La bacteremia por bacterias Gram-negativas puede originarse a partir de diversos focos infecciosos, siendo los más frecuentes aquellos localizados en el sistema genitourinario, el tracto hepatobiliar, el tracto gastrointestinal y los pulmones. Estas infecciones pueden surgir debido a la diseminación bacteriana desde órganos internos afectados por procesos infecciosos, como infecciones urinarias, colecistitis o neumonía, entre otros. Sin embargo, existen otras fuentes menos comunes de bacteremia Gram-negativa, como el uso de líneas intravenosas contaminadas, soluciones de infusión no estériles, heridas quirúrgicas no adecuadamente gestionadas, drenajes y lesiones por presión.
La sepsis secundaria a una bacteremia por bacterias Gram-negativas representa una condición clínica grave, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, que presentan una respuesta inmune deficiente, lo que les permite a las bacterias proliferar con mayor facilidad en el torrente sanguíneo y diseminarse a otros órganos. Estos pacientes suelen experimentar un cuadro clínico severo, caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica descontrolada, que puede llevar a la falla multiorgánica. La mortalidad en estos casos puede alcanzar tasas alarmantemente altas, superando el 40% en algunos casos, dependiendo de factores como la rapidez en el diagnóstico, el tratamiento adecuado y la condición clínica del paciente.
La infección por bacterias Gram-negativas, debido a la liberación de toxinas y la capacidad de estas bacterias para evadir el sistema inmune, puede inducir una respuesta inflamatoria exagerada, lo que desencadena el daño a nivel celular y orgánico. En estos casos, la intervención temprana con antibióticos específicos y el manejo adecuado de los síntomas de sepsis son cruciales para mejorar los resultados y reducir el riesgo de complicaciones graves y muerte.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con infecciones graves, como aquellas asociadas con bacteremia o sepsis, presentan fiebre y escalofríos, los cuales suelen aparecer de manera abrupta y repentina. Estos síntomas son indicativos de una respuesta inflamatoria sistémica ante la infección, generada por la liberación de mediadores inflamatorios, como las citoquinas, que alteran la regulación térmica del cuerpo. Sin embargo, en algunos pacientes, especialmente aquellos con sistemas inmunológicos comprometidos o en etapas avanzadas de la infección, se puede observar una temperatura corporal por debajo de lo normal (hipotermia) o una temperatura corporal que se mantiene dentro de los rangos normales (normotermia), lo que puede dificultar la identificación de la gravedad de la condición.
Un signo temprano relevante que se presenta en muchos pacientes es la hiperventilación, acompañada de alcalosis respiratoria, una alteración en el equilibrio ácido-base del cuerpo. La hiperventilación ocurre como un mecanismo compensatorio en respuesta a la acidosis metabólica, ya que el cuerpo intenta eliminar dióxido de carbono a través de la respiración acelerada. Esta alteración en la respiración puede resultar en un aumento del pH sanguíneo, lo que lleva a la alcalosis respiratoria. Adicionalmente, la sepsis o la infección grave puede afectar el sistema nervioso central, provocando cambios en el estado mental del paciente, que pueden incluir confusión, desorientación, somnolencia e incluso delirio, lo que refleja una respuesta cerebral ante la inflamación sistémica.
La hipotensión, o presión arterial baja, es un signo clínico de alarma que a menudo indica un compromiso hemodinámico grave, y cuando se asocia con shock, marca una mala evolución clínica. El shock se produce cuando el sistema circulatorio es incapaz de mantener una perfusión adecuada a los órganos vitales, lo que puede llevar rápidamente a un deterioro orgánico generalizado y a la insuficiencia multiorgánica. Este cuadro se debe principalmente a la dilatación de los vasos sanguíneos y la pérdida de líquidos hacia los tejidos, lo que reduce la capacidad del cuerpo para mantener una presión arterial suficiente para el adecuado funcionamiento de los órganos.
Exámenes diagnósticos
La neutropenia y la neutrofilia, que a menudo se presentan acompañadas de un aumento en la cantidad de formas inmaduras de leucocitos polimorfonucleares, son las alteraciones laboratoriales más comunes en pacientes septicémicos. Estas modificaciones en el conteo de leucocitos reflejan la respuesta del sistema inmunológico frente a la infección. En el caso de la neutropenia, se observa una disminución en el número de neutrófilos circulantes, lo que indica un agotamiento o insuficiencia en la producción de estas células clave para la defensa contra patógenos. Por otro lado, la neutrofilia implica un aumento en la cantidad de neutrófilos, a menudo debido a la estimulación excesiva de la médula ósea como respuesta a la infección sistémica. En ambos casos, la presencia de formas inmaduras, como los mielocitos o metamielocitos, sugiere una liberación prematura de neutrófilos desde la médula ósea, un intento del organismo por contrarrestar la infección de manera rápida, aunque menos eficiente.
Además de las alteraciones en el recuento de leucocitos, los pacientes con sepsis pueden desarrollar trombocitopenia, que es la disminución de plaquetas en la sangre. La trombocitopenia puede ser consecuencia de un aumento en el consumo de plaquetas debido a procesos microvasculares de coagulación, o bien por una alteración en la producción de estas células en la médula ósea. En estos pacientes, también pueden detectarse anormalidades en los parámetros de coagulación, como la prolongación del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial activado, lo que indica un deterioro en la capacidad de coagulación sanguínea. En los casos más graves, se puede desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID), una condición patológica en la que se activan de forma masiva y descontrolada los mecanismos de coagulación en todo el sistema circulatorio, lo que lleva a la formación de pequeños coágulos en los vasos sanguíneos, y en consecuencia, a un riesgo elevado de hemorragias y complicaciones trombóticas.
Respecto a las cultivos sanguíneos, uno de los principales métodos diagnósticos en la sepsis, es importante señalar que no siempre se obtienen resultados positivos. Esto puede deberse a varios factores, como la administración previa de antibióticos, que puede reducir la carga bacteriana en el torrente sanguíneo, o a la presencia de microorganismos en cantidades demasiado bajas para ser detectados en los cultivos. Para mejorar la sensibilidad de las pruebas, se recomienda obtener al menos dos juegos de cultivos sanguíneos de sitios anatómicos separados, lo que aumenta las probabilidades de identificar el agente causal de la infección. Además, si es posible, los cultivos deben tomarse antes de iniciar el tratamiento antibiótico, ya que la administración temprana de antibióticos puede afectar la capacidad de los cultivos para detectar las bacterias, especialmente en casos donde las infecciones sean de rápida respuesta al tratamiento. Sin embargo, este procedimiento debe realizarse con rapidez para evitar retrasos importantes en el inicio de la terapia antibiótica, que es crucial para el pronóstico del paciente.
Tratamiento
El manejo de la sepsis, especialmente aquella atribuible a bacteremia por bacterias Gram-negativas, involucra una serie de factores clave que deben ser cuidadosamente considerados para mejorar el pronóstico del paciente y evitar complicaciones graves. Estos factores no solo incluyen la administración adecuada de antibióticos, sino también un enfoque integral que abarque la identificación y manejo de las causas subyacentes de la sepsis, así como la atención a las condiciones preexistentes que pueden predisponer a los pacientes a desarrollar esta infección.
A. Eliminación de los factores predisponentes
Un aspecto fundamental en el manejo de la sepsis es la identificación y corrección de los factores que predisponen a los pacientes a sufrir infecciones graves, como la bacteremia. En algunos casos, la causa subyacente de la sepsis puede estar relacionada con el uso de medicamentos inmunosupresores, que afectan negativamente la capacidad del sistema inmunológico para defenderse contra las infecciones. En tales situaciones, la reducción o suspensión de estos fármacos puede ser esencial para restaurar la función inmune y permitir una mejor respuesta a la infección. Esto debe hacerse con precaución y bajo supervisión médica estricta, ya que la interrupción abrupta de algunos tratamientos puede acarrear otros riesgos para la salud del paciente.
En pacientes con neutropenia, una condición en la que hay una disminución significativa de los neutrófilos, células clave en la respuesta inmunológica frente a infecciones bacterianas, la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (como el filgrastim, conocido como G-CSF) puede ser indicada. Este tratamiento ayuda a estimular la producción y liberación de neutrófilos desde la médula ósea, mejorando así la capacidad del paciente para enfrentar la infección. El uso de estos medicamentos puede ser particularmente beneficioso en pacientes con sepsis que presentan una inmunodeficiencia significativa, como aquellos sometidos a quimioterapia o trasplantes de órganos, donde el riesgo de infecciones graves es elevado.
B. Identificación y eliminación del foco de la bacteremia
Uno de los pasos más importantes en el manejo de la sepsis es la identificación del foco infeccioso que ha permitido la diseminación bacteriana al torrente sanguíneo. El tratamiento de la sepsis puede volverse considerablemente más efectivo si se localiza y maneja el origen de la infección. En muchos casos, esto implica la eliminación de dispositivos invasivos, como los catéteres venosos centrales, que pueden actuar como reservorios para las bacterias y servir de puerta de entrada a la sangre. La extracción del catéter contaminado, cuando se considera como una fuente de infección, es esencial para reducir la carga bacteriana y evitar la progresión de la sepsis.
Además, si la fuente de la infección es un absceso u otra colección purulenta, el drenaje adecuado de este foco infeccioso puede ser determinante para controlar la sepsis. Los abscesos, que son acumulaciones de pus formadas por una infección bacteriana, pueden continuar liberando microorganismos en el torrente sanguíneo si no se tratan de manera efectiva. El drenaje quirúrgico o percutáneo de estas colecciones es crucial, ya que no solo elimina la fuente bacteriana, sino que también mejora la respuesta del sistema inmunológico y reduce el riesgo de daño orgánico adicional.
C. Antibióticos
La administración temprana de antibióticos es un pilar fundamental en el tratamiento de la sepsis, dado que cualquier retraso en la iniciación de la terapia antimicrobiana se asocia con un aumento en las tasas de mortalidad, especialmente una vez que se ha desarrollado la hipotensión. En términos generales, es crucial utilizar antibióticos bactericidas, es decir, aquellos que son capaces de eliminar las bacterias de manera efectiva, y administrarlos por vía intravenosa. Esta vía asegura que los niveles terapéuticos adecuados del fármaco lleguen rápidamente al torrente sanguíneo, lo cual es esencial para contrarrestar la infección de manera eficiente.
La penetración del antibiótico en el sitio primario de la infección es un aspecto crítico para el éxito del tratamiento. Por ejemplo, si la infección tiene su origen en el sistema nervioso central, el antibiótico seleccionado debe ser capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, una estructura protectora que limita el paso de sustancias al cerebro. En estos casos, se deben utilizar antibióticos que posean buena penetración en el sistema nervioso central, como las cefalosporinas de tercera o cuarta generación, mientras que las cefalosporinas de primera generación y los aminoglucósidos, que tienen una penetración limitada, no son adecuados para estas infecciones.
En cuanto a las infecciones bacterianas de la sangre, es importante resaltar que la sepsis provocada por organismos Gram-positivos no se puede diferenciar clínicamente de aquella causada por bacterias Gram-negativas, lo que implica que la terapia inicial debe ser empírica y cubrir ambos tipos de organismos. Esto significa que se deben administrar antibióticos que tengan actividad frente a una amplia gama de bacterias, incluyendo tanto Gram-positivas como Gram-negativas. De hecho, se ha demostrado que administrar un antibiótico beta-lactámico como primera dosis antes de la vancomicina mejora la supervivencia en pacientes con infecciones bacterianas del torrente sanguíneo.
El número de antibióticos necesarios en el tratamiento de la sepsis sigue siendo un tema controversial y depende de varios factores, como el patógeno identificado y las características clínicas del paciente. Sin embargo, en general, el tratamiento inicial suele incluir un régimen con antibióticos de amplio espectro. Para los pacientes críticamente enfermos o aquellos con riesgo de infecciones por organismos multirresistentes, puede recomendarse una combinación de antibióticos, aunque la tendencia actual es limitar el uso de múltiples fármacos cuando sea posible. Un esquema de un solo antibiótico, como una cefalosporina de tercera generación, piperacilina-tazobactam o carbapenem, es comúnmente adecuado.
Una vez que los resultados de los cultivos sanguíneos y las pruebas de sensibilidad estén disponibles, el régimen debe ajustarse para acotar la cobertura antimicrobiana a los patógenos específicos identificados, y se debe reducir el uso de antibióticos innecesarios. El uso de pruebas moleculares rápidas para la identificación de especies y la detección de mecanismos de resistencia en los cultivos positivos puede reducir significativamente el tiempo necesario para obtener resultados y, por lo tanto, permitir una mejor orientación del tratamiento.
En el caso de bacteremia Gram-negativa no complicada, como aquellas causadas por infecciones urinarias bacterémicas secundarias a Escherichia coli, el tratamiento con antibióticos durante un período de siete días puede ser suficiente para resolver la infección. Sin embargo, en pacientes con sospecha de shock séptico que responden clínicamente al tratamiento antibiótico, pero en los que los cultivos sanguíneos permanecen negativos y la fuente de la infección sigue sin determinarse, se recomienda extender la terapia durante un periodo de 10 a 14 días. Este enfoque más prolongado se debe a la complejidad de la sepsis y la necesidad de erradicar cualquier posible foco infeccioso residual que no haya sido identificado de manera inmediata.
En conclusión, el tratamiento antibiótico oportuno, adecuado y bien ajustado a la identificación del patógeno es esencial para controlar la sepsis y mejorar los resultados clínicos. La rapidez en la administración, la selección apropiada del antibiótico y el monitoreo continuo de la respuesta al tratamiento son factores clave en la lucha contra esta condición potencialmente mortal.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Amoah J et al. Administration of a β-lactam prior to vancomycin as the first dose of antibiotic therapy improves survival in patients with bloodstream infections. Clin Infect Dis. 2022;75:98. [PMID: 34606585]
- Evans L et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181. [PMID: 34599691]
- McNamara JF et al. Long term sepsis readmission, mortality and cause of death following Gram negative bloodstream infection: a propensity matched observational linkage study. Int J Infect Dis. 2022;114:34. [PMID: 34718157]
- Yahav D et al; Bacteremia Duration Study Group. Seven versus 14 days of antibiotic therapy for uncomplicated gram-negative bacteremia: a noninferiority randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2019;69:1091. [PMID: 30535100]
