Mieloma de células plasmáticas
El mieloma múltiple, también conocido como mieloma de células plasmáticas, es una neoplasia maligna que afecta a las células plasmáticas, un tipo de glóbulo blanco encargado de la producción de anticuerpos. Este trastorno puede generar una amplia variedad de afecciones renales, principalmente debido a los efectos tóxicos de las inmunoglobulinas monoclonales o de los componentes de las cadenas ligeras que estas células producen. La patogénesis de la enfermedad renal en el contexto del mieloma plasmático está vinculada principalmente a la acumulación y precipitación de estos componentes de las inmunoglobulinas dentro del riñón.
Uno de los trastornos renales más comunes en el mieloma plasmático es la nefropatía por cilindros, también conocida como «riñón de mieloma». Esta afección ocurre cuando las cadenas ligeras de inmunoglobulinas, específicamente las proteínas de Bence Jones, sobrepasan la capacidad de reabsorción de los túbulos renales. Como resultado, las cadenas ligeras se precipitan en el nefrón distal, obstruyendo los túbulos renales y causando daño. Esta obstrucción tubular genera una serie de disfunciones renales, entre ellas la insuficiencia renal aguda, debido a la incapacidad de los túbulos de manejar la gran carga de proteínas.
Además, el mieloma plasmático puede inducir el síndrome de Fanconi, un trastorno caracterizado por una disfunción generalizada de los túbulos proximales renales. Los síntomas incluyen acidosis tubular renal tipo 2 y glucosuria euglucémica. En estos casos, la reabsorción de sustancias como bicarbonato y glucosa en los túbulos proximales es defectuosa, lo que puede dar lugar a alteraciones metabólicas graves. En la nefropatía por cilindros, la proteinuria es un signo característico, y esta es exclusivamente causada por el desbordamiento tubular de las cadenas ligeras. Este tipo de proteinuria no será detectado mediante las pruebas de tira reactiva en orina, ya que las proteínas de Bence Jones son de bajo peso molecular y no reaccionan con las sustancias químicas de las tiras reactivas utilizadas en la prueba estándar de proteinuria.
Un fenómeno adicional relacionado con el mieloma plasmático es la hipercalcemia, que resulta de la destrucción ósea asociada con la enfermedad. La lisis ósea provoca una liberación excesiva de calcio en el torrente sanguíneo, lo que puede generar un cuadro clínico caracterizado por debilidad, deshidratación y otros efectos metabólicos adversos. En algunos casos, el mieloma plasmático también puede inducir amiloidosis renal, una condición en la cual las proteínas anormales se depositan en los tejidos renales, resultando en síndrome nefrótico. En estos pacientes, la prueba de tira reactiva en orina típicamente revelará una gran cantidad de albuminuria debido al daño glomerular.
Existen otras condiciones que pueden generar daño renal en pacientes con mieloma plasmático, como la infiltración de las células plasmáticas en el parénquima renal, lo que puede comprometer la función renal, y el síndrome de hiperviscosidad, que afecta el flujo sanguíneo renal. En este síndrome, el aumento de la viscosidad sanguínea, causado por la elevada concentración de inmunoglobulinas monoclonales, puede reducir la perfusión renal, agravando la insuficiencia renal.
El tratamiento de la insuficiencia renal aguda asociada con el mieloma plasmático incluye varias estrategias terapéuticas. El manejo de la hipercalcemia es esencial, ya que esta puede empeorar la función renal. Asimismo, es crucial la reposición de líquidos para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y favorecer la eliminación de las proteínas tóxicas. El tratamiento específico de la malignidad subyacente, generalmente mediante agentes quimioterápicos basados en bortezomib, es también una parte fundamental del enfoque terapéutico. En algunos casos, se considera la utilización de técnicas como la plasmapheresis (un proceso que elimina las proteínas monoclonales del plasma) o la hemodiálisis, con el objetivo de reducir la carga de cadenas ligeras libres circulantes. Sin embargo, los resultados de estas intervenciones son aún inciertos y su uso sigue siendo objeto de controversia dentro de la comunidad médica.
Enfermedad de células falciformes
La enfermedad renal es una complicación común en los pacientes con enfermedad de células falciformes, y su desarrollo se relaciona principalmente con los efectos de la sickling (desviación de la forma de los glóbulos rojos) en el contexto de la relativa hipoxia de la médula renal. La hipoxia en esta zona de los riñones facilita la deformación de los glóbulos rojos, lo que desencadena una serie de procesos patológicos. La obstrucción de los vasos sanguíneos renales, provocada por la deformación de las células sanguíneas y la consiguiente estasis de la circulación, puede dar lugar a hemorragias, inflamación intersticial y, en los casos más graves, infartos papilares renales. Este daño tisular resulta en necrosis, lo que compromete aún más la función renal.
Uno de los hallazgos más comunes en los pacientes con enfermedad renal asociada a la enfermedad de células falciformes es la hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina. La proteinuria también puede estar presente y, en este contexto, su aparición suele estar asociada con un pronóstico más desfavorable, ya que es indicativa de daño renal progresivo. La isostenuria, que es la incapacidad de los riñones para concentrar la orina, se observa cuando la osmolalidad urinaria es igual a la de suero, lo que refleja un daño en los capilares renales y una pérdida de la capacidad de concentración urinaria. Esta alteración funcional aumenta la excreción de agua y facilita la deshidratación en los pacientes, lo que es particularmente riesgoso en aquellos con enfermedad de células falciformes.
Aunque la glomerulopatía falciforme es menos frecuente, es una manifestación grave que progresa inexorablemente hacia la insuficiencia renal terminal. En estos casos, el daño glomerular se vuelve progresivo, llevando a una pérdida sostenida de la función renal. Para tratar la enfermedad renal asociada con la enfermedad de células falciformes, el enfoque terapéutico debe centrarse en el control adecuado de la enfermedad de células falciformes subyacente, incluyendo la prevención de episodios de vasooclusión y la gestión de los síntomas relacionados. Además, es fundamental garantizar una ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación, que puede empeorar la función renal.
En los pacientes que presentan albuminuria, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs) debe ser considerado, ya que estos fármacos han demostrado tener efectos protectores sobre la función renal. La hidroxiurea, un fármaco que reduce la frecuencia de crisis dolorosas y la vasooclusión, también ha mostrado resultados prometedores en la protección contra el daño renal, al disminuir la viscosidad sanguínea y reducir la proliferación de células falciformes.
En cuanto a la enfermedad renal asociada al portador de la enfermedad de células falciformes (portadores del rasgo falciforme), aunque esta condición puede dar lugar a enfermedad renal, la prevalencia es considerablemente menor en comparación con los pacientes que padecen la enfermedad en su forma homocigota. A pesar de esto, los portadores del rasgo falciforme deben ser monitoreados, ya que en casos raros también pueden desarrollar complicaciones renales.
Para aquellos pacientes con enfermedad renal que progresan hasta la insuficiencia renal terminal, el trasplante renal debe ser considerado como una opción terapéutica, proporcionando una alternativa para aquellos que no responden a otros tratamientos y cuya función renal está irremediablemente comprometida.
Tuberculosis renal
La tuberculosis renal es una manifestación extrapulmonar de la tuberculosis, que generalmente resulta de la diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis, el agente causal de la enfermedad. Esta forma de tuberculosis a menudo está infradiagnosticada, ya que los síntomas renales pueden ser insidiosos y no siempre son evidentes en las primeras etapas de la enfermedad. Se estima que hasta el 20% de los pacientes con tuberculosis presentan formas extrapulmonares de la enfermedad, y de estos, hasta el 5% tiene afectación genitourinaria, lo que incluye la tuberculosis renal.
La manifestación clásica de la tuberculosis renal es la presencia de piuria microscópica, es decir, la aparición de leucocitos en la orina sin el crecimiento de bacterias en el cultivo urinario, lo que se conoce como «piuria estéril». Esta característica es indicativa de una inflamación renal, pero en algunos casos, también pueden estar presentes otras bacterias en la orina y la hematuria microscópica, es decir, la presencia de sangre en la orina. La piuria estéril y la hematuria son signos comunes de la infección renal tuberculosa, aunque no son exclusivos de esta enfermedad y pueden ser observados en otros trastornos urinarios.
En la actualidad, los cultivos urinarios ya no son considerados el estándar de oro para el diagnóstico de la tuberculosis renal, debido a que las pruebas de ácidos nucleicos en la orina han demostrado ser mucho más sensibles para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Estas pruebas moleculares, que incluyen la amplificación del ADN del bacilo, permiten un diagnóstico más temprano y preciso, lo que facilita el tratamiento adecuado y reduce el riesgo de complicaciones graves, como la insuficiencia renal.
Los hallazgos característicos en las imágenes, como la necrosis papilar y la cavitación del parénquima renal, son indicativos de daño renal avanzado causado por la tuberculosis. La necrosis papilar es un proceso inflamatorio que afecta las estructuras de la papila renal, mientras que la cavitación indica la formación de áreas huecas dentro del tejido renal, resultado de la destrucción tisular. Además, pueden observarse estenosis ureterales o calcificaciones en los uréteres, signos de la presencia crónica de la infección y su efecto obstructivo en el sistema urinario.
La biopsia renal no suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico de tuberculosis renal, ya que el diagnóstico clínico puede ser realizado mediante pruebas moleculares y hallazgos radiológicos. Sin embargo, si se realiza, la biopsia muestra típicamente inflamación granulomatosa, un tipo de respuesta inmunitaria en la que las células del sistema inmune se agrupan formando granulomas, y nefritis tubulointersticial, una inflamación que afecta tanto a los túbulos renales como al tejido intersticial circundante.
El tratamiento de la tuberculosis renal debe iniciarse de manera pronta y agresiva con el uso de medicamentos antituberculosos. El tratamiento temprano es esencial para evitar la progresión hacia la insuficiencia renal terminal (ESKD, por sus siglas en inglés), que es una complicación común en los casos no tratados de tuberculosis renal debido a la inflamación crónica, la obstrucción del tracto urinario y la destrucción del tejido renal. Sin un tratamiento adecuado, la inflamación continua y la obstrucción pueden conducir a la pérdida irreversible de la función renal.
Gota
El riñón es el principal órgano encargado de la excreción del ácido úrico, un producto de desecho del metabolismo de las purinas. En individuos con disfunción del túbulo proximal, la excreción de ácido úrico se ve reducida, lo que incrementa la probabilidad de que estos pacientes sufran episodios de artritis gotosa. La gota, una condición caracterizada por la acumulación de cristales de ácido úrico en las articulaciones, también puede afectarse a nivel renal, dado que el ácido úrico puede depositarse en los túbulos renales, el intersticio renal o en el tracto urinario, dependiendo del pH y la concentración del ácido úrico.
En ambientes más alcalinos, como el intersticio renal, se favorece la deposición de sales de urato, mientras que en el ambiente ácido de los túbulos renales y el tracto urinario, los cristales de ácido úrico tienden a precipitarse cuando se alcanzan concentraciones elevadas de este compuesto. Este fenómeno es fundamental en la patogenia de diversos trastornos renales relacionados con la sobrecarga de ácido úrico, los cuales pueden incluir:
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Nefrolitiasis por ácido úrico, que puede resultar en uropatía obstructiva ureteral. Los cristales de ácido úrico pueden formar cálculos que obstruyen el flujo urinario en los uréteres, causando dolor y daño renal.
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Nefropatía aguda por ácido úrico, que ocurre cuando los cristales de ácido úrico precipitan en los túbulos distales, provocando obstrucción tubular y toxicidad tubulointersticial. Este tipo de nefropatía es más comúnmente observado en el síndrome de lisis tumoral, una complicación que surge cuando las células tumorales se desintegran rápidamente, liberando grandes cantidades de ácido úrico en el torrente sanguíneo.
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Nefropatía crónica por urato, en la cual los cristales de urato se depositan en el ambiente alcalino del intersticio renal, lo que lleva a la fibrosis y atrofia renal. Este depósito progresivo de cristales puede ocasionar daño renal crónico, resultando en una disminución gradual de la función renal.
Estos tres trastornos son observados tanto en pacientes que son «sobreproductores» como en aquellos «bajoexcretores» de ácido úrico. Aunque pueda parecer contradictorio, los pacientes con una excreción insuficiente de ácido úrico (bajoexcretores) también pueden desarrollar estos trastornos, ya que su orina suele ser más ácida. Este pH ácido favorece la precipitación de cristales de ácido úrico, incluso cuando la cantidad de ácido úrico excretada no es excesiva. La acumulación de estos cristales puede generar los efectos patológicos mencionados, como la formación de cálculos y el daño renal.
En pacientes con hiperuricemia, la estrategia de tratamiento se basa en evitar los alimentos y fármacos que contribuyan a la elevación de los niveles de ácido úrico, asegurar una ingesta adecuada de líquidos y considerar la terapia que disminuya los niveles de urato en sangre, como el uso de alopurinol o febuxostat. Estos medicamentos ayudan a reducir la producción de ácido úrico, previniendo así la formación de cristales y protegiendo los riñones.
Para aquellos pacientes que desarrollan nefrolitiasis por ácido úrico, el tratamiento incluye una ingesta de líquidos superior a 3 litros al día, con el fin de diluir la concentración urinaria de ácido úrico y prevenir la formación de nuevos cálculos. Además, se podría considerar el uso de agentes alcalinizantes de la orina para aumentar el pH urinario y disminuir la precipitación de los cristales de ácido úrico.
Es importante destacar que los pacientes con hiperuricemia pero sin antecedentes de gota o nefrolitiasis por ácido úrico no han demostrado beneficiarse del tratamiento con medicamentos que disminuyan los niveles de urato. Por lo tanto, el tratamiento en estos casos debe ser individualizado, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones renales y la presencia de otros factores de riesgo.
Fibrosis sistémica nefrogénica
La fibrosis sistémica nefrogénica es un trastorno multisistémico raro pero devastador que se asocia con la exposición a las formulaciones tempranas de gadolinio, un agente de contraste utilizado en resonancias magnéticas. La fibrosis sistémica nefrogénica ocurre casi exclusivamente en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada (estadios 4 y de insuficiencia renal terminal), insuficiencia renal aguda o trasplante renal. Este trastorno fue reconocido por primera vez en pacientes en hemodiálisis en mil novecientos noventa y siete, quienes experimentaron una incidencia de fibrosis sistémica nefrogénica de aproximadamente uno a cuatro por ciento tras la exposición a los agentes de gadolinio del «grupo I» (agentes lineales con estructuras relativamente inestables), en la población de insuficiencia renal terminal. Esta incidencia fue significativamente menor en pacientes con formas menos graves de enfermedad renal. Sin embargo, con el tiempo, la incidencia de fibrosis sistémica nefrogénica ha disminuido considerablemente gracias a la limitación del uso de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal crónica e insuficiencia renal aguda, así como al desarrollo de preparaciones más seguras de gadolinio (agentes de «grupo II y III») con estructuras moleculares más estables que no se han asociado con fibrosis sistémica nefrogénica. La Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una advertencia respecto a la evitación de los agentes de gadolinio del grupo I en pacientes con tasa de filtración glomerular estimada inferior a treinta mililitros por minuto por metro cuadrado.
En cuanto a los hallazgos clínicos, la fibrosis sistémica nefrogénica afecta varios sistemas orgánicos, incluyendo la piel, los músculos, los pulmones y el sistema cardiovascular. La manifestación más común de la enfermedad es un trastorno de la piel debilitante caracterizado por un proceso fibrosante. Este trastorno puede comenzar con pápulas de color similar a la piel o eritematosas, que se fusionan para formar manchas endurecidas de tono marrón. La piel se vuelve gruesa y dura en algunas áreas, y la dolorosidad suele ser desproporcionada en comparación con los hallazgos visibles en el examen físico. Esta piel endurecida, también conocida como «piel leñosa», es uno de los rasgos distintivos más evidentes de la fibrosis sistémica nefrogénica, y la condición puede ser extremadamente incapacitante.
En términos de tratamiento, no existe una opción terapéutica que haya demostrado de manera concluyente ser eficaz para la fibrosis sistémica nefrogénica. El enfoque más importante es la prevención, y esto implica evitar la exposición a los agentes de gadolinio del grupo I en pacientes con un alto riesgo de daño renal. Algunos informes de casos y series sugieren que tratamientos como los corticosteroides, la fotoféresis, la plasmaféresis y el tiosulfato de sodio podrían tener un beneficio potencial, pero su eficacia real sigue siendo incierta. Sin embargo, si el uso de gadolinio es absolutamente necesario en pacientes en diálisis, las guías clínicas recomiendan el uso de agentes del grupo II o III, limitando la dosis a la cantidad estándar recomendada. Para los agentes de gadolinio del grupo II y III, no se considera necesario realizar hemodiálisis inmediatamente después de la exposición.
Fuente y lecturas recomendadas:
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