simultáneamente la cavidad uterina, los anexos y el fondo de saco. Su valor no consiste solamente en demostrar que existe una gestación intrauterina, sino en determinar si existe evidencia adicional de una gestación ectópica.
Por ello, durante una ecografía temprana no basta con confirmar un saco gestacional intrauterino. Deben evaluarse sistemáticamente las regiones anexiales, particularmente cuando existen síntomas o factores de riesgo. La presencia de una masa anexial en una paciente con gestación intrauterina debe despertar sospecha y justificar una valoración cuidadosa para descartar embarazo heterotópico.
Embarazo heterotópico espontáneo frente a embarazo heterotópico asociado con reproducción asistida
La diferencia fundamental entre ambas formas es epidemiológica, no conceptual. El mecanismo esencial sigue siendo la coexistencia de una implantación intrauterina y otra ectópica. La forma asociada con reproducción asistida es mucho más frecuente porque concurren varios factores predisponentes, mientras que la forma espontánea es mucho más rara y, precisamente por su baja frecuencia, puede ser más difícil de sospechar.
En la forma espontánea, la ausencia de factores de riesgo no excluye el diagnóstico. Las revisiones han encontrado pacientes sin antecedentes reconocibles de enfermedad tubárica, cirugía pélvica o reproducción asistida. Esto explica por qué el diagnóstico debe fundamentarse en la combinación de síntomas y hallazgos ecográficos y no únicamente en una estimación previa del riesgo.
Idea clínica fundamental
El concepto que debe retenerse es que una gestación intrauterina visible no excluye una gestación ectópica simultánea. Cuando una paciente con embarazo confirmado presenta dolor abdominal, sangrado vaginal, masa anexial, líquido libre o deterioro hemodinámico, debe considerarse la posibilidad de embarazo heterotópico incluso cuando la ecografía ya haya demostrado un embrión intrauterino.
El embarazo heterotópico es, por tanto, una emergencia obstétrica potencial cuando existe una gestación ectópica activa, pero su pronóstico puede ser favorable cuando se reconoce tempranamente y se trata de manera adecuada. El objetivo terapéutico consiste en controlar la amenaza ectópica para la madre y, simultáneamente, preservar la gestación intrauterina cuando esta es viable y deseada. La vigilancia ecográfica temprana, la valoración de los anexos y un elevado índice de sospecha constituyen los elementos esenciales para evitar el retraso diagnóstico.
Fuente y lecturas recomendadas:
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